Anda di halaman 1dari 6

PORTFOLIO

KASUS 3 – Asma Bronkial

Nama Peserta
Nama Wahana
Topik Asma Bronkial
Tanggal (kasus) Juli 2018
Nama Pasien Ny. H No. RM : 4677**
Tanggal Presentasi Jumat, Juli 2018 Nama Pendamping :
Tempat Presentasi
Obyektif presentasi Pasien perempuan usia 57 tahun datang dengan keluhan sesak napas
yang semakin lama semakin memberat sejak 3 hari SMRS, pasien
menyatakan lebih nyaman bila duduk. Pasien juga mengeluhkan
terdapat bunyi "ngik" bila menghembuskan napas. Sesak dirasakan
hilang timbul dan semakin memberat pada pagi hari. Sesak napas
disertai dengan batuk berdahak berwarna putih. Pasien memiliki
keluhan yang sama sebelumnya dan sering masuk IGD untuk diuap
apabila sesaknya semakin memberat. Sesak napas tidak disertai nyeri
dada sebelah kiri. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat penyakit
jantung disangkal.
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja
 Lansia  Bumil
Deskripsi
Tujuan : Penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset √ Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi √ Presentasi dan Email Pos
Diskusi
Data Pasien : Nama : Ny. H Usia : 57 tahun No Registrasi : 4677**
Nama RS : RSU Berkah Pandeglang Telepon : Terdaftar Sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :


Pasien perempuan usia 57 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang semakin lama
semakin memberat sejak 3 hari SMRS, pasien menyatakan lebih nyaman bila duduk.
Pasien juga mengeluhkan terdapat bunyi "ngik" bila menghembuskan napas. Sesak
dirasakan hilang timbul dan semakin memberat pada pagi hari. Sesak napas disertai dengan
batuk berdahak berwarna putih. Pasien memiliki keluhan yang sama sebelumnya dan
sering masuk IGD untuk diuap apabila sesaknya semakin memberat. Sesak napas tidak
disertai nyeri dada sebelah kiri. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat penyakit jantung
disangkal.
1. Riwayat Pengobatan :
Pasien pernah berobat dengan keluhan yang sama sebelumnya 1 bulan SMRS di
IGD RS Berkah Pandeglang. Pasien tidak mimiliki obat-obatan rutin yang
diminum.
2. Riwayat Kesehatan :
Tidak ada riwayat Hipertensi, DM, penyakit jantung, dan penyakit paru.
3. Riwayat Penyakit Keluarga :
Ayah pasien mempunyai keluhan serupa.
4. Riwayat Pekerjaan :
-
5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan)
Pasien tinggal bersama suami dan anaknya.
6. Lain-lain (Pemeriksaan fisik dan Penunjang)
Keadaan Umum : Sakit Berat
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V5
Pemeriksaan Fisik

 Tanda vital
• Tekanan darah : 130/70 mmHg
• Frekuensi nadi : 104 kali / menit
• Frekuensi napas : 30 kali / menit
• Suhu : 36,50 celcius
• BB : 60 Kg
• SaO2 : 95%

 Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Skelra Ikterik -/-


 Hidung : deviasi septum -/-, mukosa edem -/-, secret -/-
 Mulut : mukosa hiperemis (-), lidah kotor (-), T1-T1
 Leher : KGB tidak teraba membesar
JVP tidak meningkat
 Cor :
Jantung Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Iktus Cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra

Perkusi Batas atas jantung, SIC III linea parasternalis sinistra


Batas jantung bawah, SIC VI linea midclavicularis sinistra

Auskultasi Suara Jantung S1S2 reguler, Suara Tambahan (-)

 Pulmo :
Pemeriksaan Kanan Kiri

Inspeksi depan simetris saat statis dan dinamis.

Inspeksi belakang Simetris saat statis dan dinamis.

Palpasi depan Vokal fremitus sama kiri dan kanan

Palpasi belakang Vokal fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi Sonor Sonor

Perkusi belakang Sonor Sonor

Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler


Auskultasi depan Ronkhi kasar (-), Ronkhi kasar (-)
Wheezing (+) Wheezing (+)

Suara napas vesikuler Suara napas vesikuler


Auskultasi belakang Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Wheezing (+) Wheezing (+)

 Abdomen
Inspeksi Tampak ikterik (-), Sikatrik (-), Dinding perut dan
dinding dada sama rata, Ascites (-)

Auskultasi Bising usus (+) Normal

Palpasi Organomegali (-). Nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi Timpani

 Ekstremitas
Extremitas Superior Dextra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing
Finger (-), ikterik (-)

Extremitas Superior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing


Finger (-), ikterik (-)

Extremitas Inferior Dextra Akral hangat (+), Edema (-), ikterik (-)

Extremitas Inferior Sinistra Akral hangat (+), Edema (-), ikterik (-)

Pemeriksaan Penunjang
1. Hematologi

Parameter Nilai Nilai Normal

Hemoglobin 13,2 12.1 – 17.6 g/dL

Hematokrit 46 % 40 - 52%

Eritrosit 5,1 4.7 – 6.1 juta/uL

Leukosit 5.700 /uL 4500 - 11300uL

Trombosit 330.000/uL 150.000-450.000/uL

2. GDS 92 mg/dl

Hasil pembelajaran:

1. Diagnosis Asma bronkial


2. Tatalaksana Asma bronkial
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:

1. Subyektif:
Pasien perempuan usia 57 tahun datang dengan keluhan sesak napas yang semakin lama
semakin memberat sejak 3 hari SMRS, pasien menyatakan lebih nyaman bila duduk.
Pasien juga mengeluhkan terdapat bunyi "ngik" bila menghembuskan napas. Sesak
dirasakan hilang timbul dan semakin memberat pada pagi hari. Sesak napas disertai dengan
batuk berdahak berwarna putih. Pasien memiliki keluhan yang sama sebelumnya dan
sering masuk IGD untuk diuap apabila sesaknya semakin memberat. Sesak napas tidak
disertai nyeri dada sebelah kiri. Riwayat batuk lama disangkal. Riwayat penyakit jantung
disangkal.

2. Obyektif:
Dari pemeriksaan fisik tampak keadaan umum pasien sakit sedang, kesadaran compos mentis,
dengan GCS 15. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran Composmentis, TD
130/70mmHg, HR 104x/menit, RR 30x/menit, Suhu 36,50 celcius, SaO2 95%. Pada
pemeriksaan auskulasi thorax didapat wheezing hampir seluruh lapang paru.

3. Assessment :
Asma bronkial persisten ringan serangan akut derajat sedang

4. Plan :
Rencana Diagnosis
 Spirometri
 Skin prick test
 Foto Thorax PA

Medikamentosa

 O2 4lpm via nasal canul


 Venflon
 Nebulisasi: Ventolin + Flixotide / 20 menit dalam 1 jam
 Inj. Dexamethasone 3x5mg
 PO: Teofilin 150mg/Salbutamol 2mg/Ambroxol 30mg 3x1caps
Pandeglang, Juli 2018

Peserta Dokter Pendamping 1 Dokter Pendamping 2