Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny. N DENGAN MIOMA UTERI


DI RUANG MERANTI RSUD dr H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
TANAH BUMBU, Tanggal 12 s/d 13 Juli 2019

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama : Ny. N
Tanggal lahir /Umur : 07 Januari 1970 / 49 tahun
Status Marital : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : RT 08, Blok C, Desa Maduretno, Karang
Bintang
Tanggal masuk RS : 11 Juli 2019
Tanggal pengkajian : 12 Juli 2019 Pukul 09.00 WITA
No RM : 09. 58. 11
Diagnosa Medis : Mioma Uteri

Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 28 tahun
Alamat : RT 08, Blok C, Ds. Maduretno, Karang Bintang
Pekerjaan : Pekebun
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Anak kandung

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri perut bawah
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sejak 4 bulan terakhir klien sering mengeluhkan bila haid darah yang keluar
banyak dan nyeri. Sejak 3 minggu terakhir klien merasaakan adanya masa
atau benjolan di perut bawah, dan disertai nyeri. Pada tanggal 05 Juli 2019
klien dibawa keluarga untuk berobat di klinik kandungan RSUD dr Andi
Abdurrahman Noor dan setelah dilakukan pemeriksaan USG klien dinyatakan
menderita mioma uteri dan direncanakan operasi pada tanggal 12 Juli 2019..
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah menderita
penyakit kronis seperti DM, Asma dan hipertensi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan.
5. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
a) Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
1) Riwayat kehamilan yang lalu :
Keluhan : Tidak ada
Imunisasi TT : Tidak lengkap
Penambahan BB : Tidak pernah timbang
Pemeriksaan kehamilan : jarang
2) Riwayat persalinan

N Tgl Umur Jenis Penol J Masalah


o Partus Hamil partus ong K Hamil Lahir Nifas Bayi Keadaan anak
1. 1984 Aterm Spontan DK ♂ BBLR Meninggal
2. 1985 Aterm Spontan DK ♂ Hidup
3. 1988 Aterm Spontan DK ♂ Hidup
4. 1991 Aterm Spontan DK ♀ Hidup
5. 2000 Aterm Spontan DK ♂ Hidup

3) Riwayat persalinan sekarang


Klien tidak sedang hamil
b) Riwayat Ginekologi
1) Riwayat menstruasi / Haid
Menarche pada umur 14 tahun, siklus haid 28 hari, lama haid 7 hari,
sifat darah selama haid berwarna merah kehitaman. 4 bulan terakhir
klien mengeluh haid banyak dan nyeri
2) Riwayat Perkawinan
Klien menikah pada waktu berumur 14 tahun, lama perkawinan 35
tahun, banyaknya perkawinan 1 kali
3) Riwayat Keluarga Berencana
Klien pernah menggunakan kontrasepsi PIL dan suntik.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Baik
Penampilan umum : Rapi
Tingkat kesadaran : CM
Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, N: 90 x/m, RR: 22 x/m, T:
36,6 C
2. Kepala :
 Rambut : lurus
 Distribusi : baik
 Kerontokan : ada
 Kebersihan : bersih
 Warna : hitam
3. Mata :
 Bentuk : simestris
 Fungsi : normal
 Konjungtiva : anemis
 Sclera : tidak ikterik
 Bentuk pupil : normal
4. Telinga :
 Bentuk : simestris
 Fungsi pendengaran : baik
 Kebersihan telinga : bersih
5. Hidung :
 Bentuk : simestris
 Fungsi penciuman : baik
 Polip nasi : tidak ada
 Kebersihan hidung : bersih
 Nyeri : tidak ada
 Secret : tidak ada
6. Mulut :
 Bentuk : simestris,
 Mukosa bibir : lembab
 Keadaan : gigi ada yang berlubang
 Reflek menelan : baik
 Kebersihan mulut : bersih
7. Leher :
 Bentuk : simestris
 Pergerakan leher : baik
 Pembesaran tiroid : tidak ada
 Peningkatan vena jugularis : tidak ada
8. Dada :
 Paru-paru ; bentuk simestris, irama nafas teratur, tidak ada bunyi nafas
tambahan, frekuensi nafas teratru 20 x/menit
 Jantung : bunyi jantung normal, irama jantung teratur
 Payudara : bentuk simestris, puting susu normal, areola tidak ada
hiperpigmentasi, lesi tidak ada, kebersihan baik
9. Abdomen :
 Bentuk : agak membesar pada perut bawah
 Tidak terdapat luka operasi
 Nyeri pada perut bawah
 P = Peradangan dan perbesaran tumor
 Q = Nyeri seperti diremas - remas
 R = Perut bagian bawah
 S = Skala 4 ( dari skala 0 – 10 )
 T = Hilang timbul setiap 10 menit
10. Genetalia :
 Kelainan : tidak ada,
 Pembengkakan : tidak ada,
 Lesi : tidak ada
 Kebersihan vulva : bersih
11. Kulit :
 Warna kulit : agak pucat
 Turgor kulit : baik, kembali dalam < 2 detik
 Tekstur : lembab
 Lesi edema : tidak ada
 Kebersihan kulit : bersih
 Kelembaban kulit : lembab
12. Kuku :
 bentuk : simestris
 Warna : putih kemerahan
 Kebersihan (CRT) : bersih
13. Ektremitas :
 Tidak terdapat pembengkakan di kedua lengan klien.
 Pada lengan kanan klien telah terpasang infus RL
 Refleks patella tungkai kanan dan kiri klien positif.
14. Pola Aktivitas Sehari-hari
Aktifitas Sebelum MRS Selama MRS
1. Makan
- Frekuensi 3 x sehari 3x sehari
- Jumlah 1 piring 1 piring
- Jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, sayuran, lauk
2. Minum
- Kwantitas 4 – 6 gelas
- Jenis 4 - 6 gelas
Air putih, air teh Air putih, teh, susu
3. BAK
- Frekuensi 3-5 kali sehari
3-5 kali sehari
- Warna Kuning tua
Kuningn tua
4. BAB
- Frekuensi 1 kali / hari 1 kali / hari
- Warna Kekuningan Kekunimgan

5. Mandi
- Frekuensi 1 kali Diseka oleh keluarga
- Gosok gigi 2 kali 2 kali

6. Tidur
- Kualitas 6-8 jam 4-5 jam
- Gangguan Tidak ada Cemas menghadapi
tindakan operasi

15. Aspek psikososial dan spiritual


a. Data psikososial
Klien mengatakan cemas dan takut menjalani operasi. Klien selalu
bertanya kepada perawat dan pasien lain yang sudah menjalani operasi.
b. Hubungan komunikasi
Hubungan komunikasi klien dengan keluarga dan bidan baik terbukti
dengan klien ditunggu suami,ibu klien,mertua,dan banyak keluarga yang
datang berkunjung.
c. Seksual
Hubungan suami istri terjalin baik.
d. Data spiritual
Klien menganggap sakit yang di deritanya adalah ujian dari Allah,klien
berharap cepat sembuh
e. Perubahan psikologis
Klien nampak terlihat cemas
f. Tingkat pengetahuan klien tentang penyakit yang iderita
Tingakt pengetahuan klien tentang mioma uteri sangat minim. Klien
tidak bisa menjawab ketika ditanya penyakitnya oleh pasien lain.
16. Terapi : Cefazoline capsul 2x1
: Metronidazole tablet 3 x 500 mg
: Tramadol injeksi 3 x ½ ampul IV
: Norages injeksi 3 x ½ ampul IV
: Paracetamol flash 3 x 1 gr
: Neurobion drip 1 ampul / 24 jam
17. Data penunjang :
 Radiologi / RO : Cardiomegali ( LVH )
: Bronkitis
 Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi
Rujukan
11-07-2019 HAEMATOLOGI
Haemoglobin 10,4 Gr % ♀ 12 – 16 Turun
Leukosit 13.610 Ribu / mm3 4,5 – 10 Naik
Hematokrit 32 % ♀ 31 – 45 Normal
Eritrosit 3,90 Juta / mm3 ♀ 3,6 – 4,8 Normal
Trombosit 645.000 Ribu / mm3 150 – 440 Naik
MCV 84 𝜇3 80 – 94 Normal
MCH 27 Pg 28 – 32 Turun
MCHC 32 % 32 – 36 Normal
RDW 12,5 % 11,6 – 14,6 Normal
Gol. Darah O
Resus Positif
HEMOSTASIS
PT 14,1 Detik 10,8 – 14,4 Normal
APTT 27,9 Detik 24 – 36 Normal
KIMIA KLINIK
SGOT / ASAT 30 U/L ♀ Up to – 31
SGPT / ALAT 26 U/L ♀ Up to – 32
Ureum 15 mg / dl 10 – 50 Normal
Creatinin 0,82 mg / dl ♂ 0,6 – 1,1
HbsAg Non reaktif
GDS 129 mg / dl 70 – 115 Normal
II. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Data Subyektif : Perbesaran mioma Nyeri
 Klien mengatakan nyeri di perut bawah
Data Obyektif: Penekanan syaraf pada pleksus
 Klien tampak memegangi area perut bawahnya uterovaginalis
 TTV : TD = 100/70 mmhg, N = 90 x/m, R = 22 x/m, Temp : 36,6 c
 Sesekali klien tampak mendesis kesakitan Nyeri

P : Perbesaran tumor
Q : Nyeri seperti di remas - remas
R : Di perut bawah
S : Skala nyeri 4
T ; Nyeri hilang timbul setiap 10 menit.
2. Data Subyektif : Rencana tindakan operasi Cemas
- Klien mengatakan takut / cemas menjalani operasi
Pendidikan yang rendah
Data Obyektif :
- Raut muka klien tampak tegang Pengetahuan / pengalaman yang
- Klien selalu bertanya kepada perawat dan klien lain yang telah kurang

menjalani operasi tentang prosedur operasi


Kurangnya informasi
- TTV :
N = 90 x / menit, R = 22 x / menit, TD = 100 / 70 mmhg, Kecemasan
S = 36,6 oC
III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)
1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri )berhubungan dengan injuri fisik
2. Cemas berhubungan dengan rencana tindakan operasi
IV. NURSING CARE PLANNING (NURSING CARE PLANNING (NCP))
No Dx. Keperawatan NOC (Nursing Outcome) NIC (Nursing Intervention Clasification)
1. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
dengan injuri fisik. diharapkan nyeri berkurang / hilang dengan kriteria hasil : termasuk lokasi, karekteristik,durasi ,frekuensi,
Indikator IR ER kualitas
1. Mengeluhkan adanya nyeri 3 5 2. Mengatur posisi klien
2. Frekuensi nyeri 1 5 3. Menejemen nyeri
3. Ekpresi nyeri pada wajah 3 5 4. Ajarkan tehnik relaxasi
4. Keringat berlebihan 5 5 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
5. Pernyataan nyeri 3 5 analgetik
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Cemas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 jam 1. Identifikasi tingkat kecemasan
dengan rencana diharapkan cemas berkurang / hilang, dengan kriteria hasil : 2. Gunakan pendekatan yang menenangkan.
tindakan operasi Indikator IR ER 3. Jelas harapan terhadap perilaku klien.
1. Menyingkirkan tanda kecemasan 2 5 4. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
2. Mencari informasi untuk menurunkan cemas 5 1 selama prosedur.
3. Menggunakan tehnik relaksasi untuk 5. Temani klien untuk memberikan keamanan dan
menurunkan cemas. 5 1
mengurangi rasa takut.
4. Melaporkan peningkatan rentang waktu antara
episode cemas 3 5 6. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
5. Mempertahankan penampilan peran 5 5 tindakan dan prognosis.
6. Mempertahankan hubungan sosial. 5 5
7. Dorong keluarga untuk selalu menemani klien.
7. Malaporkan pemenuhan kebutuhan tidur
adekuat. 4 5 8. Dengarkan dengan penuh perhatian.
8. Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan 5 5 9. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaan
Keterangan : ketakutan.
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang – kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
I. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Nyeri berhubungan Jumat, 12 Juli 2019 pukul 09.00 WITA Jumat, 12 Juli 2019 pukul 15.30 WITA
dengan adanya injuri 1. Makukan pengkajian nyeri secara SUBYEKTIF :
fisik. kompoherensif termasuk lokasi,  Klien mengatakan telapak kaki kiri masih nyeri
karekteristik,durasi ,frekuensi, kualitas.  P = Peradangan dan perbesaran tumor
Hasil :  Q = Nyeri seperti diremas - remas
 P = Peradangan dan perbesaran tumor  R = Di perut bawah
 Q = Nyeri seperti diremas - remas  S = 3 ( dari skala 0 – 10 )
 R = Di perut bawah  T = Nyeri setiap 15 menit
 S = 4 ( dari skala 0 – 10 ) OBYEKTIF :
 T = Nyeri hilang timbul tiap 10 menit  Kadang klien tampak memegangi perut bawahnya
2. Mengatur posisi klien semi fowler.  Sesekali klien tampak mendesis kesakitan
3. Menejement nyeri  TTV : N = 86 x / menit, R = 20 x / menit, TD 110 / 70 mmhg.
4. Mengajarkan tehnik relaxasi nafas dalam ASSESMENT : Intervensi berhasil sebagian
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam Indikator IR ER
pemberian terapi analgetik 1. Mengeluhkan adanya nyeri 3 5
Hasil : injeksi ketorolac 3 x 1 ampul IV 2. Frekuensi nyeri 2 5
3. Ekpresi nyeri pada wajah 4 5
4. Keringat berlebihan 5 5
5. Pernyataan nyeri 3 5
PLANNING : Lanjutkan intervensi No 1 s.d 5
2. Cemas berhubungan Jumat, 12 Juli 2019 pukul 09.00 WITA Jumat, 12 Juli 2019 pukul 15.30 WITA
dengan rencana tindakan 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan SUBYEKTIF :
operasi 2. Menenangkan klien.  Klien mengatakan sudah agak tenang setelah mendengarkan
3. Menjelaskan harapan perawat terhadap penjelasan perawat.
perilaku klien. OBYEKTIF :
4. Menjelaskan semua prosedur operasi dan  Raut muka klien tampak lebih santai
apa yang dirasakan selama operasi.  TTV : N = 98 x / menit, R = 23 x / menit, TD 110 / 80 mmhg
5. Menjelaskan tentang mioma uteri, ASSESMENT : Intervensi berhasil sebagian
tindakan yg harus dilakukan dan prognosis Indikator IR ER
apabila tidak dilakukan operasi. 1. Menyingkirkan tanda kecemasan 4 5
6. Mendorong keluarga untuk selalu 2. Mencari informasi untuk menurunkan cemas 2 1
menemani klien. 3. Menggunakan tehnik relaksasi untuk menurunkan
7. Mendengarkan keluhan klien dengan cemas. 2 1
penuh perhatian. 4. Melaporkan peningkatan rentang waktu antara
8. Mendorong klien untuk mengungkapkan episode cemas 5 5
perasaan kecemasan. 5. Mempertahankan penampilan peran 5 5
6. Mempertahankan hubungan sosial. 5 5
7. Malaporkan pemenuhan kebutuhan tidur adekuat. 5 5
8. Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan 5 5
PLANNING : Lanjutkan intervensi No : 1 sampai 8
II. Catatan Perkembangan hari ke 2.
No Diagnosa Keperawatan Waktu .Catatan Perkembangan Paraf
1. Nyeri berhubungan Sabtu SUBYEKTIF : Handoyo
dengan adanya injuri 13 Juli 2019  Klien mengatakan nyeri pada perut bawah berkurang
fisik. pukul 09.00  P = Injuri fisik
WITA  Q = Nyeri seperti diremas - remas
 R = Di perut bawah
 S = 3 ( dari skala 0 – 10 )
 T = Nyeri setiap 20 menit
OBYEKTIF :
 Klien masih tampak memegangi perut bawahnya
 Klien tampak lebih rileks
 TTV : N = 80 x / menit, R = 20 x / menit, TD 110 / 80 mmhg, S = 36,5 0C.
ASSESMENT : Intervensi berhasil sebagian
Indikator IR ER
1. Mengeluhkan adanya nyeri 4 5
2. Frekuensi nyeri 4 5
3. Ekpresi nyeri pada wajah 5 5
4. Keringat berlebihan 5 5
5. Pernyataan nyeri 4 5

PLANNING : Lanjutkan intervensi No 1 s.d 5


2. Cemas berhubungan Sabtu SUBYEKTIF : Handoyo
dengan rencana tindakan 13 Juli 2019  Klien mengatakan sudah siap menjalani operasi jam 12.00 WITA hari ini
operasi pukul 09.00 OBYEKTIF :
WITA  Raut muka klien tampak santai
 TTV : N = 80 x / menit, R = 20 x / menit, TD 110 / 80 mmhg, S = 36,5 0C.
ASSESMENT : Intervensi berhasil
Indikator IR ER
1. Menyingkirkan tanda kecemasan 5 5
2. Mencari informasi untuk menurunkan cemas 1 1
3. Menggunakan tehnik relaksasi untuk menurunkan cemas. 1 1
4. Melaporkan peningkatan rentang waktu antara episode cemas 5 5
5. Mempertahankan penampilan peran 5 5
6. Mempertahankan hubungan sosial. 5 5
7. Malaporkan pemenuhan kebutuhan tidur adekuat. 5 5
8. Tidak ada manifestasi perilaku kecemasan 5 5
PLANNING : Intervensi dihentikan
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Ny. N DENGAN MIOMA UTERI
DI RUANG MERANTI / NIFAS RSUD dr H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
TANAH BUMBU, Tanggal 12 s/d 13 Juli 2019

GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

E HATAN
S T I K E S
C

SA
A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS

OLEH :

HANDOYO, S.Kep.
NIM 18. 31. 1252

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS


STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2019-2020
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Ny. N DENGAN MIOMA UTERI
DI RUANG MERANTI / NIFAS RSUD dr H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
TANAH BUMBU, Tanggal 12 s/d 13 Juli 2019

GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

E HATAN
S T I K E S
C

SA
A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS

OLEH :
HANDOYO, S.Kep.
NIM 18.31.1252

Tanah Bumbu,14-07-2019

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( Fadhil Al Mahdi,S.Kep,Ners.MM ) (Sakura Khomayra, S. Kep,.Ners)