Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok
Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dwianggriany Adhetia Piesca Widoretno
Alamat : Perumahan Jatijajar B3 no 6
Tapos - Depok 16457

Dengan ini mengajukan Pencabutran Tempat Praktek pada :


Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Rumah Sakit Hasanah Graha Afiah
Alamat Sarana Pelayanan Kesehatan : Jl. Raden Saleh No 42

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama
ini saya lampirkan :
1. Surat Izin Praktek (SIP) asli yang akan di cabut
2. Surat keterangan dari sarana

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Depok, 29 Maret 2019


Hormat saya,

dr. Dwianggriany Adhetia Piesca W.