Anda di halaman 1dari 11

BAB I

PENDAHULUAN

Kematian pada wanita hamil dan bersalin adalah masalah besar di Negara
berkembang. Kematian yang terjadi pada wanita subur dinegara berkembang sekitar
25-50%. Angka kematian ibu merupakan tolak ukur untuk menilai keadaan pelayanan
obstetric di suatu negara. Bila Angka Kematian Ibu masih tinggi berarti sistem
palayanan obstetric masih buruk5.

Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2012,


angka kematian ibu masih tinggi sebesar 359 per 100.000 kelahiran hidup Angka ini
sedikit menurun jika dibandingkan dengan SKDI tahun 1991, yaitu sebesar 390 per
100.000 kelahiran hidup. Target global MDGs (Millenium Develompment Goals) ke-
5 adalah menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI) menjadi 102 per 100.000 kelahiran
hidup pada tahun 2015. Penyebab terbesar kematian ibu selama tahun 2010-2013
yaitu perdarahan. Sedangkan partus lama menyumbang kematian ibu terendah.
Sementara itu penyebab lain-lain juga berperan cukup besar dalam menyebabkan
kematian ibu5.

Perdarahan postpartum merupakan perdarahan yang terjadi dalam 24 jam


setelah persalinan berlangsung perdarahan tersebut disebabkan oleh atonia uteri,
retensio placenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir. Salah satu penyebab
perdarahan tersebut adalah robekan perineum atau laserasi jalan lahir sebesar 4-5%
dan ini merupakan penyebab yang banyak terjadi pada saat persalinan1.

Robekan jalan lahir merupakan yang paling banyak terjadi terhadap


perdarahan pasca persalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri.
Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya
disebabkan oleh robekan serviks atau vagina1.

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perdarahan Pascapartum


Perdarahan pascapartum didefinisikan sebagai kehilangan 500 mL atau lebih
darah setelah selesainya kala 3 persalinan. Perdarahan pascaparum dapat dimulai
sebelum atau sesudah terlepasnya plasenta. Biasanya yang terjadi bukanlah
perdarahan massif mendadak tetapi perdarahan yang konstan2.
Dalam banyak penelitian mengungkapkan bahwa penyebab perdarahan
pascapartum adalah atonia uteri yang disertai oleh hematoma vagina, servik atau
robekan vagina, solusio plasenta, plasenta previa, inversi uterus serta plasenta yang
tertinggal. Hal ini juga menunjukan bahwa perdarahn pascaparum menyebabkan
komplikasi seperti syok hipovolemik, DIC (Disseminated Intravascular
Coagulation), disfungsi hepar dan gangguan pernapasan akut6,2.

2.2 Anatomi Uterus2


Uterus beerbentuk seperti buah advokad atau buah pir yang sedikit gepeng kea
rah depan dan belakang. Ukuran sebesar telur ayam dan mempunyai rongga.
Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm, dan
lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5 cm, dan tebal dinding 1,25 cm. letak uterus dalam
keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio.
Uterus terdiri atas (1) fundus uteri; (2) korpus uteri; dan (3) seviks uteri.
Secara histologi dari dalam keluar terdiri atas (1) endometrium di korpus uteri dan
endoserviks di serviks uteri; (2) otot-otot polos (myometrium); dan (3) lapisan serosa,
yakni peritoneum viserale. Endometrium terdiri atas epitel kubik, kelenjar-kelenjar
dan jaringan dengan banyak pembuluh darah yang berkelok-kelok. Sedangkan
myometrium itu sendiri memiliki 2 lapisan : lapisan otot sirkular dan lapisan otot
longitudinal yang bekerja sama untuk proses pengeluaran janin dari rongga uterus.
Vaskularisasi uterus disokong oleh arteri uterine yang terdiri atas ramus
asendens dan ramus descenden. Pembuluh darah ini berasal dari arteri Iliaka Interna.

2
Pembuluh darah lain yang berperan terhadap vaskularisasi uterus adalah arteri
ovarika yang berjalan dari lateral dinding pelvis, melalui ligamentum infudibulo-
pelvikum mengikuti tuba Falloppii, yang beranastomosis dengan ramus asendens
arteri uterine di sebelah lateral uterus.
Inervasi uterus terutama terdiri atas sistem saraf simpatetik dan untuk
sebagian terdiri atas sistem saraf parasimpatetik dan serebrospinal. Sistem saraf
parasimpatetik berada didalam panggul os sacrum, berasal dari saraf sacral 2,3,4,
yang selanjutnya memasuki pleksus Frankenhauser.

Gambar 2.1 Anatomi Reproduksi Wanita

2.3 Fisiologi Uterus7


Ada beberapa reseptor pada permukaan sel myometrium yang mempengaruhi
kontraktilitas, yaitu :
 Reseptor Oksitoksin : Agonis Kontraktilitas
 Reseptor Estrogen : Agonis Kontraktilitas
 Reseptor Progestron : Antagonis Kontraktilitas
 Reseptor Beta Adrenergik : Antagonis Kontraktilitas

3
Fungsi utama kontraksi uterus adalah mengeluarkan janin dari rongga Rahim.
Namun, kontraksi juga memainkan peran penting dalam meminimalkan perdarahan
pascapartum.
Urutan kejadian yang menyebabkan kontraksi uterus sebagian besar masih belum
diketahui. Beberapa penelitian menunjukkan peregangan mekanik dan hormon
bekerja bersama untuk memulai kontraksi pada persalinan normal. Namun, karena
peran peradangan pada persalinan premature menunjukkan bahwa mediator
inflamasi, seperti sitokin dan prostaglandin, memicu kontraksi uterus.

a) Peregangan mekanis

Peregangan mekanis mengacu pada ketegangan pada sel-sel miometrium saat


rahim membesar. Peregangan fisik rahim menyebabkan masuknya ion, yaitu
natrium dan kalsium, yang mengubah potensial aksi melintasi sel-sel
myometrium yang dapat menyebabkan terjadinya kontraksi uterus

b) Mediator Inflamasi
Penanda inflamasi yang paling menonjol termasuk prostaglandin, yang dapat
meningkatkan konsenstrasi rasio estrogen terhadapt progestron. Terdapat dua
jenis prostaglandin yang terlibat dalam kontraksi uterus termasuk
prostaglandin E1 (PGE1) dan prostaglandin E2 (PGE2). PGE2 juga berperan
dalam kontraksi uterus dengan mengaktifkan reseptor EP1 dan EP3 pada sel-
sel myometrium. Efek fisiologis utama PGE2 selama persalinan . adalah
aktivasi mediator inflamasi Il-8 dan TNF-alpha yang mengaktifkan kolagenase
dan MMP, yang mengarah pada pematangan serviks. Prostaglandin juga
berperan dalam kontraksi uterus setelah melahirkan janin. Selama waktu ini,
juga dikenal sebagai tahap 3 persalinan, plasenta mengeluarkan prostaglandin
yang mengarah pada pelepasannya dari rongga endometrium. Kontraksi
selama periode ini juga meminimalkan perdarahan postpartum. Kurangnya
kontraksi selama periode ini dapat terjadi karena atonia uteri.

4
c) Hormon
Hormon utama yang terlibat termasuk estrogen, progesteron, dan
oksitosin. Oksitosin adalah salah satu hormon yang paling banyak dipelajari
yang terlibat dalam kontraksi uterus. Studi menunjukkan bahwa peningkatan
rasio estrogen terhadap progesteron yang terjadi sebelum persalinan
menyebabkan peningkatan jumlah reseptor oksitosin pada rahim. Selama
persalinan, oksitosin dilepaskan dari hipofisis posterior dan menunjukkan
umpan balik positif setelah aktivasi reseptor pada sel miometrium. Reseptor ini
adalah protein rhodopsin kelas 1 G yang digabungkan ke fosfolipase C (PLC),
yang kemudian mengaktifkan inositol trifosfat (IP3) dan diacylglycerol
(DAG.). IP3 yang diaktifkan memobilisasi kalsium dari retikulum sarkoplasma
yang kemudian berikatan dengan rantai cahaya miosin yang mengakibatkan
kontraksi otot polos.

2.4 Definisi Atonia Uteri


Atonia uteri adalah kegagalan otot myometrium uterus untuk berkontraksi
sebagai respon terhadap oksitosin endogen yang dilepaskan saat persalinan.Atonia
uteri adalah penyebab paling sering terjadi pada perdarahan postpartum yang
biasanya terjadi segera setelah kelahiran bayi, hingga 4 jam setelah persalinan. Uterus
yang mengalami distensi berlebihan rentan menjadi hipotonus setelah persalinan.
Perempuan yang persalinannya ditandai oleh aktivitas uterus yang sangat berlebihan
atau hampir tidak efektif (lemah) juga berisiko mengalami pendataran yang masif
akibat atonia pascapartum1,2,4.

2.5 Epidemiologi5
Menurut WHO (World Health Organization) pada 2006 melaporkan bahwa
hampir 600.000 ibu hamil dan bersalin meninggal setiap tahun di seluruh dunia.
Peristiwa ini sebagian besar terjadi di negara berkembang termasuk Indonesia.
Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SKDI) tahun 2012,
angka kematian ibu masih tinggi sebesar 359 per 100.000 kelahiran hidup Angka ini

5
sedikit menurun jika dibandingkan dengan SKDI tahun 1991, yaitu sebesar 390 per
100.000 kelahiran hidup. Target global MDGs (Millenium Develompment Goals) ke-
5 adalah menurunkan Angka Kematian Ibu (AKI) menjadi 102 per 100.000 kelahiran
hidup pada tahun 2015. Penyebab terbesar kematian ibu selama tahun 2010-2013
yaitu perdarahan sebanyak 30,3,. Hipertensi sekitar 27,1 Sedangkan partus lama
menyumbang kematian ibu terendah yaitu 1,8. Abortus terjadi sekitar 1,6. Sementara
itu penyebab lain-lain juga berperan cukup besar dalam menyebabkan kematian ibu
sekitar 40,8

2.6 Etiologi1,2
Faktor risiko atonia uteri termasuk persalinan lama, persalinan cepat, distensi
uterus (kehamilan multi-janin, polihidramnion, makrosomia janin), uterus fibroid,
korioamnionitis, pemberian MgSO4 yang diindikasikan, dan pemberian oksitoksin
yang lama. Kontraksi uterus yang tidak efektif, baik secara fokal maupun difus, juga
berhubungan dengan beragam etiologi termasuk jaringan plasenta yang tertahan,
gangguan plasenta (seperti plasenta previa dan solusio plasenta), koagulopati dan
inversion uterus. Indeks masa tubuh (IMT) di atas 40 (Obesitas kelas III) juga
merupakan faktor risiko yang dapat menyebabkan atonia uteri postpartum.

2.5 Patofisiologi1
Kontraksi myometrium yang secara mekanis menekan pembuluh darah yang
berfungsi untuk mengontrol perdarah setelah persalinan. Atonia uteri terjadi karena
kegagalan mekanisme ini. Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol oleh
kontraksi serabut-serabut daerah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta.
Adanya faktor risiko yang dapat menyebabkan kegagalan kontraksi pada uterus
sehingga dapat menyebabkan atonia uteri.

2.7 Tanda dan Gejala3,4


Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata ada
perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus

6
uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu
diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada saat itu juga masih
ada darah sebanyak 500-1.000 cc yang keluar, tetapi masih terperangkap dalam uterus

2.8 Tatalaksana3
1) Tujuan dari pengobatan adalah untuk menimbulkan kontraksi uterus. Pertama-
tama dapat diberikan obat-obat yang dapat menimbulkan kontraksi uterus
seperti oksitosin dan atau pemberian obat golongan methergin secara
intravena atau intramuscular. Disamping pemberian obat ini dapat dilakukan
masase uterus melalui dinding abdomen.
2) Bila dengan cara tersebut di atas perdarahan masih berlangsung terus, dapat
dilakukan kompresi bimanual uterus. Sebelumnya kandung kemih harus
dikosongkan.
Kompresi Bimanual
Ada dua cara melakukan kompresi bimanual uterus.
1. Seluruh tangan dimasukkan dalam vagina dan digenggamkan, uterus
ditekan antara tangan yang berada divagina dan tangan yang diluar.
2. Seluruh tangan dimasukkan dalam vagina dan memegang servks,
sedangkantangan yang lain memegang fundus uteri, kemudia fundus uteru
didekatkan pada serviks uteri. Tindakan ini biasanya tidak dapat
dilangsungkan terlalu lama, karena tindakan ini sangat melelahkan
penolong. Apabila tindakan ini gagal dalam menghentikan perdarah, dapat
dilakukan pemasangan tampon uterus atau laparotomy untuk melakukan
ligase arteria hipogastrika ataupun histerektomi.

Pemasangan Tampon Uterovagina


1. Vagina dibuka dengan speculum, dinding deoan dan belakang serviks
diegang dengan ring tang, kemudian tampon dimasukkan dengan
menggunkan tampon tang melalui serviks sampai ke fundus uteri.
Tampon tang ditarik beberapa cm, dan kemudian memegang lagi

7
tampon dan didorong ke fundus uteri. Hal ini diulangi berkali-kali
sampai seluruh rongga uterus dipenuhi oleh tampon. Sedangkan
tangan asisten berada di fundus uteri.
2. Apabila perdarahan masih terjadi setelah pemasangan tampon ini,
pemasangan tampon tidak boleh diulangi.

Ligasi Arteria Hipogastrika


1. Irisan pada kulit dilakukan pada garis terngah antara pusat dan
simfisis. Untuk mencapai pembuluh darah yang akan diikat dilakukan
irisan pada parametrium (bilamana perlu ligamentum rotundum
dipotong sedistal mungkin); kemudian parametrium dibuka secara
tajam dan tumpul hingga bifucartio arteria iliaca communis tampak.
2. Ureter dengan mudah dapat ditarik ke medial dan biasanya melekat
pada sisi medial paraetrium. Dengan cara ini mobilisasi sigmoid ke
arah media juga dipermudah bila mana kita hendak mengadakan
pengikatan arteria hipogastrika yang kiri. Jaringan ikat kendor yang
menutupi arteria hipogastrika diangkat dengan menggunakan gunting
dan kemudian arteria hipogastrika diangkat dengan pertongan jarum
Deshamps. Pengikatan arteria hipogastrika dilakukan pada dua tempat
dengan jarak kurang lebih 1 cm dengan menggunakan cutget khromik
no. 2. Di sini harus dijaga jarangan sampai terjadi perlukaan vena
hipogastrika yang letaknya postero-medial dari arteri tersebut.
Ligamentum rotundum bila dipotong kemudia dapat dijahit kembali
dan peritoneum pada akhir operasi ditutup.

Penjepitan Parametrium menurut Hankel


Vagina dibuka dengan dua speculum, kemudian bibir depan dan
belakang serviks dipegang dengan ring tang dan sebelum itu telah disiapkan
klem Kelly yang panjang lurus atau pun bengkok sebanyak 2 buah. Kemudian
serviks dengan perantara dua ring tang ditarik sejauh mungkin ke kiri dan

8
dengan klem Kelly forniks lateralis kanan dijepit. Setelah itu serviks ditarik ke
kanan dan dengan klem Kelly hal yang sama dikerjakan pada forniks lateralis
yang kiri. Klem tersebut dibiarkan selama 12-24 jam. Bahaya tindakan ini
ialah ikut terjepitnya ureter dan kemungkinan terjadi fistula uretero-vaginalis.

2.9 Prognosis
Wanita dengan Perdarahan Postpartum sebelumnya memiliki risiko rekurensi
15% pada kehamilan berikutnya. Risiko kekambuhan tergantung sebagian pada
penyebab yang mendasarinya dan asosiasi seperti obesitas grade 3 memiliki risiko
kekambuhan yang lebih tinggi1.

9
BAB III

KESIMPULAN

1. Atonia uteri adalah kegagalan otot myometrium uterus untuk berkontraksi


sebagai respon terhadap oksitosin endogen yang dilepaskan saat
persalinan.Atonia uteri adalah penyebab paling sering terjadi pada perdarahan
postpartum yang biasanya terjadi segera setelag kelahiran bayi, hingga 4 jam
setelah persalinan.
2. Faktor risiko atonia uteri termasuk persalinan lama, persalinan cepat, distensi
uterus (kehamilan multi-janin, polihidramnion, makrosomia janin), uterus
fibroid, korioamnionitis, pemberian MgSO4 yang diindikasikan, dan
pemberian oksitoksin yang lama. Serta jaringan plasenta yang tertahan,
gangguan plasenta (seperti plasenta previa dan solusio plasenta), koagulopati
dan inversion uterus.
3. Atonia Uteri ditegakkan bila terdapat perdarahan masih aktif dan banyak,
bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggu pusat atau
lebih dengan kontraksi yang lembek.
4. Pada atonia uteri dapat diberikan obat-obat yang dapat menimbulkan
kontraksi uterus seperti oksitosin dan atau pemberian obat golongan
methergin secara intravena atau intramuscular. Disamping pemberian obat ini
dapat dilakukan masase uterus melalui dinding abdomen, kompresi bimanual,
pemasangan tamponade uterovagina, dan ligase arteri hipogastrika serta
penjepitan parametrium.
5. Prognosis pada atonia uteri memiliki risiko rekurensi 15% pada kehamilan
berikutnya. Risiko kekambuhan tergantung sebagian pada penyebab yang
mendasarinya.

10
DAFTAR PUSTAKA

1. Smith, J. R. (2016). Postpartum Hemorrhage: Background, Problem,


Epidemiology. https://doi.org/10.1016/S0167-2991(98)80793-3.
2. Cunnungham, F. G. (2012). Obstetri Williams Volume 2. In EGC (p. 802).
https://doi.org/10.1097/00001888-193609000-00027
3. Prawirohardjo, S. (2010). Ilmu Bedah Kebidanan. (B. A. Saifuddin,
Ed.), Medical Book. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
4. Prawirohardjo, S. (2016). Ilmu Kebidanan. (B. A. Saifuddin, Ed.), Medical
Book . PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2014). Mother’s Day: Situasi
Kesehatan Ibu. Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia.
6. Edhi, M. M., Aslam, H. M., Naqvi, Z., & Hashmi, H. (2013). Post partum
hemorrhage: Causes and management. BMC Research Notes, 6(1).
https://doi.org/10.1186/1756-0500-6-236
7. McEvoy, Austin Tetrokalashvili, M. (2018). Physiology, Pregnancy
Contractions. StatPearls [Internet]. Retrieved from
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532927/?report=printable

11