Anda di halaman 1dari 20

REFLEKSI KASUS KEJADIAN DI RUMAH SAKIT PKU

MUHAMMADIYAH UNIT II GAMPING, YOGYAKARTA

A. Deskripsi Kejadian
Saat ditugaskan praktik KOMUDA di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Unit II Gmping Yogyakarta. Disana saya mendapat tugas untuk mendampingi dan
mengkaji ibu bernama Barjuniyati beliau berusia 52 tahun. Ibu Barjuniyati dirawat
dibangsal Naim kamar 217 kelas 1.
Saat saya mengkaji beliau, beliau dan keluarganya sangat ramah dan
menyambut saya dengan baik. Ketika saya selesai mengkaji dan mewawancarai
Ibu barjuniyati saya pun kembai ke ners station dan mencoba untuk mengamati
keadaan sekitar lingkungan bangsal Naim.
Sekitar pukul 11, ada seorang perawat yang akan menuju ke kamar ibu
Barjuniyati, kemudian saya mencoba untuk mengikuti dan mengamati apa yang
akan perawat itu lakukan. Sesampainya dikamar ternyata saat ini waktunya
pemberian obat, setelah saya amati perawat tersebut hanya mengatakan akan
memberi obat tanpa menjelaskan secara detil dan menerapkan prinsip 6 obat pada
pasien bahkan prinsip komunikasi terapeutik pada pasien pun tidak di terapkan.
Hal tersebut semakin saya yakini ketika saya berkeliling melihat tindakan
perawat lainnya. Saya melihat perawat dalam memberikan obat, jarang
menerapkan 5 prinsip pemberian obat ketika bertemu dengan pasien, dan juga
tidak menerapkan komunikasi terapeutik pada pasien.
B. Perasaan Saat Menghadapi Kasus Tersebut
Perasaan saya ketika bertugas dirumah sakit :
1. Senang : saya merasa senang karena saya dapat memperoleh ilmu baru dan
pengalaman ketika saya berada di rumah sakit. Saya banyak belajar
bagaimana melayani dan merawat pasien secara langsung. Berkomunikasi
dan berkonsultasi langsung dengan perawat senior yang berpengalaman
serta banyak belajar bagaimana sistem bekerja dirumah sakit seperti
berdiskusi, kegiatan pergantian sift, cara berkomunikasi dengan dokter
terkait kondisi pasien.
2. Sedih : saya merasa sedih terkait beberapa kondisi pasien yang sedikit
khawatir dan juga takut apabila perawat melakukan tindakan karena
kurang diterapkannya komunikasi terapeutik pada pasien, selain itu hal
yang membuat saya menjadi sedih dan khawatir adalah ternyata pekerjaan
seorang perawat sangatlah beresiko dan juga berat tidak hanya menjaga
dan merawat pasien selama 24 jam penuh tetapi juga harus memberikan
pelayanan terbaik pada pasien dengan penuh perhatian dan juga santun.
3. Bingung : saya merasa bingung dengan kondisi tersebut, karena pada
kenyataannyadi lapangan banyak perawat yang melakukan tindakan tidak
sesuai dengan yang diajarkan dikampus. Seperti kurang menerapkan
komunikasi terapeutik pada pasien dan menerapkan prinsip 6 benar obat
pada pasien. Saya merasa bingung dan heran mengapa kejadian tersebut
bisa terjadi. Padahal menurut teori yang diajarkan selama di perguruan
tinggi, komunikasi terapeutik serta prinsip 6 benar obat pada pasien
sangatlah penting untuk diterapkan dirumah sakit demi terciptanya
keamanan dan kenyamanan pasien karena semakin baik pelayanan yang
diterapkan oleh rumah sakit khususnya perawat maka semakin cepat pula
tercapainya kesembuhan pasien.
C. Evaluasi Awal ( Sisi Positif dan Negatif Kejadian Tersebut )
Sisi positif yang saya dapatkan dari kejadian tersebut adalah saya menjadi
mengerti dan memahami ternyata banyak kejadian dan beberapa tindakan dirumah
sakit yang dilakukan oleh perawat berbeda dengan teori yang diajarkan di
perguruan tinggi. Sehingga pada akhirnya saya pun kembali belajar dan mencari
sumber terkait untuk kemudian memilah sekaligus menelaah yang benar dan yang
harus diperbaiki.
Sedangkan, sisi negatif yang saya dapatkan adalah saya hanya merasa takut
dan khawatir dengan keadaan dan kondisi pasien serta perawat itu sendiri. Dimana
ketika perawat tidak menerapkan prinsip 6 benar obat dan komunikasi terapeutik
pada pasien akan mengganggu kecepatan kesembuhan pasien dan meningkatkan
resiko kesalahan pemberian obat yang berdampak pada keselamatan pasien
D. Analisis Kritis Terkait Kejadian Tersebut
Menurut Aripuddin (2014) perawat merupakan profesi yang difokuskan pada
perawatan individu keluarga dan masyarakat sehingga mereka dapat mencapai,
mempertahankan atau memulihkan kesehatan yang optimal dan kualitas hidup
dari lahir sampai mati.
Potter&Perry (2005) menjelaskan bahwa 80% kesembuhan dan kepuasan
pasien ditentukan dari keberhasilan perawat dalam memberikan perawatan secara
medis, baik fisik maupun psikis. Oleh karenanya, salah satu hal yang dapat
dilakukan oleh perawat dalam menjaga kerjasama serta hubungan baik dengan
pasien dalam rangka membantu mengatasi masalah pasien adalah dengan
menerapkan komunikasi yang baik salah satunya adalah komunikasi terapeutik.
Berdasarkan hal tersebut sangatlah penting bagi perawat untuk senantiasa
berkomunikasi dengan pasien agar terjalin hubungan saling percaya antara
pasien/keluarga dengan perawat, karena apabila hubungan saling percaya telah
terbina maka akan meningkatkan rasa kepuasan pasien terhadap segala tindakan
yang dilakukan perawat yang dapat mempercepat kesembuhan pasien.
Namun lain halnya dengan yang saya temui di lapangan, banyak sekali
perawat yang kurang menerapkan komunikasi terapeutik pada pasien saat
melakukan tindakan karena dari hasil pengamatan penulis ketika perawat
melakukan tindakan pada pasien perawat hanya fokus ke tindakan dan jarang
sekali mengajak pasien berbicara dan komunikasi, jarang sekali menjelaskan
prosedur tindakan beserta tujuannya kepada pasien.
Selain itu banyak perawat yang kurang menerapkan prinsip benar obat saat
pemberian obat kepada pasien, ketika saya amati di lapangan,banyak perawat
tidak menjelaskan secara menyeluruh dan terbuka terkait dosis obat, nama obat,
fungsi obat, efek samping obat, rute pemberian ke pasien , serta waktu pemberian
ke pasien.
Kondisi tersebut tidak sesuai dengan teori yang diajarkan selama di perguruan
tinggi, menurut Potter & Perry (2005) perawat memiliki peran dan tanggung
jawab dalam pemberian obat serta mendukung kefeektifan obat dengan cara
menerapkan prinsip 6 benar pemberian obat. Penting bagi perawat dalam
menerapkan prinsip tersebut karena jika terjadi kesalahan pada pemberian obat
bukan hanya nyawa dan keselamatan pasien yang menjadi taruhannya akan tetapi
perawat itu sendiri juga akan mendapat sanksi yang tegas dan berkaitan langsung
dengan proses hukum.
Menurut Depkes RI (2007) ada beberapa prinsip yang harus di lakukan dan
dipahami oleh setiap perawat :
a. Benar pasien : memastikan pemberian obat pada pasien yang
tepat
b. Benar dosis : pemberian obat pasien seusai dosis yang
dinstruksikan oleh dokter, perhitungan dosis obat
harus diperiksa ulang sebelum diberikan kepada
pasien.
c. Benar jenis Obat : sebelum memberikan obat perawat hendaknya
memeriksa jenis obat yang diberikan dokter sudah
sesuai atau tidak sebanyak 3 kali
d. Benar waktu : perawat wajib memastikan kapan waktu yang tepat
untuk pemberian obat sesuai dengan intruksi
dokter.
e. Benar cara pemberian : perawat wajib memastikan rute pemberian harus
tepat sesuai yang di instruksikan selain itu pasien
juga harus menjelaskan secara jelas kepada pasien.
f. Benar petugas : guna memastikan obat yang diberikan oleh petugas
yang memiiki tanggung jawab dan peran terhadap
pasien.
E. Kesimpulan
Berdasarkan hasil tersebut dapat saya tarik kesimpulan bahwa adanya
kesenjangan teori yang diajarkan di kampus dengan yang terjadi di Rumah sakit
khususnya terkait denganmasalah komunikasi terapeutik dengan penerapan
prinsip 6 benar obat yang masih jarang dilakukan oleh beberapa perawat. . Hal
tersebut tidak hanya dapat membuat pasien menjadi kurang nyaman dengan
pelayanan yang diberikan namun juga mengancam keselamatan pasien jika terjadi
kesalahan dalam pemberian obat.
Saya merasa bahwa kasus tersebut dapat terjadi bukan hanya karena
kurangnya rasa kepedulian perawat terhadap pasiennya namun juga
dilatarbelakangi oleh tingkat pendidikan dari perawat itu sendiri. Dimana yang
saya temui bahwa bayak perawat khususnya di bangsa naim yang merupakan
lulusan Diploma.
Tingkat pendidikan perawat sangat mempengaruhi keberhasilan proses
pengobatan dan menjadi indikator kesejahteraan pasien, semakin tinggi
pendidikan perawat maka semakin baik pula tingkat kenyamanan dan
keberhasilan pengobatan pasien. Hal tersebut berkaitan dengan pemahaman
perawat terhadap prinsip dan prosedur yang berlaku dalam lingkup kerjanya.
F. Evaluasi Akhir dan Action Plan
Menurut saya, rencana tindak lanjut yang dapat dilakukan berdasarkan
kejadian yang saya temukan saat komuda yaitu:

1. Bagi direksi Sumber Daya Insani (SDI) rumah sakit diharapkan


meningkatkan motivasi bagi perawat untuk senantiasa menerapkan
komunikasi terapeutik pada pasien serta meningkatkan kesadaran
perawat betapa pentingnya penerapan prinsip 6 benar obat saat
pemberian obat kepada pasien peningkatan kesadaran dapat di berikan
dengan memberikan penghargaan bagi perawat yang mampu
menerapkan dengan baik program yang sudah di buat.
2. Bagi manajemen rumah sakit, diharapkan memberikan media
pendidikan kesehatan seperti poster atau seminar terkait pentingnya
komunikasi terapeutik dan prinsip 6 benar saat pemberian obat pada
pasien.
3. Meningkatkan komitmen yang tegas terhadap perawat khususnya terkait
kepatuhan penerapan komunikasi terapeutik sekaligus penerapan prinsip 6
benar dalam pemberian obat pada pasien.
Dengan diakukannya hal tersebut maka diharapkan dapat meningkatkan mutu
pelayanan terhadap pasien yang dapat dilihat dari peningkatan kepuasan
pasien serta peningkatan kecepatan kesembuhan klien. Sekaligus minimalnya
angka kejadian kesalahan pemberian obat pada pasien.
G. Referensi

Arippudin. 2014. Ensiklopedia Mini : Asal Mula Profesi Perawat. Jakarta :


Angkasa.
Muchid,Abdul.2007. Pedoman Konseling Pelayanan Kefarmasian di Sarana
Kesehatan. Jakarta : Departemen Kesehatan RI.
Perry A.G.,Potter P.A. 2005. Fundamental Dalam Keperawatan (Konseo, Proses
dan Praktik). Jakarta : EGC.
FORMAT PENGKAJIAN PADA PASIEN

Nama : Ririn Ayuningtyas


NIM : 20150320101
Tempat praktik : Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Unit II Gamping,
Yogyakarta
Tanggal praktik : 5-7 Juni 2017
Tanggal pengkajian : 5 Juni 2017/ 09.00 WIB

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN PENGKAJIAN 11 POLA


FUNGSIONAL GORDON

A. Data Umum Pasien


 Identitas Pasien
Nama : Ny. B
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Pareng Dawe RT 02 /RW 22 Balecatur Gamping, Sleman
Yogyakarta
Pendidikan : SD (sekolah dasar)
terakhir
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal : 03 Juni 2017
Masuk
No.RM : 042010
Diagnosis : Febris (GEA), disentri dengan dehidrasi
Medis
Bangsal : Naim No. 217 Kl.1
 Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Hub. Dengan Pasien : Anak
Alamat : Jl.Wates Km.9 RT 02/RW 22 Pareng Dawe
Sleman, Yogyakarta
A. Status Kesehatan
Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan Utama
Keluhan MRS :
Ny.B mengeluh nyeri di bagian perut, dan demam, nyeri kepala
kemudian pasien pergi ke klinik 24 jam lalu di klinik di berikan obat
maag dan antipiretik namun keadaan pasien tidak kunjung baik
kemudian pasien dirujuk kerumah sakit PKU gamping Yogyakarta.
Keluhan saat ini :
Ny. B mengeluh dan mengatakan bahwa saat ini ia merasa lemas, mual,
sedikit demam, nyeri kepala, BAB 4-5 x/hari masih terdapat lendir
namun tidak ada darah, serta perut tidak nyaman
 Alasan Utama Masuk Rumah Sakit :
Ny. B mengatakan ia merasa sakit perut, mual, muntah serta pusing di
kepala dan tidak nyaman dengan kondisi tersebut
Ny. B mengatakan ia harus menjalani rawat inap (opname)
 Upaya Untuk Mengatasinya
Ny. B mengatakan sebelum dirawat ia mengatasi dengan minum obat
maag dan obat diare yang ia beli di apotek terdekat.
Status Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit Yang Pernah Dialami
Ny. B mengatakan ia pernah mengalami penyakit maag
 Pernah Dirawat
Ny. B mengatakan ia belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumya
hanya saja ketika sakit ia memeriksakan diri ke klinik 24 jam
 Riwayat Alergi
Ny. B mengatakan bahwa ia tidak memiliki alergi terhadap makanan,
minuman, dan obat-obatan tertentu.
 Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol)
Ny. B mengatakan ia tidak pernah merokok
Ny. B mengatakan ia suka mengkonsumsi kopi
Ny.B mengatakan ia tidak pernah mengkonsumsi alkohol
B. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. B mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga terutama seperti
yang diderita oleh pasien sendiri
C. Diagnosa medis dan terapi
Diagnosa medis pasien adalah Febris dengan GEA, Disentri dengan
dehidrasi.
Terapi yang telah diberikan sebelumnya berupa pemasangan IVFD,
Pemberian terapi cairan Ringer Laktat 500cc 20x/menit/24 jam, pemberian
O2 4 liter/menit, injeksi IV Buscopan 20mg/8jam, pemberian injeksi IV
Ondansetron 8mg/24 jam.
D. Pengkajian 11 Pola Fungsi Gordon
1. Pola manajemen kesehatan dan persepsi kesehatan
a) Ny.B mengatakan bahwa dia mengalami masalah kesehatan yakni
gangguan mual dan muntah, nyeri pada bagian perut, lemas, dan BAB
4- 5kali/hari.
b) Ny. B mengatakan ia tahu sedikit tentang penyakitnya
c) Ny.B mengatakan sedang menjalani pengobatan terhadap masalah
kesehatannya, dengan mengkonsumsi rutin obat yang diberikan oleh
dokter.
d) Ny.B ketika saat sakit ia selalu memeriksakan ke fasilitas
kesehatan seperti kinik 24 jam
e) Ny.B mengatakan tidak mengalami alergi terhadap obat yang di
konsumsinya.
f) Ny. B mengatakan bahwa nyeri akan muncul ketika ia bekerja
terlalu keras, kurang istirahat dan makan serta minum sedikit.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
a) Ny. B mengatakan jika ia makan dan minum ia akan merasa mual
b) Ny.B mengatakan porsi yang ia makan sangat sedikit hanya
setengah porsi dengan kadar cairan (±200cc/24 jam) karena ia merasa
tidak nyaman pada perutnya
c) Ny.B mengatakan jumlah cairan yang di minum 900 cc /24 jam
d) Ny. B mengatakan saat makan ia tidak menggunakan alat bantu
atau NGT
e) Ny. B mengatakan bahwa nafsu makannya berkurang saat sakit
3. Pola eliminasi

No Pola eliminasi Sebelum sakit Sesudah sakit


1 Eliminasi
BAK
Frekuensi 3-4 kali sehari 3 kali sehari
Warna normal bening keruh sedikit
kecoklatan
Jumlah takaran 1200cc/24 jam 1200cc/24jam

Bau tidak sedikit menyengat


menyengat (obat)

BAB
Frekuensi 1-2 kali dalam 4-5kali dalam sehari
sehari
Warna kuning kuning kecoklatan
kecoklatan disertai lendir dan
tidak ada darah
Bau normal seperti normal seperti feses
feses
Jumlah takaran 200 cc/24 jam 500cc/24jam
Konsistensi Padat kadar air Cair kadar air
Ny. B mengatakan bahwa ia buang air kecil tanpa bantuan orang lain
ataupun menggunakan kateter.
4. Pola istirahat tidur dan kebersihan diri.

No Pola kebiasaan Sebelum sakit Sesudah sakit


1 Pola istirahat (tidur)
Tidur malam sekitar 8-9 jam Sekitar 7-8 jam
/ hari perhari
Tidur siang
a. Tidak pernah Sekitar 2 jam/
tidur siang hari
2 Personal hygiene
Mandi 2x dalam sehari 1x dalam sehari
Gosok gigi 3x dalam sehari 2x dalam sehari
Cuci rambut 2 kali dalam Belum keramas
seminggu
Ganti pakaian 2x sehari tanpa 2x sehari tanpa
memerlukan memerlukan
bantuan bantuan

Ny. B mengatakan ia tidak pernah mengkonsumsi obat tidur


5. Pola aktifitas dan latihan
Kemampuan
perawatan diri 0 1 2 3 4
Mandi √
Makan dan minum √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Keterangan :
- 0 : Mandiri
- 1 : Alat bantu
- 2 : Dibantu orang lain
- 3 : Dibantu orang lain dan alat
- 4 : ketergantungan total
a) Ny. B mengatakan sebelum sakit ia jarang berolahraga maupun
latihan fisik
b) Ny. B mengatakan saat sakit ia melakukan latihan gerakan tubuh
seperti gerakan ROM serta berjalan- jalan disekitar kamar.
6. Pola persepsi dan konsep diri
a) Ny. B mengatakan ia tidak bisa bekerja dan menjalankan
aktifitasnya sehari – hari seperti biasanya saat sakit.
b) Ny. B mengatakan ia cukup mengetahui tentang penyakitnya
c) Ny.B mengatakan ia tetap dapat mengungkapkan perasaan dan
pikirannya kepada keluarganya, dan teman- temannya dengan
bercerita walaupun tidak sebaik ketika sehat
d) Ny. B mengatakan bahwa ia merasa bersyukur akan keadaan dia
sekarang baik sebelum ataupun ketika sakit
e) Ny. B juga mengatakan bahwa setelah sakit ia berusaha untuk
mengikuti program pengobatan dirumah sakit dengan baik serta
menjaga pola hidupnya agar lebih baik lagi.
7. Pola peran dan hubungan
a) Ny. B mengatakan bahwa ia tinggal di rumah bersama suaminya
b) Ny. B mengatakan bahwa ia memiliki anak dan sudah berkeluarga
c) Ny.B mengatakan hubungan dengan keluarganya masih terjalin
harmonis dan erat
d) Ny.B mengatakan sebelum sakit ia dapat menjalankan perannya
dengan sebagaimana mestinya
e) Ny. B mengatakan saat sakit hubungan dengan keluarga dan teman-
temannya terganggu
f) Ny.B mengatakan bahwa ia tidak dapat menjalankan perannya
sebagai ibu
g) Ny.B mengatakan bahwa peran yang bisa ia jalankan selama sakit
sangat minimal.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
a) Ny.B mengatakan ia sudah megalami menopause
b) Ny. B mengatakan ia sudah jarang berhubungan suami istri karena
ia sudah mengalami menopaus
9. Pola koping – toleransi stres
a) Ny. B mengatakan ia ketika menghadapi sakitnya saat ini ia
senantiasa bersabar dan ikhlas menerima kondisinya.
b) Ny. B mengatakan jika ada masalah ia mengatasinya dengan
beribadah sholat, wudhu, berdzikir,bersabar serta meminta bantuan
orang-orang terdekat.
10. Pola nilai dan keyakinan
a) Ny.B mengatakan sebelum sakit ia selalu mengikuti kegiatan
keagamaan dilingkungan sekitar seperti mengaji bersama dan
shalat berjamaah di masjid
b) Ny. B mengatakan sebelum sakit ia teratur dalam beribadah
khususnya sholat baik wajib maupun sunah
c) Ny.B mengatakan ia sedikit kesulitan untuk menjalankan ibadah
khususnya ibadah sholat subuh, sholat malam serta beberapa
ibadah lainnya saat ia sakit, namun untuk sholat wajib dapat ia
lakukan secara teratur walupun dalam keadaan sakit.

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmetis (Sadar)
GCS E4V5M6
Orientasi waktu (Ny.B dapat menjelaskan dengan
benar hari, tanggal dan bulan dan tahun saat ini).
Orientasi orang ( Ny. B dapat mengingat dan hafal
dengan keluarganya atau orang disekitarnya)
3. Pengukuran intake dan output cairan pasien :
Intake cairan Ny.B per 24 jam :
Makan ½ porsi (± 200 cc)
Minum 900 cc
Terapi RL 500cc
Air metabolisme ( 5cc x 60 kg) = 300cc
Injeksi IV Buscopan 20mg/ml/8 jam = 60mg/ml/24 jam = 3ml / 3cc
Injeksi IV ondansetron 8mg/24jam = 4ml= 4cc
Total intake cairan : 1907 cc

Output cairan Ny.B per 24 jam :


Urine : 1200 cc
BAB : 500 cc
IWL kenaikan suhu :
(10% x cairan masuk) x (jumlah kenaikan suhu) + IWL normal (cc/ jam)
= (10% x 1907) x (37,80 C-37,50 C) + (15 x BB/24 )
= 190,70 x 0,03 + 15 x 60 /24
= 5,72 + 37,5
= 43,22 = 43cc/jam
= 43 x24 jam
= 1032 cc
Total output cairan = 2732 cc
Intake cairan - Output cairan = Balanced cairan
1907 cc – 2732cc = - 825 cc ( dalam kondisi demam )
4. Tanda-tanda Vital
BAGIAN NILAI
Suhu 37,8oC ( tinggi)
80x/menit (laju denyut nadi)
Teraba kuat, ritmenya regular
Nadi
22x/menit (frekuensi nafas dalam
batas normal , iramanya regular
(teratur) Tidak ada whezzing
(mengi), Tidak ada ronchi
RR (penumpukan secret), Tulang
rusuk tidak terlihat ketika
pengambilan nafas (tidak
meggunakan otot bantu nafas)
151/88 MmHg (cenderung tidak
stabil)
Tekanan darah
Nyeri skala 4, di bagian kepala
berdenyut, nyeri bertambah
ketika melihat cahaya dan
bergerak, durasi <30 menit, tidak
menjalar.
Skala 3, dibagian perut seperti
kram, nyeri bertambah jika
bergerak, tidak menjalar, durasi
>30 menit.
Saturasi O2 97 %
BB 60 kg
TB 156 cm
BMI 24,65 Kg /𝑀2

F. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE


1. Kepala dan Leher
a) Kepala
Inspeksi: bulat dan simetris, tidak ada pembesaran kepala
(hidrocepalus)
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
b) Rambut
Inspeksi : penyebaran rambut merata, warna rambut mulai berubah
(faktor umur), agak kotor karena belum keramas.
Palpasi : ada kerontokan, tidak ada kutu, ada ketombe.
c) Mata
Inspeksi : mata sedikit cekung, mata lengkap dan simetris, tidak ada
lesi dan edema pada kelopak mata, bulu mata tidak rontok, warna
konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik, warna iris hitam, dilatasi atau
reaksi pupil normal (isokor), pandangan mulai kabur.
d) Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris, tidak ada kotoran dan pendarahan,
tidak ada polip / pembengkakan, tidak ada penumpukan secret.
Palpasi : tidak ada sumbatan nafas, tidak ada pembengkakan tulang
e) Mulut dan gigi
Inspeksi : warna bibir pucat, kering, pecah-pecah, tidak ada lesi, gusi
merah muda tidak ada pendarahan, lidah merah muda dan tidak ada
lesi , rongga mulut bersih, tidak bau (sudah sikat gigi), tidak ada
pembesaran tonsil, tidak ada lendir dan perubahan suara
f) Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah meringis , tidak ada kelumpuhan otot-otot
fasialis, tidak ada benjolan, tidak sembab, warna kulit coklat merata.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
g) Telinga
Inspeksi : telinga lengkap dan simetris, tidak ada lesi atau
pembengkakan, persebaran pigmen kulit merata, tidak ada
penumpukan serumen atau kotoran, dapat mendengar dengan baik.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
h) Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, persebaran pigmen merata
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

2. Dada paru dan jantung


a) Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada massa, tidak ada lesi, tidak
ada persebaran rambut, warna kulit tidak merata (faktor usia)
Palpasi : denyut jantung terasa, tidak adanya nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan jantung.
Perkusi : suara dullness (normal), tidak ada perubahan bunyi hal itu
menandakan dijantung tidak ada pembengkakan dan pembesaran.
Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2 (lubdup) dan irama jantung
teratur atau regular.
b) Paru-paru
Inspeksi : irama nafas reguler, tidak ada kebiruan (sianosis), tidak
ada diaphoresis ( keringat berlebih akibat penggunaan otot bantu
nafas)
Palpasi : kesimetrisan kanan dan kiri
Perkusi : batas paru normal, terdengar suara resonan, tidak adanya
cairan dan pembengkakan paru-paru, batas hati normal, tidak ada
perbedaan bunyi, tidak ada pembengkakan hati.
Auskultasi : bunyi nafas terdengar bersih, tidak ada secret atau mengi,
vesikuler.
3. Abdomen
Inspeksi : bentuk permukaan abdomen datar , tidak ada pertumbuhan
rambut serta lesi, denyut aorta bagian perut tidak terlihat, tidak ada
inflamasi pada umbilicus, dinding abdomen terlihat kembung, tidak
terlihat pergerakan dinding abdomen akibat peristaltik usus.
Auskultasi : frekuensi peristaltic usus 28 x/menit, terdengar suara
gurgling dan irregular, tidak terdengarnya bising pembuluh darah atau
bruits.
Perkusi : ada udara pada lambung, tidak ada asites (cairan pada perut),
terdengar hypertympani, tidak ada pembengkakan pada hati, lien dan
ginjal, tidak ada nyeri pada ginjal saat diperkusi
Palpasi : palpasi hepar (tidak ada pembesaran hati dan benjolan pada hati
lalu tidak ada nyeri tekan), palpasi lien (tidak ada pembengkakan lien dan
tidak ada nyeri tekan), palpasi ginjal (tidak ada benjolan pada ginjal,
tidak ada nyeri tekan), palpasi vesika urinaria ( teraba tidak keras, tidak
ada benjolan dan nyeri tekan).
4. Genitalia / anus
Inspeksi dan palpasi vagina labia mayor dan labia minor (tidak dikaji
karena klien tidak bersedia)
Pemeriksaan anus dan rectum (tidak dikaji karena klien tidak bersedia)
5. Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
Inspeksi: pergerakan tangan leluasa dan bebas namun lemah, tidak ada
lesi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan,akral teraba hangat
Motoric: kekuatan otot normal atau 4/5
Reflek: Ny.B dapat merespon dengan baik saat diketuk pada bagian bisep
dan trisep menggunakan hemer reflek
Sensorik: Ny.B dapat membedakan nyeri sentuhan dan tekanan
b) Ekstremitas bawah
Inspeksi: Ny. B dapat menggerakan kakinya secara leluasa dan bebas
namun lemah, tidak terdapat penonjolan- penonjolan saraf ( seperti
varises) tidak ada lesi, tidak terihat pembengkakan di kaki.
Palpasi: Tidak nyeri tekan pada kaki kanan, massa atau benjolan saraf
atau urat, terba hangat
Motoric: kekuatan otot kaki 4/5 (lemah)
Reflek: Ny.B dapat merespon dengan baik saat diketuk pada bagian
patella dan achilesnya dengan menggunakan hemer reflek .
Sensorik: dapat membedakan nyeri sentuhan dan tekanan
6. Integument
Inspeksi : tidak ada lesi, terlihat keriput, banyak bintik bintik hitam, dan
kemerahan .
Palpasi : teraba kasar, kering, kendur tidak ada bengkak, atau nyeri tekan
elastisitas kulit menurun, turgor kulit kurang baik, teraba hangat.
G. Pemeriksaan psikososial, budaya dan spiritual
1. Psikologis
a) Ny. B mengatakan dalam menghadapi masalah ia berusaha untuk
tenang dan sabar.
b) Ny. B mengatakan bahwa berdzikir, dan rajin beribadah merupakan
cara yang tepat untuk menghilangkan perasaan yang kurang
menyenangkan.
c) Ny. B mengatakan jika masalahnya dapat diselesaikan maka ia akan
merasa senang dan tenang.
d) Ny. B mengatakan jika masalahnya tidak dapat di selesaikan maka
bersabarlah.
2. Sosial
a) Ny. B mengatakan ia dapat menjalankan aktivitas dan
melaksanakan perannya dengan baik sebelum sakit namun ketika
sakit menjadi sedikit terganggu.
3. Budaya
a) Ny. B mengatakan bahwa budaya yang ia anut adalah budaya jawa
b) Ny. B mengatakan tidak keberatan dengan budaya yang dianut.
4. Spiritual
a) Ny B mengatakan bahwa ia sering melakukan ibadah seperti shalat
dan mengaji
b) Ny. B mengatakan bahwa ia merasa senang dapat melaksanakan
ibadah tersebut
H. Pemeriksaan penunjang
Ny.B mengatakan ia melakukan pemeriksaan laboratorium yakni
pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin pada tanggal 03 Juni 2017 dengan
hasil ureum 15 mg/dl (normal) serta kreatinin 1,2 mg/dl (normal).
Pemeriksaan darah juga dilakukan pada tanggal 03 Juni 2017 dengan hasil
sebagai berikut :
- Leukosit : 6100 mm3 (normal)
- Basophil : 0% ( normal)
- Eosinophil : 0% ( dibawah normal)
- Neutrophil : 69 % ( tinggi)
- Limfosit : 22 % (normal)
- Monosit : 9% ( tinggi)
- Eritrosit 5,12 juta/mm3 (normal)
- Hb : 14,4 gr/dl (normal)
- Ht : 41% ( normal)
- Trombosit : 392 .000/ mm3 ( normal)
- Glukosa sewaktu : 80 mg/dl (normal)

Ny. B juga mengatakan ia melakukan pemeriksaan radiologi (X-ray toraks)


dan juga rekam EKG pada tanggal 04 Juni 2017.