Anda di halaman 1dari 7

Kedungsari, 29 Juli 2019

Kepada
Panitia Pengisian BPD Tahun 2019
Desa Kedungsari Kecamatan Tayu
Kabupaten Pati

Hal: Lamaran

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama : Sri Wahyuningsih
Alamat : Kedungsari RT:01 / RW:01
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 14 Mei 1968
Usia : 51 tahun
Pendidikan Terakhir : S1
Telepon : 08122907850

Berdasarkan informasi yang telah disampaikan oleh Panitia Pengisian BPD Tahun
2019 Desa Kedungsari Kecamatan Tayu Kabupaten Pati dan hasil penjaringan bakal calon
aggota BPD di wilayah RW 01, saya bermaksud mengajukan lamaran sebagai anggota
BPD Kedungsari Kecamatan Tayu Kabupaten Pati.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan beberapa berkas sebagai berikut:
1. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3. Fotocopy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisasi pejabat
yang berwenang;
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang dilegalisasi Kepala Desa;
5. Fotocopy Ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir
yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang
berwenang;
6. Surat keterangan bukan sebagai perangkat desa, dari Kepala Desa;
7. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD;
8. Sehat jasmani dan rohani, dibuktikan dengan surat keterangan dari dokter pemerintah;
9. Surat pernyataan tidak mempunyai hubungan keluarga dengan Kepala Desa dan/atau
Perangkat Desa; dan
10. Surat Keterangan belum pernah menjabat selama 3 (tiga) periode masa jabatan
anggota BPD, dari Camat.
Demikian surat lamaran ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Sri Wahyuningsih
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sri Wahyuningsih
Tempat/Tgl. Lahir : Pati, 14 Mei 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ASN
Alamat : Kedungsari RT:01 / RW:01

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Kedungsari , 29 Juli 2019


Yang Membuat Pernyataan

Materai

(Sri Wahyuningsih)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sri Wahyuningsih
Tempat/Tgl. Lahir : Pati, 14 Mei 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ASN
Alamat : Kedungsari RT:01/ RW:01

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan


Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Kedungsari, 29 Juli 2019


Yang Membuat Pernyataan

Materai

(Sri Wahyuningsih)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sri Wahyuningsih
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Pati, 14 Mei 1968
Agama : Islam
Pekerjaan : ASN
Alamat : Kedungsari RT:01/ RW:01

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam rangka pengisian anggota BPD Desa
Kedungsari Kecamatan Tayu Kabupaten Pati, saya tidak ada hubungan keluarga dengan
Kepala Desa dan/atau Perangkat Desa lainnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila terdapat kesalahan
dalam surat pernyataan ini, saya siap dituntut secara hukum.

Kedungsari, 29 Juli 2019


Yang Membuat Pernyataan

Materai

(Sri Wahyuningsih)
KOP DESA

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Ponco Susilo
Jabatan : Kepala Desa Kedungsari

Menerangkan bahwa,

Nama : Sri Wahyuningsih


Tempat/Tanggal Lahir : Pati, 14 Mei 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1
Pekerjaan : ASN
Alamat : Kedungsari RT:01 / RW: 01

Benar-benar bukan perangkat desa Kedungsari Kecamatan Tayu Kabupaten Pati.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar digunakan sebagaimana mestinya dan
penuh rasa tanggung jawab.

Kedungsari, 29 Juli 2019


KEPALA DESA

(Ponco Susilo)
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sri Wahyuningsih
Tempat/Tgl. Lahir : Pati, 14 Mei 1968
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : ASN
Alamat : Kedungsari RT:01 / RW:01

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia di calonkan menjadi anggota


BPD di desa Kedungsari kecamatan Tayu kabupaten Pati.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini
tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Kedungsari , 29 Juli 2019


Yang Membuat Pernyataan

Materai

(Sri Wahyuningsih)