Anda di halaman 1dari 5

BAB III

STATUS ORANG SAKIT

Identitas pasien

Nama :S

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal lahir : 23-3-1962

Umur : 57 tahun

Alamat : Jl. Polonia, Perumahan Flamingo no. 3 J, Medan Polonia,


Kota Medan, Sumatera Utara

Agama : Muslim

Tanggal Masuk : 15-5-2019

Anamnesis

Keluhan Utama : benjolan di leher

Telaah : Hal ini dialami pasien + 1 hari SMRS. Nyeri awalnya


dirasakan di ulu hati dan lalu berpindah ke perut kanan
bawah. Nyeri dirasakan terus-menerus. Mual dan muntah
dijumpai. Riwayat diare dan konstipasi tidak dijumpai.
Riwayat trauma (-). Riwayat demam dijumpai dengan suhu
tertinggi 37,40 C. BAK dan BAB (+) normal dengan
frekuensi 3 hari sekali. Riwayat nyeri BAK (-). Pasien
sebelumnya sudah berobat ke klinik di dekat rumahnya dan
diberikan obat lambung, namun nyeri tidak juga berkurang
dan akhirnya pasien dibawa pergi ke RS USU

1
RPT : Tidak dijumpai

RPO : Thyrax 1 x 1/2 tab

Vital Sign :

Sensorium : Compos Mentis

TD : 140/80 mmHg

HR : 90x/i

RR : 22 x/i

T : 36,8 °C

VAS :4

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Dalam batas normal

Leher :

Thorax : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Ekstremitas : Dalam batas normal

Genitalia : Perempuan

Hasil Laboratorium:

• Hb / Ht / Wbc / Plt : 15,4/44,50/16.000/316.000

• Neutrofil segmen : 85,3

• Na/K/Cl : 136/3,80/97

• KGD : 103

2
• Ur/ Cr : 16,7/0,83

• Urinalisa normal

Diagnosis kerja : Kanker Tiroid Rekurren

Penatalaksanaan:

• IVFD NaCl 0,9% 100cc

• KCl 25 mEq

• Rencana :

Laporan Operasi:

 Pasien posisi supine dengan spinal anestesi, dilakukan desinfeksi


aseptik dan antiseptik.
 Dilakukan drainase sesuai prosedur
 Dilakukan insisi grid iron pada McBurney, kutis subkutis dan fascia
dibuka secara tajam, otot dikuakkan, sampai tampak peritoneum.
 Peritonium dibuka secara tajam dengan menggunakan gunting Janson
 Pada identifikasi tampak omentum mengarah ke fossa iliaca kanan.
Omentum dibersihkan secara gentle
 Tampak cairan seropurulen sebanyak 20cc, dilakukan kultur
 Identifikasi caecum tampak appendix retrocaecal
 Diputuskan untuk dilakukan appendectomy secara retrograd. Appendix
berhasil dibebaskan dari periappendix
 Tampak appendix eritem, erektil, dan perforasi pada appendix dengan
ukuran appendix +- 10cm
 Dilakukan pemeriksaan PA pada jaringan appendix.
 Luka dicuci dengan NaCl sebanyak 1 liter sampai kelihatan bersih. Lalu
luka operasi ditutup lagi lapis demi lapis.

3
 Operasi selesai

4
5