USULAN

PERMOHONAN BANTUAN RUANG KELAS BARU PAUD

TAHUN 2019

Ditujukan kepada :

Direktorat Pembinaan Pendidikan Anak Usia Dini

Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini dan Pendidikan Masyarakat

Kementerian Pendidikan Dan Kebudayaan

Gedung E Lt. 7, Jl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta

Diajukan oleh:

Nama Lembaga PAUD/organisasi/yayasan *) :KELOMPOK BERMAIN MAMBAUL KHAIR NW

Alamat : Jln. Sandubaya Gang. Gelatik RT 07 Bertais Selatan

Desa/Kelurahan : Bertais

Kecamatan : Sandubaya

Kabupaten/Kota *) : Mataram

Propinsi : Nusa Tenggara Barat

Telp./Hp : 087864397199
 DAFTAR ISI USULAN

1. Judul Sampul Usulan Lampiran 1________________________21

2. Daftar Isi Usulan Lampiran 2_______________________22

3. Surat Rekomendasi Lampiran 3_______________________23

4. Surat Permohonan Bantuan Lampiran 4________________________24

5. Profil Lembaga Lampiran 5________________________26

6. Alasan Tujuan Hasil yang diharapkan Lampiran 6________________________28

7. SPTJM Lampiran 7_______________________29

8. Pakta Integritas Lampiran 8________________________30

9. SK Tim pembangunan Lampiran 9______________________31

10. foto kopy Surat Kepemilikan Lahan

11. Copy ijin operasional/ surat ijin pendirian/ akta notaris lembaga

12. Copy Rekening Lembaga (yang masih aktif)

13. Copy NPWP lembaga/yayasan

14. Denah lokasi calon bangunan RKB

15. Foto bangunan yang sudah, lahan, dan batas calon RKB
Contoh : Surat Rekomendasi ...................................................... Lampiran 3

KOP DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA

SURAT REKOMENDASI Nomor : ……/……….…./…../2017

Dinas Pendidikan Kab./Kota……… Propinsi……… setelah dilakukan visitasi/verifikasi terhadap lembaga

PAUD/organisasi/yayasan yang mengusulkan permohonan bantuan ruang kelas baru PAUD Tahun 2017,
yang ditujukan kepada Direktorat Pembinaan PAUD, Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan, dengan ini kami memberikan rekomendasi kepada :

Nama Lembaga PAUD :

Nama Pengelola/kepala sekolah :

Alamat :

Untuk mengajukan Usulan bantuan Ruang Kelas Baru PAUD Tahun 2017

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...………, ............… 2017

Kadisdik Kab./Kota Ttd/cap

Nama terang NIP

Contoh : Surat Permohonan Bantuan ......................................... Lampiran 4

KOP LEMBAGA PAUD/ORGANISASI/YAYASAN

Nomor : ................ 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Bantuan Ruang Kelas Baru Tahun 2019

Yang terhormat,

Direktur Pembinaan PAUD

Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas

Kemendikbud, Gedung E Lantai 7,

Jl. Jenderal Sudirman Senayan, Jakarta 10270

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lembaga PAUD/organisasi/yayasan *) :Kelompok Bermain Mambaul Khair NW

Alamat Lembaga *) : Jalan.Sandubaya Gang .Gelatik RT 07/RW 03 Bertais

Selatan Kelurahan Bertais Kecamatan Sandubaya Kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat

Dalam rangka mendukung peningkatan akses dan mutu layanan PAUD di lembaga kami, bersama ini
kami mengajukan usulan Bantuan Ruang Kelas Baru PAUD Tahun 2019, kepada Direktorat Pembinaan
PAUD, Direktorat Jenderal PAUD dan Dikmas, Kemendikbud.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan :

1. Usulan Bantuan Ruang Kelas Baru PAUD Tahun 2019

2. Surat Rekomendasi/Persetujuan dari Dinas Pendidikan Kab/Kota.

Atas perhatian Bapak, kami mengucapkan terima kasih.

Mataram, 1 Maret 2019

Pengelola/ Kepala Sekolah

Ismi Hidayati

Tembusan : Kepala Dinas Pendidikan kabupaten kota Mataram

Contoh : Alasan Tujuan Hasil yang diharapkan .......................... Lampiran 6

ALASAN, TUJUAN DAN HASIL YANG DIHARAPKAN

1. Latar Belakang ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

………………………………………………………………

2. Alasan Pengajuan Usulan ………………………………………………………………

……………………………………………………………… ………………………………………………………………

3. Tujuan Pengajuan Usulan ………………………………………………………………

……………………………………………………………… ………………………………………………………………

4. Hasil yang Diharapkan, jika memperoleh Bantuan Ruang Kelas Baru PAUD Tahun 2017
……………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………

5. Uraian singkat program jangka pendek dan program jangka panjang untuk pengembangan PAUD
yang dikelola …………………………………………………………….. ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Contoh : SPTJM ......................................................................... Lampiran 7

KOP LEMBAGA PAUD/ORGANISASI/YAYASAN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

BANTUAN RKB PAUD TAHUN 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ismi Hidayati

Jabatan : Pengelola

Nama Lembaga : Kelompok Bermain Mambaul Khair NW

Alamat Lembaga : Bertais selatan RT 07/RW 03 Gang.Gelatik

Jalan : Sandubaya

Desa/Kelurahan : Bertais

Kecamatan : Sandubaya

Kabupaten/Kota : Mataram

Propinsi : Nusa Tenggara Barat

Kode Pos : 83236

Telepon/HP : 087864397199/081909007979

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertanggung jawab penuh atas:

1.Kebenaran keterangan dan keabsahan dokumen yang diberikan terkait pengusulan,penyaluran,dan

penggunaan serta pertanggungjawaban bantuan;

2. Penggunaan dana bantuan dan pelaksanaan RKB PAUD

3.Dokumentasi dan penyimpanan dokumen keuangan dan pelaksanaan serta penggunaan bantuan
sesuai dengan peraturan perundangundangan.

Apabila di kemudian hari,atas penggunaan dana dimaksud mengakibatkan kerugian Negara,maka saya
bersedia dikenakan sanksi, mengembalikan kerugian Negara dan / atau di proses hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang undangan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab

Mataram, 1 Maret 2019

Pengelola KB Mambaul Khair NW

Ismi Hidayati
 PROFIL KELOMPOK BERMAIN MAMBAUL KHAIR NW

( KONDISI TAHUN 2018/2019 )

1.Nama Lembaga : Kelompok Bermain Mambaul Khair nw

2.NPSN : 69852829

3. Tahun Berdiri Lembaga :2010

4.Terakreditasi : b.Belum

5.

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ismi Hidayati

Jabatan dalam Tim : Ketua

Alamat : Jalan Sandubaya Gg.Gelatik RT 07 Bertais selatan Kecamatan Sandubaya kota

Kota mataram Prov NTB

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan Program Bantuan program pustaka
mainan ( toys liberary) Tahun 2018 pada satua kerja Direktorat pembinaan pendidikan anak usia dini