FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat ………………………………………… Tanggal dirawat……………………………

1. IDENTITAS KLIEN
Nama (Inisial) :
Umur :
Jenis kelamin :
Tanggal pengkajian :

2. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

3. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah Mengalami gangguan Jiwa di masa lalu YA TIDAK

b. Pengobatan Sebelumnya Berhasil Kurang Tidak

c.
Jenis Pelaku Usia Korban usia saksi usia
Aniaya Fisik
Aniaya seksual
penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan Kriminal

Jelaskan NO 1, 2,3
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………………
d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa YA TIDAK
Hubungan Keluarga :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
.
Gejala :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Pengobatan / Perawatan :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
e. Pengalaman Masalalu yang tidak menyenangkan :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan …………………………………………………………………………………………
4. FISIK
a. TANDA VITAL
TD :
N :
S :
P :
b. UKUR
TB :
BB :
c. Keluhan Fisik : YA Tidak

Jelaskan
………………………………………………………………………………………………………................
...........................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………

5. PSIKOSOSIAL
a. Genogram
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Jelaskan …………………………………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan …………………………………………………………………………………………..

b. Konsep diri
 Gambaran Diri :
 Idntitas :
 Peran :
 Ideal diri :
 Harga diri :
Masalah Keperawatan……………………………………………………………………………………………
c. Hubungan Sosial
 Orang yang berarti : …………………………………………………………………………………………
 Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : ……………………………………………………
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : …………………………………………………….
Masalah Keperawatan …………………………………………………………………………………………..
d. Spiritual
 Nilai Dan keyakinan :
 Kegiatan Ibadah:
Masalah Keperawatan …………………………………………………………………………………………..
6. STATUS MENTAL
a. Penampilan
Tidak rapih Tidak Sesuai tidak sepert ibiasanya

Jelaskan ……………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan ……………………………………………………………………………….

b. Pembicaraan
Cepat Lambat Inkhoren

Apatis Gagap Tidak mampu memulai pembicaraan

Keras Membisu

Jelaskan ………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………….

c. Aktifitas motoric
lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Komplusif

Jelaskan ………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………….

d. Alam Perasaan

sedih Ketakutan Putus asa Khwatir

Gembira berlebihan

Jelaskan ………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………….

e. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak Sesuai

Jelaskan ………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………….

f. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah Tersinggung

Kontak Mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan ………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………….
g. Presepsi
Pendengaran Pengecapan Penglihatan

Penghidu Perabaan

Jelaskan ………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………….

h. Proses Pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of Idea Blocking Pengulangan pembicaraan

Jelaskan ………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………….

i. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilstic Sisip Pikir Siar Pikir Kontrol piker

Jelaskan ………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………….

j. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat Orang

Jelaskan ………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………….
k. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan ………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………….

l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi

tidak bisa berhitung sederhana
Jelaskan ………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………….

m. Kemampuan pemnilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan ………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………….

n. Daya Tilik DIri

Mengingkari penyakit yang di derita

Menyalahkan hal – hal di luar dirinya

7. KEBUTUHAN DAN PERSIAPAN PULANG

a. Makan
Bantuan Minimal Bantuan Total
b. BAB/BAK
Bantuan Minimal Bantuan Total

Jelaskan ………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………….
c. Mandi
Bantuan Minimal Bantuan Total

d. Berpakaian / berhias
Bantuan Minimal Bantuan Total

e. Istirahat dan Tidur

 Tidur siang lama : …………………………s/d…………………………………..
 Tidur malam lama : ……………………….s/d…………………………………...

f. Penggunaan obat

Bantuan Minimal Bantuan Total

g. Pemeliharaan kesehatan Lanjutan

 Perawatan Lanjutan YA Tidak

 Perawatan Pendukung YA Tidak

h. Kegiatan di dalam rumah

 Mempersiapkan Makanan YA Tidak

 Menjaga kerapihan rumah YA Tidak

 Mencuci pakaian YA Tidak

 Pengaturan Keuangan YA Tidak

i. Kegiatan diluar Rumah

 Belanja : ………………………………….
 Transportasi : ………………………………….
 Lain lain : ……………………………………
Jelaskan ………………………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………….
8. MEKANISME KOPING
ADPTIF
 Berbicara Dengan orang lain

 Mampu menyelesaikan masalah

 Tehnik relaksasi

 Aktivitas konstruktif

 Olahraga

 Lainnya …………………………………………………………

MALADAPTIF
 Minum Alkohol

 Reaksi lambat / berlebih

 Bekerja berlebihan

 Menghindar

 Mencederai diri

 Lain nya ………………………………………………………………………..

Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………………

9. Masalah psikososial dan lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok , spesifik
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

b. Masalah berhubungan dengan lingkungan spesifik

……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..

c. Masalah dengan Pendidikan spesifik

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

d. Masalah berhubungan dengan pekerjaan spesifik

……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
e. Masalah dengan perumahan spesifik
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
 f. Masalah dengan ekonomi spesifik
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan spesifik
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
h. Masalah lain nya spesifik
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
i. Masalah Lain nya
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan ………………………………………………………………………………….

10. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

a. Penyakit jiwa

b. Faktor presipitasi

c. Koping

d. System pendukung

e. Penyakit fisik

Masalah Keperawatan …………………………………………………………………………………..

11. ASPEK MEDIS

Diagnosa medis :
………………………………………………………………………………………………………………
Terapi Medik :
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
ANALISA DATA
DATA MASALAH KEPERAWATAN
Ds : ………………………………………………
Do : ………………………………………………

Ds : ………………………………………………
Do : ………………………………………………

Ds : ………………………………………………
Do : ………………………………………………

Ds : ………………………………………………
Do : ………………………………………………
12. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
13. POHON MASALAH
14. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun,
Mahasiswa / perawat

………………………………….