Anda di halaman 1dari 1

FEDERATION OF RESCUE HEALTH TEAM

UNIVERSITAS ’AISYIYAH YOGYAKARTA


Jl. Siliwangi (Ring Road Barat) No. 63, Mlangi, Nogotirto
Gamping, Sleman, Yogyakarta 55262
Telp. 0274-4469199 Fax.0274-4469204

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA PMR TINGKAT WIRA SE-INDONESIA

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
TELEPON :
PERLOMBAAN :

1. LOMBA CERDAS CERMAT


NAMA LENGKAP KELAS

2. LOMBA PERTOLONGAN PERTAMA


NAMA LENGKAP KELAS

3. LOMBA PENDIDIKAN REMAJA SEBAYA


NAMA LENGKAP KELAS

4. PEMBINA

Mengetahui,
Kepala Sekolah