Anda di halaman 1dari 30

Clinical Science Session

ANESTESI PADA BEDAH UROLOGI

Oleh:

Melati Asri 1740312401

Preseptor:

dr. Boy Suzuki, Sp.An

ILMU ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2019
DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ................................................................................................................. 2


BAB 1 ............................................................................................................................. 3
PENDAHULUAN ......................................................................................................... 3
1.1. Latar Belakang ................................................................................................ 3
1.2. Tujuan Penulisan............................................................................................. 3
1.3. Manfaat Penulisan........................................................................................... 4
BAB 2 ............................................................................................................................. 5
TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................................ 5
2.1. Gangguan Fungsi Renal dan Efeknya terhadap Obat Anestesi ................... 5
2.1.1. Agen Intravena .............................................................................................. 5
2.1.2. Agen Inhalasi ................................................................................................. 7
2.1.3. Relaxan Otot .................................................................................................. 8
2.2. Posisi pasien dalam operasi urologi ............................................................... 10
2.3. Konsiderasi Anestesi Pada Bedah Urologi..............................................14

2.3.1. Cystoscopy ................................................................................................... 14


2.3.2. Transurethral resection of the prostate .................................................... 16
2.3.3. Lithotripsy ................................................................................................... 18
2.3.4. Kanker Prostat ............................................................................................ 20
2.3.5. Kanker Buli ................................................................................................. 22
2.3.6. Kanker Ginjal.............................................................................................. 25
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. 29

2
BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Pasien yang membutuhkan tindakan pembedahan urologis sangat


beragam, dari pasien yang masih muda dan sehat hingga lansia dengan banyak
komorbiditas. Selain itu, operasi urologi berkisar dari prosedur minor invasif

minimal hingga operasi besar dengan gangguan fisiologis yang signifikan . Hal

ini menyajikan beberapa tantangan untuk ahli anestesi. (1)

Untuk mengurangi risiko komplikasi dalam operasi urologis, teknik


anestesi regional menjadi populer dengan bantuan perkembangan teknologi.

Untuk banyak operasi urologis, aplikasi blokade neuraxial saja sudah cukup.

Cara ini juga menurunkan risiko komplikasi. Pada operasi yang harus dilakukan
dengan anestesi umum, anestesi epidural dapat digunakan untuk anestesi
maintanance atau dalam periode pasca operasi. Dengan cara ini, tingkat
komplikasi intraoperatif dapat dikurangi dan kenyamanan pasien dapat
ditingkatkan dengan memberikan kontrol nyeri pasca operasi dan mengurangi
durasi rawat di rumah sakit. (2)

Selama operasi urologis, berbagai komplikasi dapat terjadi tergantung


pada teknik bedah yang digunakan. Sebagai contoh, sebagian besar usaha

urologis membutuhkan banyak cairan irigasi. Dalam operasi ini, penggunaan


cairan irigasi yang tidak dihangatkan dapat menyebabkan komplikasi seperti
hipotermia, keterlambatan pemulihan dari anestesi dan tremor.

1.2. Tujuan Penulisan


 Mengetahui dan memahami teknik dan prosedur anestesi pada bedah
urologi

3
1.3. Manfaat Penulisan
 Menambah wawasan, khususnya di bidang ilmu anestesiologi dan
reanimasi pada bedah urologi; dan
 Proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti
kepaniteraan klinik senior di Bagian Anestesiologi dan Reanimasi
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang Fakultas Kedokteran

Universitas Andalas.

4
BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Gangguan Fungsi Renal dan Efeknya terhadap Obat Anestesi

Sebagian besar obat yang biasa digunakan selama anestesi (selain


anestesi volatil) setidaknya sebagian tergantung pada ekskresi ginjal untuk
eliminasi. Pada pasien dengan gangguan ginjal, modifikasi dosis mungkin

diperlukan untuk mencegah akumulasi obat atau metabolit aktifnya. Selain itu,

efek sistemik AKI dapat mempotensiasi aksi farmakologis dari banyak agen ini.
Hal ini mungkin merupakan hasil dari penurunan pengikatan protein obat,
penetrasi otak yang lebih besar, atau efek sinergis dengan zat toksik yang
menumpuk pada gagal ginjal.

2.1.1. Agen Intravena

Propofol & Etomidat

Farmakokinetik propofol dan etomidate dipengaruhi oleh gangguan


fungsi ginjal. Pengikatan protein etomidate yang berkurang pada pasien dengan

hipoalbuminemia dapat meningkatkan efek farmakologisnya.

Barbiturat

Pasien dengan penyakit ginjal sering menunjukkan peningkatan


sensitivitas terhadap barbiturat selama induksi, meskipun profil farmakokinetik
tampaknya tidak berubah. Mekanisme nampaknya merupakan peningkatan

barbiturat yang bersirkulasi bebas sebagai akibat dari penurunan ikatan protein.
Asidosis juga dapat mendukung masuknya agen-agen ini ke otak dengan
meningkatkan fraksi obat yang tidak terionisasi.

5
Ketamin

Farmakokinetik ketamin minimal diubah oleh penyakit ginjal. Beberapa


metabolit hati aktif tergantung pada ekskresi ginjal dan berpotensi menumpuk
pada gagal ginjal.

Benzodiazepine

Benzodiazepin menjalani metabolisme dan konjugasi hati sebelum


dieliminasi dalam urin. Karena sebagian besar sangat terikat protein,

peningkatan sensitivitas dapat dilihat pada pasien dengan hipoalbuminemia.


Diazepam dan midazolam harus diberikan secara hati-hati dengan adanya
gangguan ginjal karena potensi akumulasi metabolit aktif.

Opioid

Sebagian besar opioid yang saat ini digunakan dalam manajemen


anestesi (morfin, meperidin, fentanyl, sufentanil, dan alfentanil) tidak diaktifkan
oleh hati; beberapa metabolit ini kemudian diekskresikan dalam urin.
Farmakokinetik Remifentanil tidak terpengaruh oleh fungsi ginjal karena
hidrolisis ester yang cepat dalam darah. Dengan pengecualian morfin dan
meperidin, akumulasi signifikan metabolit aktif umumnya tidak terjadi dengan
agen ini. Akumulasi metabolit morfin (morfin-6-glukuronida) dan meperidin
(normeperidin) telah dilaporkan memperpanjang depresi pernapasan pada
pasien dengan gagal ginjal, dan peningkatan kadar normeperidin dikaitkan
dengan kejang. Farmakokinetik agonis-antagonis opioid yang paling umum
digunakan (butorphanol, nalbuphine, dan buprenorfin) tidak terpengaruh oleh
gagal ginjal.

Agen antikolinergik

Dalam dosis yang digunakan untuk premedikasi, atropin dan


glikopirrolat umumnya dapat digunakan dengan aman pada pasien dengan
gangguan ginjal. Karena hingga 50% dari obat-obatan ini dan metabolit

6
aktifnya biasanya diekskresikan dalam urin, bagaimanapun, potensi akumulasi
ada setelah dosis berulang. Skopolamin kurang tergantung pada ekskresi ginjal,
tetapi efek sistem saraf pusatnya dapat ditingkatkan dengan perubahan
fisiologis dari insufisiensi ginjal.

Fenotiazin, H 2 Blocker, & Agen Terkait

Kebanyakan fenotiazin, seperti promethazine, dimetabolisme menjadi


senyawa yang tidak aktif oleh hati. Droperidol mungkin sebagian tergantung

pada ginjal untuk diekskresi. Meskipun profil farmakokinetik mereka tidak


berubah secara signifikan oleh gangguan ginjal, potensiasi efek depresan sentral
dari fenotiazin oleh lingkungan fisiologis dari kekurangan ginjal dapat terjadi.

Semua penghambat reseptor H2 tergantung pada ekskresi ginjal, dan


dosisnya harus dikurangi untuk pasien dengan kekurangan ginjal. Dosis proton

pump inhibitor tidak perlu dikurangi untuk pasien dengan insufisiensi ginjal.
Metoclopramide sebagian diekskresikan tidak berubah dalam urin dan akan
terakumulasi pada gagal ginjal. Meskipun hingga 50% dolasetron diekskresikan
dalam urin, tidak ada penyesuaian dosis yang direkomendasikan untuk salah
satu dari 5-HT 3 blocker pada pasien dengan insufisiensi ginjal.

2.1.2. Agen Inhalasi

Agen Volatile

Agen anestesi yang mudah menguap sangat ideal untuk pasien dengan
penyakit ginjal karena kurangnya ketergantungan pada ginjal untuk eliminasi,
kemampuan untuk mengontrol tekanan darah, dan efek langsung minimal pada
aliran darah ginjal. Meskipun pasien dengan gangguan ginjal ringan sampai
sedang tidak menunjukkan perubahan pengambilan atau distribusi, percepatan
induksi dan kemunculan dapat dilihat pada pasien anemia berat (hemoglobin <5
g /dL) dengan gagal ginjal kronis; pengamatan ini dapat dijelaskan dengan
penurunan koefisien partisi darah: gas atau dengan penurunan konsentrasi
alveolar minimum. Beberapa dokter menghindari sevoflurane (dengan aliran

7
gas <2 L/ mnt) untuk pasien dengan penyakit ginjal yang menjalani prosedur
panjang.

Nitrous Oxide

Beberapa dokter menghilangkan sepenuhnya atau membatasi


penggunaan nitro oksida hingga konsentrasi 50% pada pasien anemia berat
dengan penyakit ginjal stadium akhir dalam upaya untuk meningkatkan
kandungan oksigen arteri. Ini dapat dibenarkan pada pasien dengan hemoglobin
di bawah 7 g/dL, di mana bahkan peningkatan kecil dalam kandungan oksigen
terlarut dapat mewakili persentase signifikan dari perbedaan arteri ke oksigen
vena

2.1.3. Relaxan Otot

Suksinilkolin

Suksinilkolin dapat digunakan dengan aman pada pasien dengan gagal


ginjal, tanpa adanya hiperkalemia pada saat induksi. Ketika serum potasium
diketahui meningkat atau diragukan, relaksan otot nondepolarisasi harus
diganti. Meskipun penurunan kadar cholinesterase plasma telah dilaporkan pada
pasien uremik setelah dialisis, perpanjangan yang signifikan dari blokade
neuromuskuler jarang terlihat.

Cisatracurium & Atracurium

Cisatracurium dan atracurium terdegradasi oleh hidrolisis ester plasma


dan eliminasi Hofmann nonenzimatik. Agen ini sering menjadi obat pilihan
untuk relaksasi otot pada pasien dengan gagal ginjal, terutama dalam situasi
klinis di mana pemantauan fungsi neuromuskuler sulit atau tidak mungkin.

Vecuronium & Rocuronium

Eliminasi vecuronium terjadi terutama di hati, tetapi hingga 20% dari


obat dieliminasi lewat urin. Efek dari vecuronium dosis besar (> 0,1 mg / kg)

hanya diperpanjang pada pasien dengan insufisiensi ginjal. Rocuronium

8
terutama mengalami eliminasi hati, tetapi perpanjangan pada pasien dengan
penyakit ginjal berat telah dilaporkan. Secara umum, dengan pemantauan
neuromuskuler yang tepat, kedua agen ini dapat digunakan dengan beberapa
masalah pada pasien dengan penyakit ginjal berat.

Curare (d-Tubocurarine)

Eliminasi d-tubocurarine tergantung pada ekskresi bilier dan ginjal; 40–


60% dari dosis curare biasanya diekskresikan dalam urin. Efek yang semakin
lama diamati setelah pemberian dosis berulang pada pasien dengan insufisiensi
ginjal. Dosis yang lebih kecil dan interval dosis yang lebih lama diperlukan

untuk menjaga relaksasi otot yang optimal. Sebelum ditemukannya blocker


neuromuskuler intermediate, curare adalah paralitik nondepolarisasi pilihan
bagi pasien dengan penyakit ginjal.

Pancuronium

Pancuronium terutama tergantung pada ekskresi ginjal (60-90%).


Meskipun pancuronium dimetabolisme oleh hati menjadi intermediet yang
kurang aktif, waktu paruh eliminasi masih tergantung pada ekskresi ginjal (60-
80%). Fungsi neuromuskuler harus dipantau secara ketat jika agen ini

digunakan pada pasien dengan fungsi ginjal abnormal.

Agen Reversal

Ekskresi ginjal adalah rute utama eliminasi edrophonium, neostigmine,


dan pyridostigmine. Waktu paruh agen ini pada pasien dengan gangguan ginjal
karena itu memperpanjang setidaknya sebanyak relaksan di atas, dan masalah
dengan pembalikan yang tidak memadai dari blokade neuromuskuler biasanya
terkait dengan faktor lain. Dengan kata lain, "rekurarisasi" karena durasi agen

reversal yang tidak memadai tidak mungkin.

9
2.2. Posisi pasien dalam operasi urologi

Cedera saraf meliputi 22% dari semua klaim medikolegal terkait


anestesi di Amerika Serikat. Dalam sebuah studi yang meninjau 380.680 kasus
selama 10 tahun melaporkan bahwa cedera saraf perioperatif diamati pada 112
kasus. Prosedur urologi adalah 15% dari semua kasus dan 13% dari kasus

memiliki cedera saraf perifer. (2)

Posisi telentang

Ekstremitas atas harus diamankan dengan baik untuk menghindari


tekanan pada lekuk ulnar ataupun hiperekstensi. Satu atau kedua lengan dapat

diadduksi atau diabduksikan saat terlentang.

Neuropati ulnaris adalah lokasi yang paling sering (28%) di antara


cedera saraf terkait anestesi menurut ASA Closed Claims Database. Nervus
medianus rentan terhadap neuropati karena peregangan yang berlebihan saat
melalui fossa antekubiti. Perhatian yang cermat harus diberikan untuk

menghindari hiperekstensi pada siku. (2)

Posisi telungkup (2)

Posisi ini paling sering digunakan untuk nefrolitotomi perkutan,


adrenalektomi dan pieloplasti pediatrik melalui pendekatan lumbotomi
punggung. Dalam memposisikan pasien, perhatian harus diberikan untuk
menghindari ekstubasi trakea yang tidak disengaja dan menjaga leher dalam
posisi netral, tetap relatif terhadap toraks. Semua titik tekanan, termasuk dahi,

dagu, siku, lutut, tulang kering dan jari kaki, harus diberi padding. Penurunan
indeks jantung (CI) dapat terjadi ketika mengubah pasien dari posisi terlentang
ke posisi telungkup mulai dari 12,9 hingga 24%.

Komplikasi lainnya yang terkait dengan posisi telungkup adalah cedera


mata, edema jalan nafas atas dan emboli udara vena.

10
Posisi litotomi

Posisi litotomi paling sering digunakan untuk prosedur cystoscopy


transurethral atau untuk prosedur urologis terbuka di mana akses ke perineum
dan anus diperlukan. Meninggikan kaki ke posisi litotomi mentranslokasi
volume darah ekstremitas bawah ke kompartemen sentral, meningkatkan aliran
balik vena. Mirip dengan posisi terlentang, menempatkan kaki ke posisi
litotomi akan menggeser viscera cephalad abdomen ke diafragma, mengurangi
kapasitas dan komplian paru.

Neuropati nervus peroneus communis adalah neuropati ekstremitas


bawah paling umum yang terlihat pada posisi litotomi, mencakup 78% cedera
saraf ekstremitas bawah. Nervus obturatorius, yang memasok inervasi motorik
ke adduktor paha, dapat teregang ketika pinggul pasien tertekuk melebihi 80-
100°. Saraf tibial posterior, saraf kutaneus femoralis lateral dan saraf saphaneus

juga dapat cedera selama posisi litotomi. (2)

Di samping posisi terlentang, posisi lithotomy adalah posisi paling


umum digunakan untuk pasien-pasien yang mengalami prosedur urologi dan
ginekologis. Kegagalan meposisikan dengan baik pasien dapat mengakibatkan
luka-luka iatrogenik. Dibutuhkan dua orang untuk dengan aman memindahkan
kaki pasien itu secara serempak naik atau turun. Tali pengikat di sekitar mata
kaki atau penahan khusus mendukung kaki pada posisi (Gambar 1). Penahan
kaki harus berlapisan, dan kaki menggantung dengan bebas. Sikap hati-hati
diperlukan untuk mencegah jari-jari dari terjepit antara bagian-bagian inferior
dan pertengahan meja operasi ketika bagian yang inferior diturunkan dan
dinaikkan. Luka pada syaraf peroneum umum, menyebabkan hilangnya
dorsofleksi kaki, mungkin terjadi jika paha bagian lateral terus berada dalam
tali penahan. Jika kaki dibiarkan medial, tekanan syaraf saphenous dapat
mengakibatkan mati rasa/baal sepanjang betis medial. Fleksi berlebihan paha,
melawan selangkangan dapat melukai obturator dan, lebih kecil kemungkinan
biasanya saraf femoral. Fleksi ekstrim di paha dapat juga meregang syaraf
sciatic. Sebagai catatan cedera saraf paling umum yang berhubungan dengan

11
posisi lithotomy meliputi plexus brachialis. Sindrom kompartemen ekstrimitas
bawah dengan rhabdomyolysis telah dilaporkan dengan pemanjangan posisi
lithotomy.

Gambar 1. The lithotomy position. A: Strap stirrups. B: Bier–Hoff stirrups. C:


Allen stirrups.

Posisi lithotomy dihubungkan dengan perubahan-perubahan fisiologis


yang utama. Penurunan Functional residual capacity,menyebabkan
kecenderungan terjadinya atelektasis dan hipoksia. Efek ini terutama pada
kepala lebih bawah (Trendelenburg) posisi (>30°). Elevasi kaki meningkatkan
venous return dengan cepat dan dapat memperburuk gagal jantung kongestif.
Rata-rata tekanan darah sering kali meningkat, tetapi cardiac output tidak
berubah dengan signifikan. Dan sebaliknya, penurunan cepat kaki dengan tiba-

12
tiba menurunkan venous return dan dapat mengakibatkan hipotensi. Vasodilasi
dari setiap anestesi regional atau umum meningkatkan hipotensi. Untuk alasan
ini, pengukuran tekanan darah seharusnya segera dilakukan setelah kaki
diturunkan. Posisi Trendelenburg juga digunakan pada posisi lithotomy.

Posisi Trendelenburg

Posisi Trendelenburg diperoleh dengan memiringkan pasien dalam


posisi terlentang dengan kepala ke bawah. Dalam posisi Trendelenburg, organ
abdomen bergerak ke arah diafragma dan memfasilitasi eksplorasi perut bagian
bawah dan panggul oleh ahli bedah. Lengan harus diabduksikan <90 ° dalam

posisi netral. Dokter harus berhati-hati tentang meluncurnya lengan dari papan

ketika pasien dimiringkan.

Posisi Trendelenburg dapat menyebabkan kehilangan penglihatan


karena terganggunya drainase vena kepala. Jika kepala pasien berada lebih
bawah dari jantung, peningkatan tekanan intrakranial dan vena dapat
meningkatkan tekanan pada saraf optik.

Edema dapat timbul di kepala atau leher, karena peningkatan tekanan


intrakranial dan vena yang disebabkan oleh posisi Trendelenburg yang
berkepanjangan. Pembengkakan pada wajah, mata, laring dan lidah dapat

terjadi dan sangat penting untuk indikasi resusitasi cairan. (3)

Posisi Left Lateral Dekubitus

Posisi left lateral dekubitus umumnya lebih disukai untuk


mengeksplorasi kelenjar surealis, ginjal atau sistem pengumpulan tanpa
memasuki ruang peritoneum. Posisi ini cocok untuk prosedur nefrektomi
sederhana, reseksi yang memerlukan pembedahan terbuka dan batu ureter yang
terlokalisasi di sistem saluran kemih bagian atas.

13
Kardiak output saat dalam posisi dekubitus seharusnya tidak berubah
kecuali aliran balik vena terhambat. Ventilasi meningkat di paru-paru dependen
dan pertukaran gas tetap tidak berubah

2.3. Konsiderasi Anestesi Pada Bedah Urologi

2.3.1. Cystoscopy

Pertimbangan preoperatif

Cystoscopy adalah salah satu prosedur paling umum yang dilakukan


oleh ahli bedah urologi. Prosedur ini memungkinkan untuk visualisasi langsung

dari uretra, sfingter uretra, prostat, kandung kemih dan lubang ureter.
Sistoskopi sebagian besar merupakan prosedur diagnostik, tetapi ada sejumlah
prosedur terapeutik yang dapat dilakukan.

Indikasi meliputi:

 Hematuria, gross atau mikroskopis


 Surveilans / evaluasi keganasan (kandung kemih, uretra, UCC saluran
atas, sitologi abnormal)
 Lower Urinary Tract Symptom (LUTS): Gejala berkemih iritatif, gejala
berkemih obstruktif, inkontinensia urin, sindrom nyeri panggul kronis,
ISK berulang
 Trauma, pencitraan abnormal kandung kemih, kecurigaan adanya
fistula, pengangkatan benda asing, hematospermia, azoospermia (4)

Manajemen anestesi bervariasi dengan usia dan jenis kelamin dari pasien
dan tujuan dari prosedur. Anestesi umum adalah pilihan utama bagi pasien

anak. Anestesi topikal dalam bentuk lidocaine jeli dengan atau tanpa pemberian
obat penenang digunakan untuk studi-studi yang diagnostik pada kebanyakan
wanita, karena uretra yang lebih pendek. Operasi cystoscopi yang meliputi
biopsi, cauterisasi, atau manipulasi kateter ureteral memerlukan anestesi umum

14
atau regional. Kebanyakan pria menyukai anestesi umum atau regional bahkan

untuk studi diagnostik.

Pilihan Anestesi (1)

Anestesi Umum
Karena durasi yang pendek (15–20 menit) dan situasi pasien rawat jalan
dari kebanyakan cystoscopi, anestesi umum biasanya digunakan. Kebanyakan

pasien khawatir dengan prosedur dan lebih suka tertidur. Setiap teknik anestesi

yang sesuai untuk pasien rawat jalan bisa digunakan. Saturasi oksigen harus
dimonitor secara ketat ketika pasien-pasien lebih tua atau yang gemuk sekali
atau mereka yang mempunyai cadangan paru-paru minimal ditempatkan pada
posisi lithotomy atau Trendelenburg. Laryngeal mask airway (LMA) sering

digunakan.

Anestesi Regional
Keduanya blok epidural dan spinal dapat memberikan anestesi memuaskan.
Meskipun demikian,blok sensoris memuaskan memerlukan 15–20 menit untuk
anestesi epidural bandingkan dengan 5 menit untuk anestesi spinal. Sebagai
konsekuensinya, kebanyakan dokter menyukai anestesi spinal, terutama sekali
untuk prosedur tidak lebih dari 30 menit lanjut usia dan pasien-pasien risiko
tinggi. Beberapa dokter percaya bahwa level sensoris sebagai kelanjutan
suntikan suatu larutan anestesi hiperbarik harus terbukti (fixed) sebelum pasien
itu dipindah ke posisi lithotomy; Meskipun penelitian gagal membuktikan
untuk menunjukkan pengangkatan/peninggian segera kaki setelah suntikan
intratekal meningkatkan tingkat anestesi atau meningkatkan kemungkinan
hipotensi yang berat. Suatu level sensoris pada T10 memberikan anestesi

sempurna untuk hampir semua prosedur yang cystoscopic. Anestesi regional,


meskipun demikian, tidak menghapuskan refleks obturator (rotasi eksternal dan
aduksi paha sekunder dari rangsangan syaraf obturator oleh arus electrocautery

15
melalui dinding laateral kandung kecing). Refleks (kontraksi otot) dapat

dipercaya diblok oleh kelumpuhan otot selama anestesi umum.

2.3.2. Transurethral resection of the prostate

Pertimbangan preoperatif

Sebagian besar pasien dengan obstruksi kandung kemih yang


disebabkan oleh benign prostatic hyperplasia berhasil diobati dengan
transurethral resection of the prostate (TURP).

Prosedur ini sering dilakukan pada pasien yang lanjut usia dengan
gangguan fungsi ginjal, masalah kardiovaskular dan pernapasan. Dengan
demikian, penting untuk membatasi level blok untuk meminimalkan perubahan
hemodinamik selama anestesi spinal pada pasien tersebut (2)

Pertimbangan Intraoperatif

Anestesi spinal adalah teknik pilihan untuk TURP tetapi ketinggian blok
tidak boleh melewati level T10. Pasokan saraf ke prostat berasal dari pleksus
hipogastrik inferior dan membawa kedua serat simpatis dari T11 ke L2 dan
serat parasimpatis dari S2 ke S4. Mempertimbangkan persarafan ini, ketinggian

blok regional hingga T10 cukup untuk operasi TURP. Tingkat blok yang lebih
tinggi dapat menutupi rasa sakit pada perforasi kapsul prostat

Pembedahan dilakukan dalam posisi litotomi. Anestesi spinal membantu


pengumpulan darah perifer, mengurangi kemungkinan sirkulasi berlebih dan
deteksi dini komplikasi seperti sindrom TURP dan perforasi kandung kemih.
Keuntungan lain dari spinal adalah memberikan analgesia pasca operasi,
mengurangi kehilangan darah selama operasi dan mencegah perlunya intubasi
trakea yang dapat mengiritasi jalan napas yang menyebabkan batuk dan
mengejan dan dapat memperburuk perdarahan pasca operasi. (5)

Selama reseksi prostat, ahli bedah harus berhati-hati agar tidak merusak
kapsul prostat. Pada 2% pasien yang menjalani reseksi prostat, perforasi kapsul

16
dapat terjadi. Pada pasien-pasien ini, gejala-gejala seperti gelisah, mual, muntah

dan sakit perut dapat diamati. Jika perforasi terjadi, operasi harus dihentikan

segera.

Pendarahan dapat terjadi selama TURP tetapi dapat dikontrol dengan


mudah. Karena cairan irigasi dan darah bercampur selama TURP, sulit untuk

menentukan jumlah perdarahan. Menurut penelitian, perkiraan perdarahan


selama operasi TURP adalah 2-4 mL/menit waktu reseksi atau 20-50 mL/g dari
jaringan prostat reseksi. Kebutuhan untuk transfusi karena perdarahan selama

TURP adalah 2,5% dari pasien yang menjalani TURP. (2)

Sindrom TURP

Presentasi klinis sindrom TURP bersifat multifaktorial, diawali dengan


penyerapan berlebihan dari larutan irigasi yang memengaruhi sistem saraf pusat
(SSP), kardiovaskular, pernapasan, dan homeostasis metabolik. Tanda-tanda
awal sindrom TURP meliputi sensasi terbakar di wajah dan leher bersamaan
dengan kelesuan dan kecemasan. Selain itu, sakit kepala dan lekas marah dapat

diamati karena dipengaruhi SSP. Akhirnya, gangguan visual, kebingungan,

kejang dan akhirnya koma dapat diamati. Gangguan CNS ini telah dikaitkan
dengan hiponatremia, yang terjadi dengan penyerapan semua jenis larutan
irigasi dan hiperglikemia dan / atau hiperamonemia jika irigasi menggunakan
glisin. Jumlah dan laju penyerapan cairan tergantung pada beberapa faktor
seperti tekanan hidrostatik cairan irigasi, distensi kandung kemih, ukuran sinus
vena terbuka dan lamanya waktu reseksi. Jika ada kecurigaan sindrom TURP,
operasi harus dihentikan segera dan sampel darah termasuk elektrolit, kreatinin,
glukosa dan gas darah arteri harus dikirim untuk analisis dan elektrokardiogram
harus diperoleh. Pengobatan hiponatremia dan pemuatan cairan yang berlebihan

harus disesuaikan sesuai dengan keparahan gejala pasien. (6)

Ketika gejala pasien ringan (kadar natrium serum lebih besar dari 120
mEq/L), hanya pembatasan cairan yang dikombinasikan dengan loop diuretik

17
yang cukup untuk membawa peningkatan kadar natrium serum ke tingkat
normal. Jika kadar natrium serum kurang dari 120 mEq/L, pemberian saline

hipertonik intravena direkomendasikan untuk pasien dengan gejala berat.


Larutan natrium klorida 3% 100 mL/jam harus diinfuskan dan kadar natrium
serum pasien harus dikoreksi pada tingkat yang tidak lebih besar dari 0,5
mEq/L/jam (2)

2.3.3. Lithotripsy
Treatmen batu ginjal sudah berubah signifikan dibanding dua dekade di
masa lampau dari terutama prosedur bedah terbuka menjadi kurang infasif
hingga noninfasif sepenuhnya. Batu pada kandung kecing dan ureter bagian
bawah sekarang biasanya diperlakukan dengan prosedur cystoscopic, meliputi
rigid ureteroscopy dan yang fleksibel, ekstraksi batu, stent placement, dan
intracorporeal lithotripsy (laser atau electrohydraulic). Laser lithotripsy pada

umumnya menggunakan suatu laser holmium:YAG. Pada kontras, batu-batu di


atas dua pertiga dari saluran kencing atau ginjal dilakukan extracorporel shock
waves lithotripsy (ESWL) atau percutaneous nephrolithotomy.

Pertimbangan Preoperatif

Pasien-pasien dengan riwayat jantung aritmia dan mereka yang mempunyai


pacemaker atau internal cardiac defibrilator (ICD) berisiko karena
mengembangkan aritmia yang dipicu oleh shock waves selama ESWL. Shock
waves dapat rusak komponen-komponen yang internal dari pacemaker dan alat
ICD. Pabrikan itu harus dihubungi menyangkut metoda terbaik untuk

memanage alat (misalnya, program ulang atau menerapkan suatu magnit).


Sinkronisasi shock waves itu pada Gelombang R dari elektrokardiogram (ECG)
menurunkan isidensi aritmia selama ESWL.

Pertimbangan Intraoperatif

Pertimbangan-pertimbangan Anestesi untuk ureteroscopy, manipulasi batu,


dan laser lithotripsy adalah sama dengan prosedur cystoscopic. ESWL

18
memerlukan pertimbangan-pertimbangan khusus, terutama sekali ketika
lithotriptors yang lebih tua (Dornier HM3) digunakan. (7)

Pilihan Anestesi

Nyeri selama lithotripsy berasal dari sejumlah yang kecil energi ketika
shock waves masuk tubuh melalui kulit. Lithotripsy lebih tua dengan unit-unit
yang memanfaatkan suatu penangas air (Dornier HM3) memerlukan 1000–2400
intansitas tinggi shock waves relatif (18–22 kV) kebanyakan pasien-pasien
tidak tahan tanpa anestesi umum atau regional. Berbeda, unit-unit lithotripsy
lebih baru yang digabungkan secara langsung pada kulit menggunakan 2000–
3000 shock waves intensitas yang inferior (10–18 kV) biasanya hanya
memerlukan pemberian obat sedasi ringan.

Anestesi Regional

Anestesi Epidural kontinyu biasanya digunakan untuk ESWL


menggunakan suatu penangas air. Level sensoris T6 memastikan anestesi

cukup, mengingat inervasi ginjal berasal dari T10 sampai L2. Suplementasi

blok dengan fentanyl, 50–100 mg epidural, sering bermanfaat. Sedasi ringan

biasanya diinginkan untuk kebanyakan pasien. Oksigen tambahan dengan face

mask atau kanul nasal juga bermanfaat untuk menghindari hypoxemia. Anestesi
spinal dapat juga digunakan dengan memuaskan, tetapi karena potensi untuk
timbulnya sakit kepala karena tusukan postdural pada pasien yang didudukkan
meningkat dan lebih sedikit kontrol terhadap level sensoris dengan anestesi
spinal, anestesi epidural biasanya lebih disukai.

Suatu kerugian utama anestesi regional adalah ketidak-mampuan untuk


mengendalikan gerakan diaphragmatic. diaphragmatic berlebihan selama
ventilasi spontan dapat menggerakkan batu keluar masuk dari fokus
gelombang] dan dapat memperpanjang prosedur. (1)

19
Anestesi Umum

Anestesi Endotracheal umum meyebabkan kendali dari diaphragmatic


excursion selama tub lithotripsy (Dornier HM3) dan lebih disukai oleh banyak
pasien. Anestesi umum superfisial bersama dengan suatu relaxant otot lebih

baik.Relaxan otot memastikan kelumpuhan pasien dan kendali dari gerakan

diaphragmatik. Seperti halnya anestesi regional, loading cairan intra vena


dengan 1000 ml dari infus ringer laktat disarankan sebelum memindahkan
pasien ke dalam kursi yang hidrolik untuk mencegah postural hipotensi.

Manajemen Cairan

Terapi cairan intra vena pada umumnya banyak. Mengikuti inisial


cairan intra vena (di atas), tambahan 1000–2000 ml tambahan dari infus ringer
laktat biasanya diberi suatu dosis yang kecil furosemide (10–20 mg) untuk
maintain aliran kencing, cloting darah.

2.3.4. Kanker Prostat

Pertimbangan Preoperatif

Adenocarcinoma dari prostat itu adalah kanker yang paling umum pada
laki-laki.Hal itu adalah penyebab paling umum kedua kematian karena kanker

pada orang lebih tua dari 55 tahun. Insidensi dari kanker prostat meningkat
dengan usia dan diperkirakan untuk menjadi 75% pada pasien-pasien di atas 75
tahun. Oleh karena spektrum klinis tumor yang luas, manajemen bervariasi

secara luas dari observasi sampai terapi pembedahan yang agresif. Variabel-
variabel signifikan meliputi grade dan stage malignansi, usia pasien, dan adanya
penyakit penyerta yang lain. Transrectal ultrasoud digunakan untuk

mengevaluasi ukuran tumor dan adanya dari perluasan extracapsular. Staging


klinis juga didasarkan pada score Gleason dari biopsi, computed tomography
(CT) scan atau MRI, dan scan tulang. (1)

20
Pertimbangan Intraoperatif

Pasien-pasien dengan kanker prostat dapat berada pada ruang operasi


untuk suatu prostatectomy yang laparoscopic dengan pembedahan kelenjar
limfe panggul, prostatectomy radikal, salvage prostatectomy (sebagai
kelanjutan kegagalan terapi radiasi), atau orchiectomy bilateral untuk terapi
hormonal.

a. Prostatectomy Radikal Laparoscopic

Prostatectomy radikal Laparoscopic dengan pembedahan limfe panggul


berbeda dengan hampir semua prosedur-prosedur yang laparoscopic pada (1)
posisi Trendelenburg yang curam (>30°) dan (2) potensi untuk penyerapan
CO2 yang lebih besar dari retroperitoneum. Prosedur itu dilaksanakan di bawah
anestesi umum endotracheal oleh karena lamanya prosedur, posisi
Trendelenburg curam, keperluan untuk distention abdominal, dan keinginan
untuk meningkatkan menit volume pasien itu. Kebanyakan dokter menghindari
nitro oxide untuk mencegah distensi usus dan ekspansi residu gas
intraabdominal. (8)

b. Prostatectomy Retropubic Radikal

Prostatectomy retropubic radikal biasanya dilaksanakan bersama-sama


dengan suatu pembedahan kelenjar limfe panggul melalui suatu posisi
abdominal yang inferior, midline. Prostatectomy retropubic radikal sering

dihubungkan dengan kehilangan darah operatif yang signifikan. Monitoring

langsung tekanan arteri disarankan. Penggunaan central venous catheter untuk


monitoring tekanan vena sentral dan sebagai jalur tambahan untuk memasukkan
cairan dan produk darah juga dapat dilakukan. Kehilangan darah bervariasi

dengan rata-rata perdarahan kurang dari 500 ml. Kehilangan darah tidak jauh
berbeda pada pasien dengan anestesi umum dan anestesi regional;

Neuraxial anestesi dilakukan pada level sensoris T6, tetapi pasien pada
umumnya tidak dapat mentoleransi anestesi regional tanpa pemberian obat

21
penenang yang berat oleh karena posisi terlentang hyperextended. Kombinasi
posisi Trendelenburg yang lama dan administrasi sejumlah besar cairan
kedalam pembuluh darah dapat menghasilkan edema dari saluran pernafasan
atas.

Studi-studi klinis sudah menemukan tidak ada perbedaan berkurang dan


hilangnya rasa nyeri antar pasien yang mendapat opioid epidural dan mereka
yang mendapat patient controlled analgesia intra vena. Ketorolac dapat
digunakan sebagai satu adjuvan analgesik dan sudah dilaporkan untuk
mengurangi permintaan opioid, memperbaiki analgesia, dan meningkatkan
kembalinya fungsi pencernaan lebih awal tanpa meningkatkan permintaan
tranfusi. Komplikasi-komplikasi postoperatif perdarahan luka-luka pada syaraf

obturator, ureter, dan rectum juga inkontinensia urin dan impotensi.

c. Orchiectomy bilateral

Orchiectomy bilateral biasanya dilakukan karena kendali lokal dari


metastase adenocarcinoma prostat. Prosedur ini relatif singkat (20–45 menit)

dan dilaksanakan melalui suatu insisi tunggal midline scrotal . Orchiectomy


bilateral meski dapat dilakukan dengan anestesi lokal, kebanyakan pasien dan
dokter menyukai anestesi umum, yang biasanya menggunakan LMA.

2.3.5. Kanker Buli


Pertimbangan Preoperatif

Kanker buli terjadi pada usia >65 tahun dengan perbadingan laki-laki
dibanding wanita 3:1. Adanya hubungan antara kebiasaan merokok dengan
karsinoma buli mengakibatkan penyakit arteri koroner dan paru obsruktif
banyak ditemukan pada pasien ini. Gagal ginjal, apabila ditemukan, dapat

berhubungan dengan usia atau sekunder dari obstruksi saluran kemih. Staging

meliputi cystoscopy dan CT atau MRI. Intravesical chemotherapi digunakan


untuk tumor-tumor superfisial dan reseksi transurethral dengan cystoscopy
dilakukan untuk tumor buli grade rendah yang tidak infasif. Beberapa pasien

22
dapat menerima preoperative radiasi untuk menyusutkan tumor sebelum
cystectomy radikal.

Pertimbangan-pertimbangan Intraoperatif

a. Transurethral Bladder Resection

TURBT berbeda dari TURP dalam hal reseksi bedah tidak harus dilakukan di
garis tengah. Tumor kandung kemih dapat terjadi di berbagai tempat di dalam

kandung kemih. Sayangnya, tumor yang terletak lateral mungkin terletak di

dekat saraf obturator. Dalam kasus seperti itu, jika anestesi spinal atau anestesi
umum tanpa paralisis diberikan, setiap penggunaan resectoscope kauterisasi
menghasilkan stimulasi saraf obturator dan adduksi kaki. Dengan demikian,
berbeda dengan TURP, prosedur TURBT lebih sering dilakukan dengan
anestesi umum dan blokade neuromuskuler. TURBT juga jarang dikaitkan

dengan penyerapan sejumlah besar larutan irigasi. (9)

b. Cystectomy Radikal

Cystectomy radikal adalah suatu operasi utama yang sering


dihubungkan dengan kehilangan darah yang signifikan. Biasanya dilaksanakan

melalui suatu insisi midline. Semua organ/ bagian anterior panggul yang
meliputi buli, prostat dan vesikula seminalis pada laki-laki dibuang , buli,
uterus, cervix, ovarium, dan bagian anterior vagina juga dapat dibuang pada
wanita.Pembedahan kelenjar getah bening panggul dan urinari diversion juga

dilaksanakan.

Prosedur ini pada umumnya memerlukan 4–6 jam dan sering


memerlukan transfusi darah. Endotracheal anestesi umum dengan suatu muscle

relaxant memberikan kondisi operasi optimal. Mengontrol hypotensive anestesi

dapat mengurangi kehilangan darah dan transfusi intraoperatif. Banyak ahli


bedah juga percaya hipotensi yang dikendalikan memperbaiki visualisasi
pembedahan. Suplementasi anestesi umum dengan epidural kontinyu atau

23
spinal anestesi dapat memudahkan induksi hipotensi, pengurangan kebutuhan
anestesi umum, dan memberikan analgesi sesudah operasi efektif.

Monitoring tekanan intra arterial diindikasikan pada semua pasien.


Diuresis harus dimonitor secara terus-menerus dan dihubungkan dengan
kemajuan operasi dimana aliran urin terhambat pada titik awal selama
kebanyakan prosedur.Prosedur yang lama menigktakan resiko hipotermia
sehingga pengunaan selimut udara hangat dan penghangatan cairan intravena
digunakan untuk meminimalisasi risiko hipotermia. (1)

c. Urinary diversion

Urinary diversion biasanya dilaksanakan segera setelah cystectomy


radikal. Banyak prosedur yang dapat digunakan, tetapi semua memerlukan

penyambungan ureter ke dalam segmen usus. Segmen usus yang terpilih dapat
dibiarkan in situ, seperti di ureterosigmoidostomy, atau dipisahkan dengan
pembuluh darah mesenteric intak dan disambungkan ke stoma atau uretra
kutaneus

Sasaran anestesi utama meliputi memelihara hidrasi pasien dengan baik


dan memelihara diuresis begitu ureter dibuka. Neuraxial anestesi sering kali
menghasilkan aktivitas parasympathetic yang tak dirintangi karena adanya
blokade simpatis, yang mengakibatkan kontraksi usus hiperaktif yang membuat
konstruksi reservoir ileal menjadi sulit. Papaverina (100–150 mg dengan infus
intra vena lambat atas 2–3 jam, anticholinergic (glycopyrrolate, 1 mg), atau
glukagon (1 mg) dapat mengurangi masalah ini.

Kontak lama urin dengan mukosa usus (slow urine flow) dapat
menghasilkan gangguan metabolisme. Hyponatremia, hypochloremia,
hiperkalemia, dan asidosis metabolik dapat terjadi setelaj pembuatan saluran
jejunal. Sementara itu pada saluran colonic dan ileal lebih dihubungkan dengan

asidosis metabolik yang hiperkloremia. Pemakaian stent ureteral sementara dan

24
pemeliharaan kecepatan aliran urin dapat mengurangi masalah pada awal
periode sesudah operasi.

2.3.6. Kanker Ginjal

Pertimbangan Preoperatif

Adenocarcinoma ginjal seringkali berhubungan dengan sindrom


paraneoplastic, seperti erythrocytosis, hiperkalsemia, hipertensi, dan
nonmetastatic hepatic disfunction. Trias klasik berupa hematuria, nyeri

panggul, dan massa yang teraba ditemukan hanya pada 10% pasien. Sayangnya,

tumor sering kali menyebabkan gejala hanya setelah ukurannya besar.


Kebanyakan tumor ini ditemukan secara tidak sengaja saat pemeriksaan
penyakit lain, seperti pemeriksaan MRI untuk mencari tahu penyebab low back
pain. Insidensi puncak terjadi antara dekade keenam dan kelima kehidupan

dengan perbandingan 2:1 pada laki-laki dan perempuan. Pembedahan

dikerjakan pada karsinoma yang terbatas pada ginjal. Pada kira-kira 5–10% dari
pasien-pasien, tumor meluas ke dalam pembuluh balik ginjal dan vena cava
inferior sebagai suatu trombus. Staging meliputi CT atau MRI dan arteriogram.

Evaluasi pra operasi pasien dengan karsinoma ginjal harus fokus pada
menentukan tingkat kerusakan ginjal, mencari keberadaan penyakit sistemik
lainnya, dan merencanakan kebutuhan manajemen anestesi yang ditentukan
oleh ruang lingkup reseksi bedah yang diantisipasi. Gangguan ginjal yang
sudah ada sebelumnya tergantung pada ukuran tumor di ginjal yang terkena
serta gangguan sistemik yang mendasarinya seperti hipertensi dan diabetes.
Merokok adalah faktor risiko yang telah dikenal untuk karsinoma ginjal, dan
pasien-pasien ini memiliki insiden tinggi arteri koroner dan penyakit paru
obstruktif kronis.

Meskipun beberapa pasien datang dengan eritrositosis, sebagian besar


pasien mengalami anemia. Transfusi darah sebelum operasi untuk

25
meningkatkan konsentrasi hemoglobin di atas 10 g / dL harus dipertimbangkan
ketika massa tumor yang akan dibuang cukup besar.

Pertimbangan Intraoperatif

a. Nephrectomy Radikal

Operasi dapat dilakukan melalui subkostal anterior, flank, atau sayatan


garis tengah. Teknik laparoskopi dengan bantuan tangan sering digunakan
untuk nefrektomi parsial atau total yang terkait dengan massa tumor yang lebih
kecil. Banyak pusat kesehatan lebih menyukai pendekatan thoracoabdominal

untuk tumor besar, terutama ketika ada trombus tumor. Ginjal, kelenjar
adrenalin, dan lemak perinephric dihilangkan secara en-blok dengan fasia
sekitarnya (Gerota). Anestesi endotrakeal umum digunakan, seringkali dalam

kombinasi dengan anestesi epidural.

Operasi memiliki potensi kehilangan darah yang luas karena tumor ini
sangat vaskular dan seringkali sangat besar. Pemantauan tekanan arteri

langsung harus digunakan. Kanulasi vena sentral digunakan untuk pemantauan

tekanan dan transfusi cepat. Ekokardiografi transesofagus harus

dipertimbangkan untuk semua pasien dengan trombus vena cava yang luas.

Retraksi vena cava inferior dapat dikaitkan dengan hipotensi arteri transien.

Hanya periode singkat hipotensi terkontrol yang seharusnya digunakan


untuk mengurangi kehilangan darah karena potensinya merusak fungsi ginjal
kontralateral. Refleksi vasokonstriksi ginjal di ginjal yang tidak terkena juga

dapat menyebabkan disfungsi ginjal pasca operasi. Penggantian cairan harus

cukup untuk mempertahankan output urin lebih besar dari 0,5 mL/kg/jam.

Jika kombinasi anestesi umum-epidural digunakan, pemberian anestesi


lokal epidural dapat ditunda sampai risiko kehilangan darah operasi signifikan
telah berlalu karena simpatektomi dari administrasi anestesi lokal epidural akan
mempotensiasi efek hipotensi perdarahan.

26
Seperti halnya semua prosedur operasi yang lama, risiko hipotermia
harus diminimalkan dengan menggunakan selimut udara hangat dan
pemanasan cairan intravena. Kursus nephrectomy terbuka pasca operasi sangat
menyakitkan, dan analgesia epidural sangat berguna dalam meminimalkan
ketidaknyamanan dan mempercepat pemulihan pasca operasi akut.

b. Nephrectomy Radikal dengan Penghilangan Trombus Tumor

Beberapa pusat medis kanker ginjal dengan tumor trombus yang


membentang ke dalam vena cava yang inferior. Suatu pendekatan

thoracoabdominal mengizinkan pemakaian bypass cardiopulmonary bila perlu.


Trombus itu dapat meluas hanya ke dalam vena cava inferior tetapi di bawah
hati (I level), sampai ke hati hanya di bawah diafragma (level II), atau di atas
diafragma ke dalam atrium kanan (level III). Bedah dapat dengan signifikan
memperpanjang hidup dan memperbaiki mutu hidup pada pasien-pasien yang
terpilih, dan dalam beberapa pasien, metastases dapat mundur setelah reseksi
tumor yang utama. Suatu ventilasi preoperative pada scan perfusion dapat

mendeteksi ada sebelumnya embolisasi trombus.

Adanya suatu trombus yang besar (level II atau III) sangat mempersulit
manajemen anestesi. Pemantauan tekanan yang infasif dan kateter intravena
lubang besar ganda perlu karena kebutuhan transfusi sering 10–15 unit PRC
dan dapat melebihi 50 unit. Transfusi trombosit, FFP, dan cryoprecipitate

biasanya diperlukan. Permasalahan berhubungan dengan transfusi darah yang

masif harus diperkirakan. Cannulation paru atau pembuluh darah pusat harus
dilaksanakan dengan hati-hati untuk mencegah dislodgement dan embolisasi
tumor trombus CVP yang tinggi khas dan menandakan derajat obstruksi vena
oleh trombus. Adanya suatu level III trombus kontraindikasi pengapungan

kateter arteri paru. Low lying CVP mungkin merugikan, terutama sekali pada

27
sisi kanan. Intraoperatif transesophageal echocardiography bermanfaat pada

menggambarkan tingkat dari trombus dan manajemen hemodynamic.

Obstruksi lengkap vena cava inferior meningkatkan kehilangan darah


karena dilatasi kolateral-kolateral pembuluh darah dari tubuh inferior
menyilang dinding abdominal, retroperitoneum, dan ruang epidural. Pasien
adalah juga mempunyai risiko yang signifikan untuk potensi embolisasi paru
tumor mengakibatkan bencana. Embolisasi tumor bisa ditandai oleh
supraventricular yang mendadak aritmia, arterial desaturation, dan/atau
hipotensi sistemik .Cardiopulmonary bypass digunakan ketika tumor
menduduki lebih dari (sekedar) 40% dari atrium kanan. peredaran Hypothermic
circulation arrest sudah digunakan dalam beberapa pusat pendidikan.
Heparinisasi dan hipotermia sangat meningkatkan kehilangan darah
pembedahan.

28
DAFTAR PUSTAKA

1. Anesthesia for Genitourinary Surgery. [pengar. buku] David C. Mackey,


John D. Wasnick John F. Butterworth. Morgan & Mikhail’s Clinical
Anaesthesiology Fifth Edition. s.l. : McGraw Hill, 2016.

2. Zeki Tuncel Tekgül, Burcu Özalp Horsanali, Mustafa Ozan Horsanali.


Anesthesia for Urological Surgery. [pengar. buku] Rıza Hakan Erbay.
Current Topics in Anesthesiology. s.l. : IntechOpen, 2017.

3. The effect of patient positions on perfusion index. Hakan Tapar, Serkan


Karaman, Serkan Dogru, Tugba Karaman, Aynur Sahin, Gulsen Genc Tapar,
Fatih Altiparmak and Mustafa Suren. s.l. : BMC Anesthesiology, 2018, Vol.
18:111. https://doi.org/10.1186/s12871-018-0571-z.

4. Engelsgjerd, Joshua S. dan Deibert, Christopher M. Cystoscopy. StatPearls.


[Online] 15 March 2019. [Dikutip: 26 April 2019.]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493180/.

5. Regional anesthesia in transurethral resection of prostate (TURP) surgery: A


comparative study between saddle block and subarachnoid block. Susmita
Bhattacharyya, Subrata Bisai, Hirak Biswas, Mandeep Kumar Tiwary,
Suchismita Mallik, Swarna Mukul Saha. Ritadh : Saudi Journal of
Anaesthesia, 2015, Vol. 9(3): 268–271. doi: 10.4103/1658-354X.158497.

6. An update on transurethral surgery for benign prostatic obstruction.


Jonathan Shunming Teo, a,∗ Yee Mun Lee,b and Henry Sun Sien Hoa. s.l. :
Asian J Urol., 2017, Vol. 4(3): 195–198. doi: 10.1016/j.ajur.2017.06.006.

7. Analgesia for patients undergoing shockwave lithotripsy for urinary stones –


a systematic review and meta-analysis. Omar M. Aboumarzouk, Rami
Hasan, Ali Tasleem, Martin Mariappan. Rio de Janeiro : s.n., 2017, Vol. Int.

29
braz j urol. vol.43 no.3. http://dx.doi.org/10.1590/s1677-
5538.ibju.2016.0078 .

8. Epidural analgesia in laparoscopic radical prostatectomy. A. Tejedor


Navarro, M. García Martínez, M. Vendrell Jordà, E. Gómez Lanza, S. García
Aranda and. 2018 : Rev Soc Esp Dolor, Vol. 25(1): 13-20. DOI:
10.20986/resed.2017.3583/2017.

9. Effectiveness of spinal anesthesia combined with obturator nerve blockade in


preventing adductor muscle contraction during transurethral resection of
bladder tumor. Cyrus Emir Alavi, 1 Seyed Alaeddin Asgari,2 Siavash
Falahatkar,2 Siamak Rimaz,1 Mohammadreza Naghipour,2 Hossein
Khoshrang,1 Mehdi Jafari,1 and Nadia Herfeh2. 2017 : Turk J Urol., Vol.
43(4): 507–511. doi: 10.5152/tud.2017.96992.

10. Duffty, Jane dan Hilditch, Graeme. Anaesthesia for Urological Surgery.
[pengar. buku] Mick Serpell. Anaesthesia and Intensive Care Medicine. s.l. :
Elsevier, 2016.

30