Anda di halaman 1dari 11

SKENARIO B BLOK 25 TAHUN 2019

Yudi, anak laki-laki umur 2 tahun, BB 12 kg, TB 87 cm dibawa ibunya ke UGD RSMH karena
mengalami kesulitan bernafas. Tiga hari sebelumnya, Yudi menderita panas tidak tinggi disertai
batuk pilek. Batuk terdengar kasar, seperti anjing menyalak.

Pada penilaian umum terlihat :


Anak sadar, menangis terus dengan suara sesekali terdengar parau. Masih bisa ditenangkan oleh
ibunya. Sewaktu anak diperiksa, anak berontak dan langsung menangis memeluk ibunya. Bibir
dan mukosa tidak sianosis, kulit tidak pucat dan tidak mottled. Nafas terlihat cepat dengan
peningkatan usaha nafas. Terdengar stridor inspirasi.

Kemudian dokter melakukan survey primer.


Jalan nafas tidak terlihat lendir maupun benda asing, tonsil T1/T1 dan faring dalam batas
normal. Respiratory rate: 45x/menit. Nafas cuping hidung (+), gerakan dinding dada simetris kiri
dan kanan, tampak retraksi supra sternal dan sela iga. Suara nafas vasikuler. Tidak terdengar
ronkhi. Tidak terdengar wheezing. SpO2 95%. Bunyi jantung dalam batas normal, wheezing
jantung tidak terdengar. Nadi brachialis kuat nadi radialis kuat. Laju Nadi 135x/menit. Kulit
berwarna merah muda, hangat, capillary refill time <2 detik. Tidak ditemukan kelainan pada
survey disability.

Dokter jaga memutuskan memberikan O2 dengan sungkup rebreathing, tetapi anak menolak,
menghindar serta berontak.

A. Klarifikasi Istilah
Mottled : Bintik atau bercak dengan berbagai warna atau corak.
Batuk terdengar kasar, : Suara udara melewati pita suara pada laring yang
seperti anjing menyalak. mengalami pembengkakan atau jalan nafas lain di
sekitar.
Suara parau : Suara serak atau kasar.
Sianosis : Diskolorasi kebiruan dari kulit dan membrane mukosa
akibat konsentrasi hemoglobin tereduksi yang
berlebihan dalam darah.
Stridor inspirasi : Suara kasar atau serak bernada tinggi atau rendah yang
muncul saat inspirasi akibat penyemmpitan atau
terhalangnya sebagian saluran nafas atas.
Tonsil T1/T1 : Pembesaran tonsil dengan ukuran batas medial tonsil
melewati pilar anterior sampai seperempat jarak
anterior sampai uvula.
Nafas cuping hidung : Pelebaran cuping hidung ketika bernafas dan
merupakan suatu tanda adanya kesulitan bernafas.
SpO2 : Saturasi oksigen; pengukuran seberapa banyak
hemoglobin yang terikat dengan oksigen dibandingkan
dengan hemoglobin yang tidak terikat dengan oksigen.
Capillary refill time : Tes yang dilakukan cepat pada daerah kuku untuk
memonitor dehidrasi dan jumlah aliran darah ke
jaringan (perfusi).
Sungkup rebreathing : Teknik pemberian oksigen konsentrasi tinggi, dimana
CO2 dihirup kembali.
Wheezing : Suara pernafasan frekuensi tinggi nyaring yang
terdengar di akhir ekspirasi.
Ronkhi : Suara tambahan yang dihasilkan aliran udara melalui
saluran nafas yang berisi sekret atau eksudat akibat
saluran nafas yang menyempit.
Nafas vasikuler : Bunyi nafas normal pada paru selama ventilasi.
Survey disability : Pemeriksaan neurologis yang terdiri dari alert, verbal
stimuli response, painful, atau unresponsive disertai
pemeriksaan kesadaran atau GCS.

B. Identifikasi Masalah
1. Yudi, anak laki-laki umur 2 tahun, BB 12 kg, TB 87 cm dibawa ibunya ke UGD RSMH karena
mengalami kesulitan bernafas.
2. Tiga hari sebelumnya, Yudi menderita panas tidak tinggi disertai batuk pilek. Batuk
terdengar kasar, seperti anjing menyalak.
3. Pada penilaian umum terlihat :
Anak sadar, menangis terus dengan suara sesekali terdengar parau. Masih bisa ditenangkan
oleh ibunya. Sewaktu anak diperiksa, anak berontak dan langsung menangis memeluk
ibunya. Bibir dan mukosa tidak sianosis, kulit tidak pucat dan tidak mottled. Nafas terlihat
cepat dengan peningkatan usaha nafas. Terdengar stridor inspirasi.
4. Kemudian dokter melakukan survey primer.
Jalan nafas tidak terlihat lendir maupun benda asing, tonsil T1/T1 dan faring dalam batas
normal. Respiratory rate: 45x/menit. Nafas cuping hidung (+), gerakan dinding dada simetris
kiri dan kanan, tampak retraksi supra sternal dan sela iga. Suara nafas vasikuler. Tidak
terdengar ronkhi. Tidak terdengar wheezing. SpO2 95%. Bunyi jantung dalam batas normal,
wheezing jantung tidak terdengar. Nadi brachialis kuat nadi radialis kuat. Laju Nadi
135x/menit. Kulit berwarna merah muda, hangat, capillary refill time <2 detik. Tidak
ditemukan kelainan pada survey disability.
5. Dokter jaga memutuskan memberikan O2 dengan sungkup rebreathing, tetapi anak
menolak, menghindar serta berontak.

C. Analisis Masalah
1. Yudi, anak laki-laki umur 2 tahun, BB 12 kg, TB 87 cm dibawa ibunya ke UGD RSMH karena
mengalami kesulitan bernafas.
a. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem pernafasan pada anak? (Nendy, Chindy)
b. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan keluhan Yudi? (Ima, Retno)
c. Apa kemungkinan penyebab dari kesulitan bernafas pada Yudi? (Nendy, Ozi)
d. Bagaimana mekanisme kesulitan bernafas yang dialami Yudi? (Arindi, Melissa)
e. Bagaimana hubungan status gizi Yudi dengan keluhan? (Ashya, Retno)
f. Bagaimana tatalaksana awal yang dilakukan pada kasus? (Melissa, Debby)

2. Tiga hari sebelumnya, Yudi menderita panas tidak tinggi disertai batuk pilek. Batuk
terdengar kasar, seperti anjing menyalak.
a. Apa makna klinis dari kalimat di atas? (Aulia, Ima)
Panas tidak terlalu tinggi menandakan adanya infeksi virus, tiga hari sebelumnya
menandakan suatu kondisi yang akut, dan batuk kasar seperti anjing menyalak
merupakan suatu tanda dan gejala croup.
b. Bagaimana mekanisme batuk yang terdengar kasar, seperti anjing menyalak? (Ozi,
Chindy)
c. Bagaimana hubungan keluhan tiga hari sebelumnya dengan keluhan yang dialami
sekarang? (Ashya, Arindi)
d. Apa kemungkinan penyebab panas tidak tinggi disertai batuk pilek pada kasus? (Debby,
Ghozi)

3. Pada penilaian umum terlihat :


Anak sadar, menangis terus dengan suara sesekali terdengar parau. Masih bisa ditenangkan
oleh ibunya. Sewaktu anak diperiksa, anak berontak dan langsung menangis memeluk
ibunya. Bibir dan mukosa tidak sianosis, kulit tidak pucat dan tidak mottled. Nafas terlihat
cepat dengan peningkatan usaha nafas. Terdengar stridor inspirasi.
a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan umum di atas? (Ghozi, Ashya)
b. Bagaimana mekanisme abnormalitas hasil pemeriksaan umum di atas? (Aulia, Retno)
 Suara parau
Infeksi respirasi, terutama virus bermula di dalam nasofaring dan menyebar
ke epitelium respirasi laring dan trakea. Inflamasi difus, eritema, dan edema
berkembang di dinding trakea, dan mobilitas pita suara terganggu. Bagian
trakea di bawah laring (trakea subglotis) merupakan bagian tersempit
saluran napas atas anak. Area ini dikelilingi kartilago yang kaku, dimana
setiap pembengkakan pada regio tersebut menyempitkan saluran napas dan
merestriksi aliran udara secara signifikan. Hal ini menimbulkan stridor
inspirasi yang dapat terdengar, sementara pembengkakan pita suara dapat
menimbulkan suara parau. Dengan perkembangan penyakit, lumen trakea
menjadi makin terobstruksi oleh eksudat fibrinosus dan pseudomembran.
Potongan histologis laring dan trakea menunjukkan edema dengan infiltrasi
seluler histiosit, limfosit, sel plasma dan leukosit polimorfonuklear
(Malhotra dan Krilov, 2001).
 Anak berontak dan langsung menangis
Gangguan pernafasan menyebabkan sulitnya anak untuk bernafas dan
adanya rasa tidak nyaman sehingga anak berontak dan langsung menangis
ketika diperiksa.

 Nafas terlihat cepat dengan peningkatan usaha nafas


Invasi virus di mukosa laring  inflamasi, edema  penyempitan saluran
napas  kesulitan bernapas  kompensasi napas cepat dan peningkatan
usaha napas (work of breathing) yang ditandai dengan retraksi suprasternal
dan intercostal

 Terdengar stridor inspirasi

 Infeksi pada laring dan trakea  inflamasi, eritema, dan edema struktur
terkait mengganggu gerakan plica vocalis.
 Diameter saluran napas atas yang paling sempit adalah pada bagian
trakea dibawah laring (subglottic trachea).
 Spasme dan edemaobstruksi saluran napas atasmeningkatkan
kecepatan dan turbulensi aliran udara yang lewatmelewati plica
vocalis dan arytenoepiglottic folds menggetarkan struktur tersebut 
terdengar stridor

c. Bagaimana gambaran klinis hasil pemeriksaan umum di atas? (cari video, tayangkan)
(Arindi, Debby)
4. Kemudian dokter melakukan survey primer.
Jalan nafas tidak terlihat lendir maupun benda asing, tonsil T1/T1 dan faring dalam batas
normal. Respiratory rate: 45x/menit. Nafas cuping hidung (+), gerakan dinding dada simetris
kiri dan kanan, tampak retraksi supra sternal dan sela iga. Suara nafas vasikuler. Tidak
terdengar ronkhi. Tidak terdengar wheezing. SpO2 95%. Bunyi jantung dalam batas normal,
wheezing jantung tidak terdengar. Nadi brachialis kuat nadi radialis kuat. Laju Nadi
135x/menit. Kulit berwarna merah muda, hangat, capillary refill time <2 detik. Tidak
ditemukan kelainan pada survey disability.
a. Bagaimana interpretasi hasil survey primer di atas? (Debby, Ozi)
b. Bagaimana mekanisme abnormalitas hasil survey primer di atas? (Ghozi, Arindi)
c. Bagaimana gambaran klinis hasil survey primer di atas? (Nendy, Chindy

d. Bagaimana cara pemeriksaan survey disability pada kasus? (Melissa, Aulia)


Survei disabilitas dilakukan dengan meilai kesadaran dengan cepat, apakah pasien
sadar, hanya respon terhadap nyeri, atausama sekali tidak sadar. Pemeriksaan ini tidak
dianjurkan mengukur dengan Glasgow Coma Scale.
A = awake
V = respon bicara (verbal)
P = respon nyeri
U = tidak ada respon

Pada anak dapat dilakukan pemeriksaan GCS dengan Modified GCS.


Eye Opening
Eye Opening

SKOR Bayi Anak dan Dewasa

Skor Bayi Anak dan Dewasa


5. Dokter jaga memutuskan memberikan O2 dengan sungkup rebreathing, tetapi anak
menolak, menghindar serta berontak.
a. Bagaimana indikasi pemberian O2 dengan sungkup rebreathing? (Nendy, Melissa)
b. Apa saja jenis pemberian O2 pada anak? (Ashya, Ima)
c. Bagaimana prinsip pemberian O2 dengan sungkup rebreathing pada kasus? (berapa
jumlah O2 yang harus diberikan, berapa lama) (Arindi, Chindy)
d. Bagaimana indikasi pemberhentian pemberian O2 dengan sungkup rebreathing pada
kasus? (Ozi, Retno)
e. Bagaimana evaluasi dan monitoring terapi oksigen? (Ghozi, Ima)
f. Bagaimana sikap dan perlakuan dokter jaga dalam menghadapi pasien anak yang
tidak kooperatif pada kasus ini? (apakah harus diganti, dipaksa memberikan, atau...)
(Aulia, Melissa)
 Anak yang tidak kooperatif tidak seharusnya dipaksa agar mau mengenakan
sungkup. Dokter bisa membiarkan sang anak mengekspresikan perasaannya

 Beri kontrol anak atas pengobatan. Misalnya, anak yang memutuskan apakah
akan duduk di kursi atau pangkuan untuk proses penyuntikan. Hal ini mungkin
akan menurunkan sakit dibanding anak yang tidak diberi pilihan.
 Nafas yang dalam dan stabil dapat membantu mengurangi rasa sakit dan
mendapatkan kendali diri.
 Alihkan perhatian anak dari rasa sakit. Berbicara, video game, latihan
pernapasan, meniup gelembung, televisi, musik, buku pop-up, membaca dan
dibaca adalah semua pengalih perhatian.
 Gunakan imajinasi anak untuk merubah rasa cemas dan takut menjadi rileks
dan tenang. Dokter dapat membantu dengan memfokuskan perhatian anak pada
aktivitas sebelumnya yang sudah dikenal, atau membaca cerita favorit.
 Gunakan saran untuk menghilangkan rasa sakit seperti, “Biarkan rasa sakitnya
mengalir keluar dan keluar dari tubuh ke tempat tidur dan pergi ... bagus ... itu
saja, biarkan saja.” Gunakan bahasa anak sendiri dan kegiatan atau pengalaman
favorit anak-anak.
 Mainkan atau menjadi konyol. Anak-anak bersantai dan melupakan
kekhawatiran mereka ketika mereka bermain
 Relaksasi berguna untuk remaja. Seorang psikolog, perawat atau tenaga
kesehatan lainnya dapat mengajarkan teknik khusus untuk relaksasi, yang dapat
mengurangi kecemasan, mual dan muntah, dan rasa sakit.
 Beri sentuhan yang menenangkan seperti membelai, memegang, menggoyang,
membelai, berpelukan dan memijat. Berpelukan adalah obat alami nyeri.
 Sensasi panas, dingin, dan getaran dapat meringankan rasa sakit. Es yang
dibungkus dengan kain dapat meringankan beberapa penyakit dan rasa sakit.
Panas berguna untuk meringankan nyeri otot. Getaran, baik dengan ketukan
lembut atau sebagian metode mekanis lainnya, dapat memblokir rasa sakit.
 Afirmasi positif anak seperti, “Kamu hebat.”

g. Apa komplikasi pemberian oksigen yang tidak tepat? (bisa kurang oksigen atau oksigen
berlebih) (Arindi, Nendy)

Hipotesis
Yudi, anak laki-laki usia 2 tahun, mengalami kesulitan bernafas suspek croup.

D. Sintesis
1. Respiratory Distress Syndrome
a. Diagnosis banding (Ozi, Nendy, Chindy)
b. Algoritma diagnosis
c. Definisi
d. Epidemiologi
e. Etiologi
f. Patofisiologi (Arindi, Melissa, Ima)
g. Patogenesis
h. Manifestasi klinis
i. Klasifikasi
j. Tatalaksana
k. Pemeriksaan penunjang (Aulia, Ashya, Retno)

l. Komplikasi

m. Edukasi dan Pencegahan

n. Prognosis

o. Indikasi rujukan

p. Kompetensi dokter umum

2. Croup
a. Diagnosis banding (Ima, Ashya, Retno)
b. Algoritma diagnosis
c. Definisi
d. Epidemiologi
e. Etiologi
f. Patofisiologi (Ozi. Aulia, Chindy)

Virus penyebab tersering sindrom croup (sekitar 60% kasus) adalah Human
Parainfluenza virus type 1 (HPIV-1), HPIV-2,3, dan 4, virus Influenza A dan B,
Adenovirus, Respiratory Syncytial virus (RSV), dan virus campak. Seperti infeksi
respiratori pada umumnya, infeksi virus pada laringotrakeitis,
laringotrakeobronkitis, dan laringotrakeobronkopneumonia dimulai dari
nasofaring dan menyebar ke epitelium trakea dan laring. Peradangan difus,
eritema, dan edema yang terjadi pada dinding trakea menyebabkan terganggunya
mobilitas pita suara serta area subglotis mengalami iritasi. Hal ini menyebabkan
suara pasien menjadi serak (parau). Aliran udara yang melewati saluran
respiratori-atas mengalami turbulensi sehingga menimbulkan stridor, diikuti
dengan retraksi dinding dada (selama inspirasi). Pergerakan dinding dada dan
abdomen yang tidak teratur menyebabkan pasien kelelahan serta mengalami
hipoksia dan hiperkapnea. Pada keadaan ini dapat terjadi gagal napas atau
bahkan henti napas.

g. Patogenesis
Seperti infeksi respiratori pada umumnya, infeksi virus pada laringotrakeitis,
laringotrakeobronkitis, dan laringotrakeobronkopneumonia dimulai dari
nasofaring dan menyebar ke epitelium trakea dan laring. Peradangan difus,
eritema, dan edema yang terjadi pada dinding trakea menyebabkan terganggunya
mobilitas pita suara serta area subglotis mengalami iritasi. Hal ini menyebabkan
suara pasien menjadi serak (parau). Aliran udara yang melewati saluran
respiratori-atas mengalami turbulensi sehingga menimbulkan stridor, diikuti
dengan retraksi dinding dada (selama inspirasi). Pergerakan dinding dada dan
abdomen yang tidak teratur menyebabkan pasien kelelahan serta mengalami
hipoksia dan hiperkapnea. Pada keadaan ini dapat terjadi gagal napas atau
bahkan henti napas.

h. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis biasanya didahului dengan demam yang tidak begitu tinggi
selama 12−72 jam, hidung berair, nyeri menelan, dan batuk ringan. Kondisi ini
akan berkembang menjadi batuk nyaring,suara menjadi parau dan kasar. Gejala
sistemik yang menyertai seperti demam, malaise. Bila keadaan berat dapat
terjadi sesak napas, stridor inspiratorik yang berat, retraksi, dan anak tampak
gelisah, dan akan bertambah berat pada malam hari. Gejala puncak terjadi pada
24 jam pertama hingga 48 jam. Biasanya perbaikan akan tampak dalam waktu
satu minggu. Anak akan sering menangis, rewel, dan akan merasa nyaman jika
duduk di tempat tidur atau digendong.

i. Klasifikasi
Secara umum croup dikelompokan dalam 2 kelompok yaitu :
1. Viral croup: ditandai oleh gejala prodromal infeksi respiratori; gejala
obstruksi saluran respiratori berlangsung selama 3−5 hari. Beberapa penulis
menyebutkan kelompok ini Laringotrakeobronkitis
2. Spasmodic croup: spasmodic cough, terdapat faktor atopik, tanpa gejala
prodromal; anak dapat tiba-tiba mengalami gejala obstruksi saluran
respiratori, biasanya pada waktu malam menjelang tidur; serangan terjadi
sebentar, kemudian normal kembali.

Berdasarkan derajat kegawatan, croup dibagi menjadi empat kategori.


1. Ringan; ditandai dengan adanya batuk keras menggonggong yang kadang-
kadang muncul, stridor yang tidak terdengar ketika pasien beristirahat/tidak
beraktivitas, dan retraksi ringan dinding dada.
2. Sedang; ditandai dengan batuk menggonggong yang sering timbul, stridor
yang mudah didengar ketika pasien beristirahat/tidak beraktivitas, retraksi
dinding dada yang sedikit terlihat, tetapi tidak ada gawat napas (respiratory
distress).
3. Berat; ditandai dengan batuk menggonggong yang sering timbul, stridor
inspirasi yang terdengar jelas ketika pasien beristirahat, dan kadang-kadang
disertai dengan stridor ekspirasi, retraksi dinding dada, dan gawat napas.
4. Gagal napas mengancam; batuk kadang-kadang tidak jelas, terdengar
stridor (kadangkadang sangat jelas ketika pasien beristirahat), gangguan
kesadaran, dan letargi.

j. Tatalaksana
Tatalaksana utama bagi pasien croup adalah mengatasi obstruksi jalan napas.
Sebagian besar pasien croup tidak perlu dirawat di RS, melainkan cukup dirawat
di rumah. Pasien dirawat di RS bila dijumpai salah satu dari gejala-gejala
berikut: anak berusia di bawah 6 bulan, terdengar stridor progresif, stridor
terdengar ketika sedang beristirahat, terdapat gejala gawat napas, hipoksemia,
gelisah, sianosis, gangguan kesadaran, demam tinggi, anak tampak toksik, dan
tidak ada respons terhadap terapi.

 Epinefrin
Sindrom croup biasanya cukup diatasi dengan terapi uap saja, tetapi
kadang-kadang membutuhkan farmakoterapi. Nebulisasi epinefrin telah
digunakan untuk mengatasi sindrom croup selama hampir 30 tahun, dan
pengobatan dengan epinefrin ini menyebabkan trakeostomi hampir tidak
diperlukan.
Nebulisasi epinefrin sebaiknya juga diberikan kepada anak dengan
sindrom croup sedang—berat yang disertai dengan stridor saat istirahat
dan membutuhkan intubasi, serta pada anak dengan retraksi dan stridor
yang tidak mengalami perbaikan setelah diberikan terapi uap dingin.
 Kortikosteroid
Kortikosteroid mengurangi edema pada mukosa laring melalui mekanisme
antiradang. Uji klinik menunjukkan adanya perbaikan pada pasien
laringotrakeitis ringan–sedang yang diobati dengan steroid oral atau
parenteral dibandingkan dengan plasebo.
 Intubasi endotrakeal
Intubasi endotrakeal dilakukan pada pasien sindrom croup yang berat,
yang tidak responsif terhadap terapi lain.
 Antibiotik
Pemberian antibiotik tidak diperlukan pada pasien sindrom croup, kecuali
pasien dengan laringotrakeobronkitis atau laringotrakeopneumonitis yang
disertai infeksi bakteri. Pasien diberikan terapi empiris sambil menunggu
hasil kultur. Terapi awal dapat menggunakan sefalosporin generasi ke-2
atau ke-3.
Pemberian sedatif dan dekongestan oral tidak dianjurkan pada pasien
sindrom croup.

k. Pemeriksaan penunjang (Debby, Nendy, Ghozi)


l. Komplikasi
m. Edukasi dan Pencegahan
n. Indikasi rujukan
o. Prognosis
p. Kompetensi dokter umum

3. Kegawatdaruratan anak (Melissa, Ghozi, Debby)


a. PAT (Assessment)
b. Primary survey
c. Secondary survey
d. Tertiary survey
e. Pediatric early warning signs (PEW Signs) [u/ menilai keadaan anak]

!! Kegawatan nafas croup, berapa persentase kematian (di epide)

? anak itu dominan nafas dr hidung/ mulut?