Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL X - MANADO

Kantor Cabang TONDANO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 046100030719P000170

046100030719P000170
FKTP : SILIAN(04610003)

Kabupaten / Kota :
KAB. MINAHASA TENGGARA(0461)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : SILOAM HOSPITALS MANADO

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : pesfirani regen katuuk Umur : 33 Tahun : 21-May-1986

No. Kartu BPJS : 0001898032803 Utama/Tanggunan


Status : 2 L (L / P)
Diagnosa : Chronic serous otitis media (H65.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 30 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 30-Jul-2019

Jadwal Praktek : Selasa : 17:00 - 20:00


dr Mobilani Sandag
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 27-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : pesfirani regen katuuk

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)