Anda di halaman 1dari 37

KELAINAN STRUKTUR DAN FUNGSI ENDOKRIN, UROGENITALIA, IMUN

A. SISTEM UROGENETIAL

Anatomi Sistem Ginjal dan Perkemihan

Ginjal terletak di bagian belakang abdomen atas, dibelakang peritoneum, di depan dua iga
terakhir, dan tiga otot besar-transversus abdominis, kuadratus lumborum, dan psoas mayor.
Ginjal terlindung dengan baik dari trauma langsung di sebelah posterior dilindungi ole iga
dan otot-otot yang melindungi iga, sedangkan di anterior sedangkan di anterior dilindungi
oleh bantalan usus yang tebal. Perlindungan yang sempurna terhadap cedera langsung ini
menyebabkan ginjal dengan sendirinya sukar untuk diraba dan juga sulit dicapai sewaktu
pembedahan. Ginjal kiri yang berukuran normal, biasanya tidak teraba pada waktu
pemeriksaan fisik karena dua pertiga atas permukaan anterior ginjal tertutup oleh limpa.

 Struktur Makroskopik Ginjal

Pada orang dewasa, panjang ginjal adalah sekitar 12 sampai 13 cm (4,7 hingga 5,1
inci), lebarnya 6 cm (2,4 inci), tebalnya 2,5 cm (1 inci), dan beratnya sekitar 150 gram.
Ukurannya tidak berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh. Perbedaan panjang dari kutub ke
kutub kedua ginjal (dibandingkan dengan pasangannya) yang lebih dari 1,5 cm (0.6 inci) atau
perubahan bentuk merupakakan tanda yang penting karena sebagian besar manifestasi
penyakit ginjal adalah perubahan struktur.

Permukaan anterior dan posterior kutub atas dan bahwa serta tepi lateral ginjal
berbentuk cembung sedangkan tepi medialnya berbentuk cekung karena adanya hilus.
Beberapa struktur yang masuk atau kelaur dari ginjal melalui hilus adalah arteria dan vena
renalis, saraf, pembuluh limfatik, dan ureter. Ginjal diliputi oleh suatu kapsula fibrosa tipis
mengikat, yang berikatan longgar dengan jaringan dibawahnya dan dapat dilepaskan dengan
mudah dari permukaan ginjal.

Potongan longitudinal ginjal memperilhatkan dua daerah yang berbeda – korteks


dibagian luar dan medula dibagian dalam. Medula terbagi-bagi menjadi baji segitiga yang
disebut piramid. Piramid-piramid tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebut
kolumna bertini. Piramid-piramid tersebut tampak bercorak karena tersusun dari segmen-
segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Pelvis ginjal merupakan reservoir utama
system pengumpul ginjal. Ureter menghubungkan pelvis ginjal dengan vesika urinaria.

Pembentukan urine dimulai dalam korteks dan berlanjut selama bahan pembentuk
urine tersebut mengalir melalui tubulus dan duktus pengumpul. Urine yang terbentuk
kemudia mengalir kedalam duktus papilaris belini, masuk kaliks minor, kaliks mayor, pelvis
ginjal, dan akhirnya meninggalkan ginjal melalui ureter mengandung otot polos yang dapat
berkontraksi secara berirama dan membantu mendorong urine melalui saluran kemih dengan
gerakan peristaltik.

 Suplai Pembuluh Darah Makroskopik Ginjal


Arteria Renalis berasal dari aorta abdominalis (setinggi vertebra lumbalis II).Aorta
terletak di sebelah kiri garis tengah sehingga arteria renalis kanan lebih panjang dari arteri
realis kiri. Setiap arteri renalis bercabang sewaktu masuk kedalam hilus ginjal.
Vena renalis menyalurkan darah dari masing masing ginjal kedalam vena kava
inferior yang terletak disebelah kanan garis tengah. Akibatnya vena renalis kiri kira kira dua
kali lebih panjang dari vena renalis kanan. Saat artera renalis masuk ke dalam hilus, arteria
tersebut bercabang menjadi arteria interlobaris yang berjalan diantara pyramid, selanjutnya
membentuk percabangan akuarta yang melengkung melintasi basis piramid piramid
Arteria akuarta kemudian membentuk arteriol arteriol intertubularis yang tersusun
parallel dalam korteks. Arteriola intertubolaris ini selanjutnya membentuk arteriola aferen.
Masing masing arteriol aferen akan menyuplai darah ke rumbai rumbai kapiler yang
disebut glomerulus. Kapiler glomeruli bersatu membentuk arteriol aferen yang kemudia
bercabang cabang membentuk sistem jaringan portal yang menglilingi tubulus dan kadang
kadang disebut kapiler peritubular. Sirkulasi ginjal tidak seperti biasa yang terbagi menjadi
dua bantalan kapiler yang terpisah, tapi bantalan glomerulus dan bantalan kapiler terbentuk
menjadi rangkaian sehingga semua darah ginjal melewati keduanya. Tekanan dalam bantalan
kapiler yang pertama (tempat terjadinya filtrasi) adalah lebih tinggi (40 hingga 50mmHg),
sedangkan tekanan dalam kapiler pertubular adalah rendah dan menyerupai kapiler di tempat
lain dalam tubuh. Darah yang melewati jaringan portal ini mengalir ke jaringan vena
interlobular, dan vena ginjal unutk mencapai venakava inferior.

Gambaran Khusus Aliran Darah Ginjal


Ginjal diperfusi oleh sekitar 1200 ml darah permenit – suatu volume yang sama
dengan 20% sampai dengan 25% curah jantung (5000ml permenit). Kenyataan ini memang
sangat menakjubkan, kalau kita pertimbangkan bahwa berat kedua ginjal kurang dari 1% dari
berat seluruh tubuh.
Lebih dari 90% darah yang masuk ke ginjal di distribusikan ke korteks, sedangkan
sedangkan sisanya didistrbusikan ke medula.
Sifat khusus aliran darah ginjal yang lain adalah autoregulasi aliran darah melalui
ginjal. Arteri aferen mempunyai kapasitas interisik yang dapat mengubah resistensinya
sebagai respon terhadap perubahan tekanan darah arteria, dengan demikian perubahan
tekanan arteria antara 80 sampai 180mmHg. Hasilnya adalah pencegahan terjadinya
perubahan besar daam eksresi zat terlarut dan air. Tetapi dalam kondisi kondisi tertentu
autoregulasi ini dapat ditaklukkan, meskipun tekanan arteria masih dalam batas autoregulasi.
Saraf saraf rena dapat menyebabkan vasokontriksi pada keadaan daruratdan mengalihkan
darah dari ginjal ke jantung, otak atau otot rangka dengan mengorbankan ginjal.
 Struktur Mikroskopik Ginjal
Nefron
Unit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron. Dalam setiap ginjal terdapat sekitar 1
juta nefron yang pada dasarnya mempunyai struktur dan fungsi yang sama. Setiap nefron
terdiri dari kapsula Bowman, yang mengitari rumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus
proksimal, lengkung Henle, dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri ke duktus
pengumpul. Orang yang normal masih dapat bertahan (walaupun dengan susah payah)
dengan jumpal nefron kurang dari 20.000 atau 1% dari massa nefron total.
Korpuskulasi Ginjal
Korpuskulasi ginjal terdiri dari kapsula Bowman dan rumbai kapiler glomerulus.Kapsula
Bowman merupakan suatu invaginasi dari tubulus proksimal. Terdapat ruang yang
mengandung urine antara rumbai kapiler dan kapsula Bowman, dan ruang yang mengandung
urine ini dikenal dengan nama ruang Bowman atau ruang kapsular.
Kapsula Bowman dilapisi oleh sel - sel epitel. Sel epitel parietalis berbentuk gepeng dan
membentuk bagian terluar dari kapsula; sel epitel viseralis jauh lebih besar dan membentuk
bagian dalam kapsula dan juga melapisi bagian luar dari rumbai kapiler. Sel viseralis
membentuk tonjolan - tonjolan atau kaki - kaki yang dikenal sebagai podosit, yang
bersinggungan dengan membrana basalis pada jarak - jarak tertentu sehingga terdapat daerah
- daerah yang bebas dari kontak antar sel epitel. Daerah - daerah yang terdapat di antara
podosit biasanya disebut celah pori - pori, lebarnya sekitar 400A (satuan Angstrom).
Membrana basalis membentuk lapisan tengah dinding kapiler, terjepit di antara sel - sel
epitel pada satu sisi dan sel-sel endotel pada sisi yang lain. Membrana basalis kapiler menjadi
membrana basalis tubulus dan terdiri dari gel hidrasi yang menjalin serat kolagen. Pada
membrana basalis tidak tampak adanya pori-pori, kendatipun bersifat seakan-akan memiliki
pori berdiameter sekitar 70 sampai 100A.
Sel-sel endotel membentuk bagian terdalam dari rumbai kapiler. Tidak seperti sel-sel
epitel, sel endotel langsung berkontak dengan membrana basalis. Namun terdapat beberapa
pelebaran seperti jendela (dikenal dengan nama fenestrasi) yang berdiameter sekitar 600A.
Sel-sel endotel berlanjut dengan endotel yang membatasi arteriola aferen dan eferen.
Sel-sel endotel, membrana basalis, dan sel-sel epitel viserasi merupakan tiga lapisan yang
membentuk membran filtrasi glomerulus. Membran filtrasi glomerulus memungkinkan
ultrafiltrasi darah melalui pemisahan unsur-unsur darah dan molekul-molekul protein besar
dari bagian plasma lainnya, dan mengalirkan bagian plasma tersebut sebagai urine primer ke
dalam ruang dari kapsula Bowman. Sifat diskriminatif ultrafiltrasi glomerulus timbul dari
susunan struktur yang unik dan komposisi kimia dari sawar ultrafiltrasi. Membrana basalis
glomerulus tampaknya merupakan struktur yang membatasi lewatnya zat terlarut kedalam
ruang urine berdasarkan seleksi ukuran molekul. Disamping itu, sawar filtrasi memiliki
muatan negatif yang ditimbulkan oleh kumpulan makromolekul kaya anion pada membrana
basalis dan melapisi batas sel epitel dan endotel. Muatan negatif inilah yang menjadi alasan
mengapa secara normal albumin anionik (yang berdiameter sesikit lebih kecil daripada
ukuran pori yang terkecil) tidak mampu masuk keruang urine. Molekul-molekul protein yang
besar serta sel-sel darah dalam keadaan normal tidak ditemukan dalam filtrasi maupun urine.
Komponen penting lainnya dari glomerulus adalah mesangium, yang terdiri dari sel
mesangial dan matriks mesangial. Sel mesangial membentuk jaringan yang berlanjut antara
lengkung kapiler dari glomerulus dan diduga berfungsi sebagai kerangka jaringan
penyokong. Sel mesangial bukan merupakan bagian dari membran filtrasi namun menyekresi
matriks mesangial. Sel mesangial memiliki aktifitas fagositik dan menyekresi prostaglandin.
Sel mesangial mungkin berperan dalam memengaruhi kecepatan filtrasi glomerulus dengan
mengatur alitan melalui kapiler karena sel mesangial memiliki kemampuan untuk
berkontraksi dan terletak bersebelahan dengan kapiler glomerulus. Sel mesangial yang
terletak di luar rumbai glomerulus dekat dengan kutub vaskular glomerulus (antara arteriola
aferen dan eferen) disebut sel lacis.
Aparatus Jukstaglomerulus
Aparatus jukstaglomerulus (JGA) terdiri dari sekelompok sel khusus yang letaknya
dekat dengan kutub vaskular masing-masing glomerulus yang berperan penting dalam
mengatur pelepasan renin dan mengontrol volume cairan ekstraseluler (ECF) dan tekanan
darah. JGA terdiri dari tiga macam sel: (1) _jukstaglomerulus (JG) atau sel granular (yang
memproduksi dan menyimpan renin) pada dinding arteriol aferen, (2) makula densa tubulus
distal, dan (3) mesangial ekstraglomerulus atau sel lacis. Makula densa adalah sekelompok
sel epitel tubulus distal yang diwarnai dengan pewarnaan khusus. Sel ini bersebelahan dengan
ruangan yang berisi sel lacis dan sel JG yang menyekresi renin.
Secara umum, sekresi renin dikontrol oleh faktor eksternal dan internal. Dua
mekanisme penting untuk mengontrol sekresi renin adalah sel JG dan makula densa. Setiap
penurunan tegangan dinding arteriol aferen atau penurunan pengiriman Na ke makula densa
dalam tubulus distal akan merangsang sel JG untuk melepaskan renin dari granula tempat
renin tersebut disimpan di dalam sel. Sel JG, yang sel mioepitelnya secara khusus mengikat
arteriol aferen, juga bertindak sebagai transduser tekanan miniatur, yaitu merasakan tekanan
perfusi ginjal. Volume ECF atau volume sirkulasi efektif (ECV)* yang sangat menurun
menyebabkan menurunnya tekanan perfusi ginjal, yang dirasakan sebagai penurunan renin ke
dalam sirkulasi, yang sebaliknya mengaktifkan mekanisme renin-angiotensin-aldosteron.
Mekanisme kontrol kedua untuk pelepasan berpusat di dalam sel makula densa, yang
tepat berfungsi sebagai kemoreseptor, mengawasi beban klorida yang terdapat pada tubulus
distal. Dlaam keadaan kontraksi volume, sedikit natrium klorida (NaCl) dialirkan ke tubulus
distal (karena banyak yang diabsorpsi dalam tubulus proksimal), kemudian timbal balik dari
sel makula densa ke sel JG menyebabkan peningkatan pelepasan renin. Mekanisme sinyal
klorida yang diartikan menjadi perubahan sekresi renin ini belum diketahui dengan pasti.
Suatu peningkatan volume ECF yang menyebabkan peningkatab tekanan perfusi ginjal dan
meningkatkan pengiriman NaCl ke tubulus distal memiliki efek yang berlawanan dari contoh
yang diberikan oleh penurunan volume ECF - yaitu menekan sekresi renin.
Faktor lain yang memengaruhi sekresi renin adalah saraf simpatis ginjal, yang
merangsang pelepasan renin melalui reseptor beta, -adrenergik dalam JGA, dan angiotensin II
yang mengahambat pelepasan renin. Banyak faktor sirkulasi lain yang juga mengubah sekresi
renin, termasuk elektrolit plasma (kalsium dan natrium) dan berbagai hormon, yaitu hormon
natriuretik atrial, dopamin, hormon antidiuretik (ADH), hormon adrenokortikotropik
(ACTH), dan nitrit oksida, dan prostaglandin. Hal ini terjadi mungkin karena JGA adalah
temoat integrasi berbagai input dan sekresi renin itu mencerminkan interaksi dari semua
faktor

Fisiologi Ginjal
a. ultrafiltrasi glomerulus
Pembentukan urine dimulai dengan proses filtrasi glomerulus plasma.aliran darah
ginjal (RBF) setara dengan sekitar 25% curah jantung atau 1.200 ml/ menit.Bila hematokrit
normal dianggap 45% ,maka aliran plasma ginjal sama dengan 660 ml/menit
(0,55×1.200=660).sekitar seperlima dari plasma atau 125 ml/menit dialirkan melalui
glomerulus ke kapsula bowman.Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi
glomerulus,karena filtrat primer mempunyai komposisi sama seperti plasma kecuali tanpa
protein.
b. autoregulasi aliran plasma ginjal dan laju filtrasi glomerulus
GFR tidak sepenuhnya bergantung pada kekuatan fisik yang bekerja di membran
glomerulus.ginjal memiliki kemampuan untuk mempertahankan RPF dan GFR pada tingkat
yang relatif konstan walaupun tedapat fluktasi harian normal dalam tekanan darah sistemik
dan tekanan perfusi ginjal.Fenomena ini dinamakan autoregulasi.Dua mekanisme yang sangat
berperan dalam autoregulasi RPF dab GFR
1.reseptor regangan miogenik dalam otot polos vaskular arteriol aferen
2.timbal balik tubuloglomerular (TGF)
c. Reabsorpsi dan sekresi tubulus
proses reabsorpsi dan sekresi ini berlangsung melalui mekanisme transpor aktif dan
pasit.suatu mekanisme disebut aktif bila zat berpindah melawan perbedaan elektrokimia yaitu
melawan perbedaan ptensial listrik,potensial,kimia,atau keduanya.kerja langsung ditunjukan
pada zat yang direabsorpsi atau disekresi oleh sel - sel tubulus tersebut,energi ini di keluarkan
dalam bentuk adenosin trifostat.
d. konsentrasi osmotik
menyatakan jumlah partikel yang larut dalam suatu larutan.Jika zat terlarut
ditambahkan ke dalam air ,maka konsentrasi efektif dari air relatif menurun dibandikan
dengan air murni.aktifitas osmotik hanya diperngaruhi oleh jumlah relatif dari partikel -
partikel zat terlarut dan pelarut ,dan dalam keadaan ideal tidak bergantung pada sifat zat
terlarut .Partikel -partikel zat terlarut yang berbedaan dalam massa,bentuk dan muatan ,tetap
mempunyai efek yang sama terdapat aktifitas osmotik pelarut asalkan jumlah nya
sama.Dengan demikian,enak ion natrium dan klorida yang berdisosiasi sempurna mempunyai
pengaruh yang sama terhadap aktivitas osmotik seperti halnya enam molekul glukosa dalam 1
kg air,meskipun sangat berbeda,baik dalam massa,bentuk,maupun muatannya

Fungsi ginjal
Fungsi utama ginjal yaitu sebagai organ pengatur dalam tubuh. Ginjal mengekresi
bahan-bahan kimia asing tertentu (misalnya, obat-obatan) , hormon, dan metabolit lain, tetapi
fungsi yang paling utama adalah mempertahankan volume dan komposisi ECF dalam batas
normal. Tentu saja ini dapat terlaksana dengan mengubah eksresi air dan zat terlarut,
kecepatan fungsi ini dengan ketepatan yang tinggi. Pembentukan renin dan eritropoietin serta
metabolisme Vitamin D merupakan fungsi nonekskretor yang penting. Sekresi renin
berlebihan yang mungkin penting pada etiologi beberapa bentuk hipertensi. Defisiensi
eritropoitein dan pengaktifan vitamin D yang dianggap penting sebagai penyebab anemia dan
penyakit tulang.
Ginjal juga berperan penting dalam degradasi insulin dan pembentukan sekelompok
senyawa yang mempunyai makna endokrin yang berarti, yaitu prostaglandin. Sekitar 20%
insulin yang dibentuk oleh pankreas didegradasi oleh sel-sel tubulus ginjal. Akibatnya,
penderita diabetes yang menderita payah ginjal mungkin membutuhkan insulin yang
jumlahnya sedikit. Prostaglandin merupakan hormon asam lemak tidak jenuh yang terdapat
dalam banyak jaringan tubuh. Medula ginjal membentuk PGI dan PGE2 yang merupakan
vasodilator potensial. Prostagladin mungkin berperan penting dalam pengaturan aliran darah
dan ginjal, pengeluaran renin, dan reabsorpsi Na+. Kekurangan prostaglandin mungkin juga
turut berperan dalam beberapa bentuk hipertensi ginjal sekunder, meskipun bukti-bukti yang
ada sekarang ini masih kurang memadai.
Fungsi Pengaturan

Terdapat proses berbeda yang terjadi didalam korteks dan medula nefron untuk
mempertahankan fungsi ginjal yang kompleks. Proses ini turut serta dalam filtrasi
glomerulus, reabsorpsi tubulus, sekresi plasma darah oleh tubulus, dan ekskresi urine. Proses
tersebut terjadi melalui mekanisme difusi, transportasi aktif, osmosis, dan filtrasi.

1. Filtrasi Glomerulus
Korteks ginjal mengandung korpuskula ginjal yang terdiri dari glomerulus dan
kapsula bowman yang membungkusnya. Glomerulus tersusun dari gelugan kapiler
yang mendapat suplai darah dari arteriol aferen dan mengalirkan darah keluar melalui
arteriol eferen. Setiap menit sekitar 1-1,5 L darah (seperempat curah jantung)
mengalir melalui dua juta glomeruli yang menjadi tempat terjadinya ultrafiltrasi.
Setiap hari terjadi sekitar 180 L filtrasi glomerulus dan rentang normal laju filtrasi
glomerulus (glomerulus filtration rate, GFR) adalah 120-125 Ml/ menit pada individu
dewasa dalam kondisi normal.

2. Sekresi Tubulus
Mekanisme ketiga yang terlibat dalam pembentukan urine adalah sekresi
tubulus, yang merupakan proses yang belawanan dengan reabsorpsi. Selama prose ini,
berbagai substansi (ion amonium, hidrogen, dan kalium) berpindah dari kapiler
peritubular melewati sel-sel yang melapisi dinding tubulus ke dalam cairan tubuh.
Aldosteron merupakan satu-satunya hormon yang terlibat dalam regulasi kalium.
Kadar aldosteron yang tinggi didalam plasma membuat reabsorpsi natrium dan air
oleh tubulus meningkat sehingga jumlah natrium dan air yang diekskresikan ke dalam
urine menjadi berkurang. Jika kadar aldosteron didalam plasma rendah, ekskresi
natrium dan air akan meningkat obat tertentu, seperti penisilin, juga disekresikan dari
sel tubulus. Tubulus distal selanjutnya menyatu untuk membentuk duktus pengumpul.
3. Ekskresi urine
Duktus pengumpul sangat penting untuk mengalirkan urine ke dalam pelvis
ginjal, yang memanjang hingga ureter ureter terususun dari tiga lapis jaringan :
lapisan mukosa di dalam, lapisan otot polos ditengah, dan lapisan fibrosa di luar.
Ujung kedua ureter bekerja menyerupai katup dan mencegah aliran balik urine ketika
kandung kemih terisi penuh. Fungsi kandung kemih adalah menyimpan urine dan
mengekskresikannya melalui uretra ke meatus uretra eksterna. Panjang uretra wanita
sekitar 3-4 cm sementara panjang uretra laki-laki sekitar 20 cm.

Fungsi Ginjal Selanjutnya

Terlepas dari fungsi untuk mengeluarkan toksin dari dalam darah, mengeliminasi produk
limbah, dan mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit, ginjal juga memiliki peranan
penting dalam pengaturan tekanan darah, vitamin D, dan kalsium serta produksi sel darah
merah.

1. Pengaturan tekanan darah


Tekanan darah dikendalikan melalui produksi dan sekresi enzim renin oleh ginjal.
Ginjal berespon terhadap penurunan tekanan darah atau kadar natrium serum yang
rendah dalam sistem sirkulasi.
2. Pengaturan vitamin D dan kalsium
Ginjal mengatur keseimbanga kalsium dan posfat dengan mengubah bentuk vitamin D
inaktif menjadi aktif. Vitamin D yang telah diaktifkan akan mengatur sekresi hormon
paratiroid dan kadar kalsium. Hormon paratiroid meningkatkan kalsium dan
mengurangi fosfat.
3. Produksi sel darah
Ginjal memproduksi lebih dari 80% eritropoietin (EPO) yaitu hormon glikoprotein
yang berperan penting dalam produksi sel darah merah dan pencegahan anemia.

Penyebab Gagal Ginjal Akut

Penyebab GGA umumnya dipertimbangkan dalam tiga kategori diagnostic: GGA


Prarenal, Pascarenal dan intrisik. Klasifikasi ini menekan bahwa hanya pada kategori ketiga
(renal) terjadi kerusakan parenkim ginjal yang cukup berat untuk menyebabkan kegagalan
fungsi ginjal. Jika faktor faktor prarenal dan pascarenal lama kemungkinan meyebabkan
gagal ginjal intrisik, tetapi dengan diagnosisyang tepat, akan cepat pulih kembali. Penyakit
ginjal intrisik tersering yang menyebabkan GGA adalah Nektosis Tubulus Akut, yang
menjelaskan lesi ginjal sebagai respons terhadap nefrotiksin. Diagnosis Nekrosis Tubulus
Akut ditegakkan berdasarkan pada pengecualian GGA prarenal dan pascarenal yang diikuti
dengan pengecualian penyebab lain dari gagal ginjal intrisik (penyakit ginjal
tubulointerstetial, glomerular, vascular)

Gagal Ginjal Akut Prarenal

GGA prarenal terjadi karena faktor eksternal yang menyebabkan pengurangan aliran
darah berat dan mendadak ke ginjal yang selanjutnya diikuti oleh penurunan perfusi dan laju
filrtrasi glomerulus. Penyebab kegagalan prarenal secara umum dapat diklasifikasikan
kedalam keadaan yang menyebabkan hipovolemia, penurunan curah jantung, vasodilatasi dan
obstruksi pembuluh darah ginjal.

Normalnya ginjal menerima 20% dari curah jantung, dan ini diperlukan agar ginjal
dapat mengeluarkan produk pembuangan metabolik secara efisien dan mengatur cairan tubuh
dan elektrolit. Beberapa mekanisme proteksi siap bekerja untuk mengurangi efek
pengurangan aliran darah ginjal pada jairngan ginjal. Mekanisme ini meliputi kemampuan
ginjal untuk : 1) autoregulasi aliran darah untuk mempertahankan perfusi renal; 2)
mengaktifkan mekanisme renin-angiotensin-aldosteron untuk meningkatkan retensi natrium ;
3) merangsan hormone anti-diuretik dari kelenjar hipofisis yang mendorong tubulus kontortus
distal dan duktus pengumpul untuk mempertahankan air. Kemampuan ginjal untuk
mempertahankan natrium dan air membuat GGA prarenal berbeda dari GGA intrarenal dan
pascarenal.
Pada GGA prarenal pengurangan aliran darah renal begitu menonjol sehingga
mekanisme proteksi menjadi tidak efektif dan menyebabkan penurunan kemampuan
glomerulus untuk menyaring produk buangan. Hipoperfusi ginjal yang berkepanjangan juga
mengurangi ketersediaan nutrient dan oksigen yang diperlukan untuk memelihara fungsi
dasar sel dan keadaan ini dapat menyebabkan iskemia tubulus

Penyebab Gagal Ginjal Akut prarenal ( Penurunan Perfusi Ginjal)

a. Deplesi volume cairan ekstrasel (ECF) absolut


 Perdarahan: Operasi besar ; trauma ; pascapartum
 Diuresis berlebihan
 Kehilangan cairan dari gastrointestinal yang berat : muntah, diare
 Kehilangan cairan dari ruang ketiga : luka bakar ; peritonitis ; pankreatitis
b. Penurunan volume sirkulasi arteri yang efektif
 Penurunan curah jantung : infark miokardium; disritma ; gagal jantung kongestif ;
tamponade jantung dan emboli paru
 Vasodilatasi perifer : sepsis ; anafilaksis ; obat :anastesi antihipertensi dan nitrat
 Hipoalbuminemia : sindrom netfrotik, gagal hati (sirosis)
c. Perubahan hemodinamik ginjal primer
d. Obstruksi vaskular ginjal bilateral

Gagal Ginjal Akut Intrisik

Keadaan yang secara langsung mencederai jaringan fungsional ginjal (glomerulus,


tubulus dan interstial) digolongkan sebagai penyebab GGA intrarenal. Penyebab GGA
intrarenal yang paling umum adalah nekrosis tubulus akut. Penyebab lain yang jarang terjadi
adalah glomerulonephritis akut (sindrom Goodpasture), vasculitis, lupus eritomasus
sistermik, dan sindrom uremik hemolitik. Pielonefritis akut juga dapat menyebabkan GGA
intrarenal.

Nekrosis Tubulus Akut

Nekrosis tubulus akut merupakan jenis GGA intrarenal yang disebabkan oleh iskemia,
nefrotoksik obat, obstruksi intratubulus (pigmen mioglobin), atau toksik yang dilepas dari
sepsis berat. Nekrosis tubulus akut yang bersifat iskemik dan nefrotoksik menyebabkan 90%
kasus GGA intrarenal. Indikasi yang berisiko tinggi mengalami nekrosis tubulus akut adalah
lansia, pengidap diabetes dan pasien yang memiliki riwayat insufisiensi ginjal. Nekrosis
tubulus akut biasanya terjadi setelah iskemia berkepanjangan ketika perfusi ke ginjal
mengalami penurunan besar. Pada sebagian pasien, nekrosis tubulus akut dapat timbul hanya
dalam waktu beberapa jam setelah hipovolemia atau hipotensi terjadi. Iskemia yang
menyertai nekrosis tubulus akut sebagian besar merusak tubulus proksimal. GInjal juga
rentan terhadap cedera toksik karena memiliki aliran darah yang tinggi, mekanisme untuk
memekatkan obat toksin, dank arena struktur sel ginjal. Preparat nefrotoksik dapat
menyebabkan sekitar 20% dari semua kasus GGA.

Mekanisme proteksi ginjal berupa autoregulasi pembuluh darah ginjal dan aktivasi
sistem renin-angiotensin-aldosteron dapat meningkatkan perfusi renal selama stadium awal
GGA. Namun, jika aliran darah berkurang lebih dari satu jam, mekanisme proteksi ini akan
melemah sehingga memicu sejumlah faktor yang menyebabkan nekrosis tubulus akut. faktor
yang meliputi: 1) pengurangan laju filtrasi dan permeabilitas glomerulus, 2) hipoksia
jaringan medulla dan edena sel, 3) obstruksi intratubulus, 4) pembesaran filtrate ke dalam
jatingan interstesial ginjal. Semua faktor ini menyebabkan penurunan haluaran urin

Penyebab Gagal Ginjal Akut Intrisik

a. Nekrosis Tubular Akut (ATN)


 Pascaiskemik. Syok, sepsis, bedah jantung terbuka, bedah aorta ( semua penyebab
azotemia berat)
 Nefrotoksik
 Nefrotoksin Eksogen
 Antibiotik : aminoglikosida, amfoterisin B
 Media Kontras teriodinasi ( teruama pada penderita diabetes)
 Logam berat : sisplatin, biklorida merkuri, arsen
 Siklosporin ; takrolimus
 Pelarut : karbondioksida, etilen glikol, metanol
 Nefrotoksin Endogen
 Pigmen Intratubular : hemoglobin dan myoglobin
 Protein intratubular : myeloma multiple
 Kristal intratubular :asam urat
b. Penyakit Vaskular atau glomerulus ginjal primer
 Glomerulonefritis progresif cepat atau pascatreptokus akut
 Hipertensi maligna
 Serangan akut pada ginjal kronis yang terkait-pembatasan garam atau air
c. Nefritis tubulointestinal akut
 Alergi: Beta lactam (penicillin,sefalosprin); sulfonamide
 Infeksi (misal, pielonefritis akut)

Gagal GInjal Akut Pascarenal

GGA pascarenal terjadi karena obstruksi aliran keluar urin dari ginjal. Obstruksi dapat
terjadi di dalam ginjal ;(karsinoma sel ginjal), ureter ; (batu ginjal), kandung kemih; (kanker)
dan uretra: (hipertrofi prostat). Obstruksi dapat pula disebabkan oleh keadaan iatrogenik,
seperti tertekuk atau tersumbatnya kateter urin menetap atau akibat ligase ureter tanpa
disengaja pada pembedahan. Hipertrofi prostat merupakan permasalahan yang paling sering
ditemukan di balik GGA pascarenal.

Obstruksi pada saluran kemih menyebabkan peningkatan tekanan di bagian proksimal


lokasi obstruksi, yang kerap kali menyebabkan dilatasi sistem pengumpul proksimal
(hidoureter dan hidronefrosis). Peningkatan tekanan di dalam sistem pengumpul
ditransmisikan kembali kedalam jalinan tubulus dan pada akhirnya menghentikan filtrasi
glomerulus. Taraf kerusakan bergantung pada derajat, durasi dan lokasi obstruksi serta
keberadaan dan keparahan infeksi. GGA pascarenal merupakan kedaruratan urologi dan jika
obstruksi tidak diatasi dapat terjadi kerusakan ginjal permanen.

Penyebab Gagal Ginjal Akut Pascarenal ( Obstruksi Saluran Kemih)

a. obstruksi uretra: katup uretra, struktur uretra


b. obstruksi aliran keluar kandung kemih : hipertrofi prostat, karsinoma
c. Obstruksi ureter bilateral (unilateral jika satu ginjal berfungsi)
 Intraureter : batu, bekuan darah
 Ekstraureter (kompresi): fibrosis retroperitoneal; neoplasma kandung kemih,
prostat atau serviks ; ligase bedah yang tidak sengaja atau cedera
d. Kandung kemih neurogenik

Manifestasi Gagal GInjal Akut

GGA prarenal dan pascarenal dapat disembuhkan dengan cara yang relatif mudah jika
masalah dikenali secara dini dan ditangani dengan segera. Proses pemulihan kegagalan
intrarenal dan nekrosis tubular akut berlangsung lama karena telah tejadi kerusakan parenkim
ginjal. Secara klinis, GGA biasanya berlangsung melalui empat fase : fase awal, fase oliguria,
fase diuresis dan fase pemulihan. Pada beberapa situasi, pasien GGA tidak pulih dan terjadi
penyakit ginjal kronis

Fase Awal

Fase ini dimulai pad a saat terjadi serangan dan terus berlanjut hingga tanda dan
gejala tampak nyata. Fase awal dapat berlangsung selama beberapa jam hingga beberapa hari.
GGA pada fase awal kemungkinan dapat pulih kembali

Fase Oliguria

Oliguria terjadi dalam waktu 1 hingga 7 hari sesudah kejaidan yang menyebabkan.
Jika penyebab GGA adalah iskemia, oliguria dapat terjadi dalam waktu 24 jam. Jika obat
nefrotoksik terlihat awitan dapat diperlambat hingga satu minggu. Sekitar 50% pasien tidak
memperlihatkan gejala oliguria diagnosis awal sulit untuk ditegakkan. Fase oliguria
berlangsung lebih-sekitar 10 hingga 14 hari kendati pada sebagian kasus dapat berjalan
hingga berbulan bulan. Semakin lama fase oliguria berlangsung, semakin buruk buruk
prognosis pemulihan fungsi renal secara lengkap.

Pada fase ini, sangat penting untuk membedakan oliguria GGA prarenal dengan
oliguria GGA intrarenal. Pengukuran kadar ureum dan kreatinin serum sangat penting pada
pasien GGA. Jika rasio ureum : kreatinin melebihi 20:1, kemungkinan besar penyebab besar
penyebab GGA adalah prarenal. Diasamping itu , urin dengan berat jenis tinggi (>1015) dan
kadar natrium yang rendah (<20mmol/L) merupakan ciri khas GGA prarenal. Keadaan ini
mencerminkan mekanisme proteksi retensi garam dan air, seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya. Sebaliknnya, oliguria akibat kegagalan intrarenal ditandai oleh urin dengan berat
jenis normal atau tetap (1010) dan kadar natrium yang tinggi (>40mmol/L); keadaan ini
menunjukkan bahwa tubulus yang cedera tidak dapat merespon mekanisme proteksi sehingga
terjadi kehilangan natrium. Oliguria pada kegagalan intrarenal disebabkan oleh Acute Tubular
Necrotic(ATN) ditandai dengan adanya silinder di dalam urin. Silinder ini terbentuk dari sel
epitel tubulus ginjal yang mengalami nekrosis dan terlepas atau terkelupasnya ke dalam
tubulus. Keadaan protein pada pemeriksaan dipstick urinalysis juga mengindikasikan GGA
intrarenal yang disebabkan oleh kerusakan glomerulus. Pada fase ini, manifestasi gangguan
ginjal yang signifikan ginjal yang signifikan terlihat nyata.

Fase Diuresis

Selama satu hingga tiga minggu berikutnya, terjadi perbaikan dan regenerasi jaringan
ginjal secara bertahap. Fase diuresis diawali dengan peningkatan bertahap haluaran urin
harian dari 1L hingga 3L perhari, dan volume urin dapat mencapai 3L hingga 5L atau lebih
perhari. Meskipun haluaran urin meningkat, nefron tetap belum berfungsi sepenuhnya.
Diuresis osmotic terjadi karena akumulasi garam dan air dalam ruang ekstrasel selain karena
konsentrasi ureum yang yang tinggi dalam filtrate glomerulus. Ketidakmampuan tubulus
untuk memekatkan urin mengakibatkan peningkatan volume urin. Hypovolemia dan
hipotensi dapat terjadi karena kehilangan cairan yang masif. Kehilangan elektrolit dalam
jumlah besar, seperti natrium dan kalium, juga terjadi selama fase ini. Ketidak mampuan
ginjal untuk mengeksresikan produk buangan telah pulih, tetapi tetap tidak mampu
memekatkan urin. Mendekati akhir fase ini, nilai asam-basa, elektrolit dan produk buangan
pasien (ureum, kreatinin) mulai normal.

Fase Pemulihan

Fase pemulihan dimulai ketika laju filtrasi glomerulus meningkat sehingga


memungkinkan kadar ureum dan kreatinin serum mencapai puncak, kemudian menurun.
Meskipun perbaikan besar terjadi dalam 1 hingga 2 minggu pertama fase pemulihan,
stabilisasi fungsi ginjal memerlukan waktu sampai dengan 12 bulan.

B. SISTEM IMUNOLOGI

AIDS

Manifestasi Klinis

AIDS memiliki beragam manifestasi klinis dalam bentuk keganasan dan infeksi
oportunistik yang khas.

Keganasan

Sarkoma Kaposi (SK) adalah jenis keganasan yang tersering dijumpai pada laki – laki
homoseks atau biseks yang terinfeksi oleh HIV (26%), tetapi jarang pada orang dewasa lain
(kurang dari 2%) dan sangat jarang pada anak. SK adalah manifestasi proliferasi berlebihan
sel – sel gelondongyang diperkirakan berasal dari sistem vaskular dan memiliki kesamaan
gambaran dengan sel endotel dan sel otot polos. SK umumnya timbul secara multisentrik
berupa nodus-nodus asimtomatik (yaitu suatu angiosarcoma). Bukti kuat mengisyaratkan
bahwa SK disebabkan oleh suatu mikroorganisme menular seksual, virus herpes manusia
tipe 8 (HHV8) atau virus herpes terkait-sarkoma Kaposi, dan bukan HIV. HHV 8
menyebabkan orang yang terinveksi rentan mengalami SK (serupa dengan virus papilloma
manusia yang mempermudah timbulnya kanker serviks pada orang yang terinveksi). Lesi
berupa bercak – bercak merah-keunguan di kulit, tetapi warna juga mungkin bervariasi dari
ungu tua, merah muda, merah, sampai merah-coklat. Selain di kulit, SK juga ditemukan di
tempat lain misalnya saluran cerna (GI), kelenjar getah bening, dan paru. SK dapat
menyebabkan kerusakan structural dan fungsional, misalnya limfedema dan malabsorpsi.
Apabila SK terlokalisir terutama di kulit, maka bedah beku, bedah laser, dan eksisi bedah
mungkin bermanfaat, tetapi radioterapi adalah terapi pilihan untuk penyakit local. Obat
kemoterapi seperti vinblastine, vinkristin, bleomisin, dan doksorubisin memberikan angka
keberhasilan yang bervariasi. Dari berbagai zat stimulant imun yang tersedia, interferon
adalah yang paling efektif karena memiliki efek antivirus, antiproliferasi, dan
imunostimulasi.

Sebagian besar limfoma maligna adalah tumor sel B dengan stadium patologik tinggi,
termasuk small noncleaved lymphoma dan limfoma Burkitt atau limfoma mirip-Burkitt.
Temuan umum adalah timbulnya gejala – gejala berupa demam, penurunan berat, dan
keringat malam, yang mungkin disebabkan oleh keganasan. Pasien yang mengidap
limfadenopati genelirasata persisten (PGL) berisiko besar mengalami limfoma maligna.

Gejala dan tanda awal limfoma sistem saraf pusat (SSP) primer mencakup nyeri kepala,
berkurangnya ingatan jangka-pendek, kelumpuhan saraf kranialis, hemiparesis, dan
perubahan kepribadian. Gangguan gangguan ini dapat disebabkan oleh letak tumor, edema,
atau adanya penyakit penyerta. Lesi desak-ruang harus dibedakan dari lesi lain, terutama
teksoplasmosis.

kanker serviks infasif adalah suatu keganasan ginekologik yang berkaitan dengan penyakit
HIV kronik yang dimasukkan dalam definisi kasus sejak tahun 1993. Dysplasia serviks
mengenai 40% perempuan yang terinveksi oleh HIV (Fauci, Lane, 1998). Displasi seviks
disebabkan oleh virus papilloma manusia yang berkorelasi dengan timbulnya kanker invasive
dikemudian hari. Dengan demikian, pada perempuan yang terinfeksi oleh HIV harus
dilakukan hapusan Papanicolaou atau pemeriksaan kolposkopik setiap 6 bulan untuk
mendeteksi kanker serviks pada stadium dini. Pada perempuan dengan AIDS, kanker serviks
menjadi sangat agresif.

Keganasan – keganasan lain yang pernah dilaporkan terjadi pada pasien yang terinveksi HIV
adalah myeloma multiple, leukemia limfositik, akut sel B, limfoma limfoblastik T, penyakit
Hodgkin, karsinoma anus, karsinoma sel skuamosa di lidah, karsinoma adenoskuamosa paru,
adenokarsinoma kolon dan pancreas, dan kanker testis. Harus dilakukan lebih banyak riset
untuk mengetahui secara mum dampak infeksi HIV pada perjalanan penyakit keganasan atau
penyakit kronik lain yang tidak berkaitan dengan infeksi HIV.

Infeksi

AIDS menyebabkan destruksi progresif fungsi imun. Namun, morbiditas dan mortalitas
terutama disebabkan oleh infeksi oportunistik yang timbul karena gagalnya surveilans dan
kerja sistem imun. Pasien dengan AIDS rentan terhadap beragam infeksi protozoa, bakteri,
fungus, dan virus, dan sebagian darimikroorganisme ini relative jarang dijumpai, misalnya
Cryptosporidium dan Mycobacterium avium-intracellulare (MAI). Infeksi-infeksi ini bersifat
menetap, parah, dan sering kambuh. Pasien biasanya mengidap lebih dari satu infeksi pada
suatu saat.

Pneumonia Pneumocystis carinii (PPC) adalah infeksi serius yang paling sering didiagnosis
pada pasien dengan AIDS. Gambaran penyakit ini sering atipikal dibandingan dengan PPC
pada pasien kanker. Pada AIDS, gejalanya mungkin hanya demam; gejala lain misalnya
intoleransi olah raga, batuk kering nonproduktif, rasa lemah, dan sesak napas bersifat indolen
atau berkembang bertahap. Dalam mengavuasli secara klinis setiap pasien yang terbukti atau
dicurigai positif HIV, tingkat kecurigaan akan PPC harus tinggi. Terapi profilaktik atau
supresif sangat penting karena keparahan dan kekerapan PPC pada pasien AIDS. Trimetopim-
sulfametoksazol (Bactrim, Septrin) merupakan obat pilihan. Pentamidin adalah obat alternatif
yang dapat diberikan secara parenteral atau dalam bentuk aerosol pada kasus yang ringan.

Pada orang sehat, infeksi oleh Toxoplasma gondii umumnya asimtomatik, walaupun sebagian
mengalami limfadenopati. Belum ada profilaksis untuk infeksi ini. Pasien dengan AIDS
memiliki risiko 30% terjangkit toksoplasmosis dalam masa 2 tahun, biasanya sebagai
reaktivasi infeksi sebelumnya. Agen spesifik yang menentukan reaktivasi tidak diketahui.
Pada pasien AIDS, terjadi penyakit SSP yang ditandai dengan lesi tunggal atau jamak yang
dapat diamati dengan CT scan.

Cryptosporidium, Microsporidium, dan Isospora belli merupakan protozoa yang tersering


menginfeksi saluran cerna dan menimbulkan diare pada pasien HIV. Infeksi menular melalui
rute feses-oral;kontak seksual, makanan, minuman, atau hewan. Infeksi dapat menimbulkan
gejala beragam, dari diare swasirna atau intermiten pada tahap – tahap awal infeksi
HIVsampai diare berat yang mengancam nyawa pada pasien dengan gangguan kekebalan
yang parah. Berbeda dengan kriptosporidiosis atau mikrosporidiosis, isosporiasis berespons
baik terhadap terapi trimetoprim-sulfametoksazol (Bactrim).

Infeksi oleh MAI terjadi secara merata pada semua kelompok risiko dan merupakan penyulit
tahap lanjut pada AIDS. Walaupun infeksi ini jelas memberikan kontribusi pada morbiditas,
namun hubungannya dengan mortalitas masih belum jelas. Gejala mencakup demam, rigor,
diare, dan kejang perut. Profilaksis yang dianjurkan untuk MAI masih diperdebatkan, tetapi
obat yang paling sering disarankan adalah rifabutin.
Mycobacterium tuberculosis, penyebab tuberkulosis (TB), bersifat endemik di lokasi – lokasi
geografik tertentu, dan sebagian besar kasus TB-AIDS merupakan reaktivasi infeksi
sebelumnya. TB-AIDS biasanya merupakan tanda awal AIDS, terjadi saat sel T relatif masih
tinggi (lebih dari 200/µl). Manifestasi TB-AIDS serupa dengan TB normal, dengan 60 sampai
80% pasien mengidap penyakit di paru. Namun penyakit ekstraparu dijumpai pada 40 sampai
75% pasien denga infeksi HIV, yaitu terutama dalam bentuk TB limfatik dan TB milier.
Pasien berespons baik terhadap regimen obat tradisional yaitu isoniazid (INH), rifampisin,
pirazinamid, dan etambutol. Pasien yang berisiko tinggi terjangkit TB mungkin dapat
memperoleh manfaat dari pemberian INH profilaksis. Seiring dengan timbulnya AIDS yang
disertai menurunnya imunokompetensi, banyak pasien menjadi anergik; dengan demikian uji
kulit PPD memiliki masalah tersendiri. Uji PPD yang positif pada orang yang terinfeksi HIV
didefinisikan sebagai daerah indurasi dengan garis tengah sama atau lebih besar daripada 5
mm, dan uji negatif tidan menyingkirkan infeksi TB. Selain itu, pasien yang terinfeksi HIV
dengan biakan sputum positif dan BTA sputum positif mungkin memperlihatkan gambaran
radiografi toraks yang normal.

Infeksi fungus mencakup kandidiasis, kriptokokosis, dan histoplasmosis. Kandidiasis oral


sering terjadi pada pasien AIDS dan menyebabkan kekeringan dan iritasi mulut. Kandidiasis
bronkus, paru, trakea, atau esofagus patognomonik untuk diagnosis AIDS. Pasien jarang
mengalami penyakit sistemik. Infeksi Cryptococcus neoformans terjadi pada 7% pasien
AIDS, dengan gambaran utama berupa meningitis. Terapi dengan flukonazol hanya
menghasilkan profilaksis terbatas baik untuk infeksi Cryptococcus neoformans maupun
kandidiasis oral. Pada pasien AIDS, gejala – gejala infeksi Histoplasma capsulatum
bervasiasi dan nonspesifik, terutama demam, menggigil, berkeringat, penurunan berat, mual,
muntah, diare, lesi kulit, pneumonitis, dan depresi, sumsum tulang. Amfoterisin B digunakan
sebagai terapi induksi, dengan dosis yang lebih rendah sebagai pemeliharaan.

Infeksi oportunistik yang disebabkan oleh invasi virus sangat beragam dan merupakan
penyebab semakin parahnya patologi yang terjadi. Infeksi oleh virus herpes simpleks (HSV)
pada pasien AIDS biasanya menyebabkan ulkus genital atau perianus yang mudah
didiaknosis dengan biakan virus. HSV dapat menyebar melalui kontak kulit langsung. HSV
juga menyebabkan esofagitis serta dapat menimbulkan pneumonia dan ensefalitis. Asiklovir
adalah obat pilihan untuk HSV dan herper zoster.
Pada seseorang yang teriveksi oleh HIV, timbulnya herpes zoster (shingles) dapat
menandakan perkembangan penyakit. Infeksi di kulit dan mata mungkin mendahului infeksi
– infeksi oportunistik. Sitomegalovirus (CMV) sering ditemukan pada pasien AIDS; virus ini
menyebabkan penyakit diseminata dengan empat penyakit yang batasannya jelas:
korioretinitis, enterokolitis, pneumonia, dan adrenalitis. Individu asimtomatik dapat
mengeluarkan CMV. Pneumonia CMV sulit dibedakan dari pneumonia lain seperti
Pneumocystis carinii. Mungkin terdeteksi gejala – gejala insufisiensi adrenal. Untuk penyakit
– penyakit terkait CMV, diindikasikan terapi dengan gansiklovir atau foskarnet (Goldschmidt,
Dong, 1995).

Leukoensefalopati multifokus progresif adalah suatu penyakit yang berkembang secara cepat
yang disebabkan oleh suatu papovavirus. Secara klinis, pasien mengalami perubahan
kepribadian serta defisit motorik dan sensorik. Gejala-gejala mungkin mencakup nyeri
kepala, tremor, gangguan koordinasi dan keseimbangan, kelemahan, dan tanda-tanda lain
disfungsi serebelum. Virus Epstein-Barr (EBV) diperkirakan berperan menyebabkan
timbulnya leukoplakia oral berambut, pneumonitis pada anak, dan limfoma serta sering
ditemukan dari bilasan tenggorok pasien AIDS.

AIDS Pediatrik

Pada awal tahun 31980-an, anak dengan hemofilia atau mereka yang mendapat darah atau
produk darah berisiko tinggi terjangkit infeksi HIV. Namun, dengan dilakukannya
pemeriksaan terhadap pasokan darah, yang mulai tahun 1985, cara penularan ini sekarang
hampir tidak pernah terjadi. Saat ini, HIV pada anak terutama disebabkan oleh penularan
vertikal – didapat sebelum lahir, saat persalinan, atau melalui ASI.

Bayu dari ibu yang terinfeksi HIV memperlihatkan antibodi terhadap virus tersebut hingga 10
sampai 18 bulan setelah lahir karena penyaluran IgG anti-HIV ibu menembus pasenta.
Karena itu, uji terhadap serum bayi untuk mencari ada tidaknya antibodi IgG merupakan hal
yang sia-sia, karena uji ini tidak dapat membedakan antibodi bayi dari antibodi ibu. Sebagian
besar dari bayi ini, seiring dengan waktu, akan memperlihatkan antibodi ibu dan juga tidak
membentuk sendiri antibodi terhadap virus, yang menunjukkan status seronegatif. Pada bayi,
infeksi HIV sejati dapat diketahui melalui pemeriksaan-pemeriksaan seperti biakan virus,
antigen p24, atau analisis PCR untuk RNA atau DNA virus. PCR DNA HIV adalah uji
virologik yang dianjurkan karena sensitif untuk mendiagnosis infeksi HIV selama masa
neonatus (Working Group on Antiretroviral Therapy,2001).
Selama ini mekanisme penularan HIV dari ibu kepada janinnya masih belum diketahui pasti.
Angka penularan bervariasi dari sekitar 25% pada populasi yang tidak menyusui dan tidak
diobati di negara-negara industri sampai sekitar 40% pada populasi serupa di negara – negara
yang sedang berkembang. Tanpa menyusui, sekitar 20% dari infeksi HIV pada bayi terjadi
inutero dan 80% terjadi selama pesalinan dan pelahiran (Stringer, Vermund, 2000). Penularan
pascapartus dapat terjadi melalui kolostrum atau ASI dan diperkirakan menimbulkan
tambahan risiko 15% penularan perinatal.

Faktor ibu yang berkaitan dengan peningkatan risiko penularan mencakup penyakit ibu yang
lanjut, kadar virus dalam serum yang tinggi, dan hitung sel T CD4+ yang rendah. Pada tahun
1994, studi 076 dari the Pediatric AIDS Clinical Trials Group (PACTG) membuktikan bahwa
pemberian zidovudin kepada perempuan hamil yang terinfeksi HIV mengurangi penularan
ibu-ke-bayi sebesar dua sepertiga – dari 25% menjadi 8%. Di Amerika Serikat, insiden AIDS
yang ditularkan pada masa perinatal turun 67% dari tahun 1992 sampai 1997 akibat uji HIV
ibu pranatal dan profilaksis pranatal dengan terapi zidovudin. Perempuan merupakan sekitar
20% dari kasus HIV-AIDS di Amerika Serikat. Selain pemberian zidovudin oral kepada ibu
positif HIV selama masa hamil, tindakan-tindakan lain yang dianjurkan untuk mengurangi
risiko penularan HIV ibu ke anak adalah

1. Seksiosesaria sebelum tanda-tanda partus dan pecahnya ketuban (mengurangi angka


penularan sebesar 50%)

2. Pemberian zidovudin intravena selama persalinan dan pelahiran

3. Pemberian sirup zidovudin kepada bayi setelah lahir

4. Tidak memberi ASI

Perjalanan penyakit HIV pada anak dan dewasa memiliki kemiripan dan perbedaan.
Pada anak sering terjadi disfungsi sel B sebelum terjadi perubahan dalam jumlah limfosit
CD4+. Akibat disfungsi sistem imun ini, anak rentan mengalami infeksi bakteri rekuren.
Invasi oleh patogen-patogen bakteri ini menyebabkan bebagai sinsrom klinis pada anak
seperti otitis media, sinusitis, infeksi saluran kemih, meningitis, infeksi pernapasan, penyakit
GI, dan penyakit lain. Infeksi lain yang diamati pada anak mencakup toksoplasmosis, infeksi
kriptokokus, infeksi herpes (simpleks dan zoster) kronik, infeksi sitomegalovirus diseminata,
histoplasmosis, dan kandidiasis (oral, esofagus, dan diseminata). Sekitar separuh bayi dan
anak dengan AIDS mengalami PPC. PPC adalah infeksi oportunistik tersering pada anak
dengan HIV, dan prognosis biasanya buruk, terutama apabila juga terdapat patogen lain.

Infeksi oleh EBV tampaknya berkaitan dengan pneumonitis interstisium limfoid –


hiperplasia limfoid paru (LIP-PLH) dan limfadenopati generalisata yang terdapat pada anak.
Anak yang terinfeksi oleh hiv memperlihatkan insidensi LIP=PLH yang tinggi. Di klinik,
limfadenopati dan pembengkakan parotis, serta melambatnya perkembangan, demam yang
tidak diketahui sebabnya, diare, dan kegagalan tumbuh-kembang, merupakan sebagian dari
gambaran klinis, terutama pada anak yang lebih tua.

Trombositopenia merupakan penyulit hematologik yang sering terjadi. Ensefalopati


profresif dijumpai pada banyak bayi dan anak dan dianggap sebagai masalah SSP yang paling
parah yang berkaitan dengan infeksi HIV. SK jarang dijumpai pada anak.
Keganasan(misalnya, limfoma) pada anak mungkin terjadi akibat disfungsi sel B dan sel T.

PATOGENESIS

Penularan dan Masuknya Virus

HIV dapat diisolasi dari darah, cairan seresbropinalisi, semen, air mata, sekresi,
vagina atau serviks, urine, ASI, dan air liur. Penularan terjadi paling efisien melalui darah dan
semen. HIV juga dapat ditularkan melalui air susu dan sekresi vagina atau serviks. Tiga cara
utama penularan adalah kontak dengan darah dan kontak seksual dan kontak ibu bayi. Setelah
virus ditularkan akan terjadi serangkaian proses yang kemudian menyebabkan infeksi.

Perlekatan Virus

Vision HIV matang memiliki bentuk hampir bulat. Selubung luarnya, atau kapsul
viral, terdiri dari lemak lapis ganda yang mengandung banyak tonjolan protein. Duri-duri ini
terdiri dari dua glikoprotein: gp120 dan gp41. Gp mengacu pada glikoprotein, dan angka
mengacu pada massa protein dalam ribuan dalton. Gp120 adalah selubung permukaan
eksternal duri, dan gp41 adalah bagian transmembran.

Terdapat suatu protein matriks yang disebut p17 yang mengelilingi segmen bagian
dalam membran virus. Sedangkan inti dikelilingi oleh suatu protein kapsid yang disebut p24.
Di dalam kapsid, p24 terdapat dua untai RNA identic dan molekul preformed reverse
transcriptase, integrase, dan protease yang sudah terbentuk. HIV adalah suatu retrovirus,
sehingga materi genetik berada dalam bentuk RNA bukan DNA. Reverse transcriptase adalah
enzim yang mentranskripsikan RNA virus menjadi DNA setelah virus masuk ke sel sasaran.
Enzim-enzim lain yang menyertai RNA adalah integrase dan protase.

HIV menginfeksi sel dengan mengikat permukaan sel sasaran yang memiliki molekul
reseptor membran CD4. Sejauh ini, sasaran yang disukai oleh HIV adalah limfosit T
penolong positif CD4, atau sel T4 (limfosit CD4+), gp120 HIV berikatan kuat dengan
limfosit CD4+ sehingga gp41 dapat memerantai fusi membran virus ke membran sel. Baru-
baru ini ditemukan bahwa dua koreseptor permukaan sel, CCR5 atau CXCR4 diperlukan agar
glikoprotein gp120 dan gp41 dapat berikatan dengan reseptor CD4+ (Doms, Peiper, 1997).
Koreseptor ini menyebabkan perubahan-perubahan sehingga gp41 dapat masuk ke membran
sel sasaran. Individu yang mewarisi dua salinan fdefektif gen reseptor CCR5 (homozigot)
resisten terhadap timbulnya AIDS, walaupun berulang kali terpajan HIV. Individu yang
heterozigot untuk gen detektif ini tidak terlindungi dari AIDS, tetapi awitan penyakit agak
melambat.

Sel-sel lain yang mungkin rentan terhadap infeksi HIV mencakup monosit dan
makrofag. Monosit dan makrofag yang terinfeksi dapat berfungsi sebagai reservoir untuk
HIV tetapi tidak dihancurkan oleh virus. HIV bersifat politrofik dan dapat menginfeksi
beragam sel manusia, seperti sel natural killer (NK), limfosit B, sel endotel, sel epitel, sel
Langerhans, sel dendritic (yang terdapat dipermukaan mukosa tubuh), sel mikroglia, dan
berbagai jaringan tubuh.

Setelah virus berfusi dengan limosit CD4+, maka berlangsung serangkaian proses
kompleks yang apabila berjalan lancer menyebabkan terbentuknya partikel-partikel virus
baru dari sel yang terinfeksi. Limfosit CD4+ yang terinfeksi mungkin tetap laten dalam
keadaan provirus atau mungkin mengalami siklus-siklus replikasi sehingga menghasilkan
banyak virus. Infeksi pada limfosit CD4+ juga dapat menimbulkan sipatogenesitas melalui
beragam mekanisme, termasuk apoptosis (kematian sel terprogram), energi (pencegahan fusi
sel lebih lanjut), atau pembentukan sinsitium (fusi sel).

Replikasi Virus

Setelah terjadi fusi sel-virus, RNA virus masuk ke bagian tengah sitoplasma limfosit
CD4+. Setelah nukleokapsid dilepas, maka terjadi transkripsi terbalik (reserve transcription)
dari satu untai-tunggal RNA menjadi DNA salinan (cDNA) untai-ganda virus. Integrase HIV
membantu membantu insersi cDNA virus ke dalam kromosom sel pejamu, maka dua untai
DNA sekarang menjadi provirus. Provirus menghasilkan RNA messenger (mRNA), yang
meninggalkan inti sel dan masuk ke dalam sitoplasma. Protein-protein virus dihasilkan dari
mRNA yang lengkap dan yang telah mengalami splicing (penggabungan) setelah RNA
genom dibebaskan ke dalam sitoplasma. Tahap akhir produksi virus membutuhkan suatu
enzim virus yang disebut HIV protease, yang memotong dan menata protein virus menjadi
segmen-segmen kecil yang mengelilingi RNA virus, membentuk partikel virus menular yang
menonjol dari sel yang terinfeksi. Sewaktu menonjol dari sel pejamu, partikel-partikel virus
tersebut akan terbungkus oleh sebagian dari membran sel yang terinfeksi. HIV yang abru
terbentuk sekarang dapat menyerang sel-sel rentan lainnya di seluruh tubuh.

Replikasi HIV berlanjut sepanjang periode latensi klinis, bahkan saat hanya terjadi
aktivitas virus yang minimal di dalam darah. HIV ditemukan dalam jumlah besar di dalam
limfosit CD4+ dan makrofag di seluruh sistem limfoid pada semua tahap infeksi. Partikel-
partikel virus juga telah dihubungkan dengan sel-sel dendritic folikular, yang mungkin
memindahkan infeksi ke sel-sel selama migrasi melalui folikel-folikel limfoid.

Walaupun selama masa latensi klinis tingkat viremia dan replikasi virus di sel-sel
mononukleus darah perifer rendah, namun pada infeksi ini tidak ada latensi yang sejati. HIV
secara terus menerus terakumulasi dan bereplikasi di organ-organ limfoid. Sebagian data
menunjukan bahwa terjadi replikasi dalam jumlah sangat besar dan pertukaran sel yang
sangat cepat, dengan waktu-paruh virus dan sel penghasil virus di plasma sekitar 2 hari.
Aktivitas ini menunjukan bahwa terjadi pertempuran terus menerus antara virus dan sistem
imun pasien.

Respon Imun Terhadap Infeksi HIV

Segera setelah terpajan HIV, individu akan melakukan perlawanan imun yang intensif.
Sel-sel B menghasilkan antibodi-antibodi spesifik terhadap berbagai protein virus. Ditemukan
antibodi netralisasi terhadap region-regio di gp120 selubung virus dan bagan eksternal gp41.
Deteksi antibodi adalah dasar bagi berbagai uji HIV (misalnya, enzyme Linked
immunosorbent assay [ELISA]). Di dalam darah dijumpai kelas antibodi immunoglobulin G
(IgG) maupun immunoglobulin M (IgM), tetapi seiring dengan menurunnya titer IgM, titer
IgG (pada sebagian besar kasus) tetap tinggi sepanjang infeksi. Antibodi IgG adalah antibodi
utama yang digunakan dalam uji HIV. Antibodi terhadap HIV dapat muncul dalam 1 bulan
setelah infeksi awal dan pasa sebagian besar orang yang terinfeksi HIV dalam 6 bulan setelah
pajanan. Namun, antibodi HIV tidak mentralisasikan HIV atau menimbulkan perlindungan
terhadap infeksi lebih lanjut.

Produksi immunoglobulin diatur oleh limfosit T CD4+. Limfosit T CD4+ diaktifkan


oleh sel penyaji antigen (APC) untuk menghasilkan berbagai sitokin seperti interleukin-2 (IL-
2), yang membantu merangsang sel B untuk membelah dan berdiferensiasi menjadi sel
plasma. Sel-sel plasma ini kemudian menghasilkan immunoglobulin yang spesifik untuk
antigen yang merangsangnya. Sitokin IL-2 hanyalah salah satu dari banyak sitokin yang
memengaruhi respon imun baik humoral maupun selular. Walaupun tingkat kontrol, ekspresi,
dan potensi fungsi sitokin dalam infeksi HIV masih terus diteliti, namun sitokin jelas penting
dalam aktivitas intrasel. Sebagai contoh, penambahan sitokin IL-2 (faktor simulasi sel NK)
tampaknya melawan penurunan aktivitas dan fungsi sel NK seperti yang terjadi pada infeksi
HIV. Sel-sel NK adalah sel yang terinfeksi oleh virus dengan mengeluarkan perforin yang
serupa dengan yang dihasilkan oleh sel CD8.

Riset-riset terakhir menunjang peran sitotoksik dan supresor sel CD8 dalam infeksi
HIV. Peran sitotoksik sel CD8 adalah mengikat sel yang terinfeksi oleh virus dan
mengeluarkan perforin, yang menyebabkan kematian sel. Aktivitas sitotosik sel CD8 sangat
hebat pada awal infeksi HIV. Sel CD8 juga dapat menekan replikasi HIV di dalam limfosit
CD4+. Penekanan ini terbukti bervariasi tidak saja di antara orang yang berbeda tetapi juga
pada orang yang sama seiring dengan perkembangan penyakit. Aktivitas antivirus sel CD8
menurun seiring dengan berkembangnya penyakit. Dengan semakin beratnya penyakit,
jumlah limfosit CD4+ juga berkurang. Berbagai hipotesis tentang penyebab penurunan
bertahap tersebut akan dibahas berikut ini.

Fungsi regulator esensial limfosit CD4+ dalam imunitas selular tidak terbantahkan.
Seperti dibahas sebelumnya, limfosit CD4+ mengeluarkan berbagai sitokin yang
memperlancar proses-proses misalnya produksi immunoglobulin dan pengaktivan sel T
tambahan dan makrofag. Dua sitokin spesifik yang dihasilkan oleh limfosit CD4+ - IL-2 dan
interferon gama-berperan penting dalam imunitas selular. Pada kondisi normal, limfosit
CD4+ mengeluarkan interferon gama yang menarik makrofag dan mengintensifkan reaksi
imun terhadap antigen. Namun, apabila limfosit CD4+ tidak berfungsi dengan benar maka
produksi interferon gama akan menurun . IL-2 penting untuk memfasilitasi tidak saja
produksi sel plasma tetapi juga pertumbuhan dan aktivitas antivirus sel CD8 dan replikasi-diri
populasi limfosit CD4+.

Walaupun mekanisme pasti sitopatogenesitas limfosit CD4+ belum diketahui, namun


dapat diajukan argument-argumen untuk berbagai hipotesis seperti apoptosis, anergi,
pembentukan sinsitium, dan lisis sel. Antibody-dependent, complement-mediated cytotoxicity
(ADCC, sitotoksisitas yang dependen antibody dan diperantarai oleh komplemen) mungkin
salah satu efek imun humoral yang membantu menyingkirkan limfosit CD4+ yang terinfeksi
oleh HIV. Antibodi terhadap dua glikoprotein, gp120 dan gp41, menginduksi ADCC. Sel-sel
seperti NK kemudian bertidak untuk mematikan sel yang terinfeksi.

Apoptosis adalah salah satu dari beberapa teori yang diajukan untuk menjelaskan
berkurangnya secara mencolok limfosit CD4+ dalam darah sepanjang perjalanan penyakit
HIV. Banyak limfosit CD4+ tampaknya melakukan ‘bunuh diri’ saat dirangsang oleh suatu
bahan pengaktif atau oleh gangguan pada sinyal pengaktif (Gougeon, Montagnier, 1993).
Limfosit CD4+ juga mungkin tidak mampu membelah diri sehingga timbul fenomena yang
disebut anergi. Teori lain menyatakan adanya peran pembentukan sisitium. Pada
pembentukan sinsitium, limfosit CD4+ yang tidak terinfeksi berfusi dengan sel-sel yang
terinfeksi sehingga mengeliminasi banyak sel yang tidak terinfeksi. Akhirnya, menurunnya
jumlah limfosit CD4+ mungkin disebabkan oleh terbentuknya virus-virus baru melalui proses
pembentukan tunan: virus-virus tersebut menyebabkan rupturnya membran limfosit CD4+,
yang secara efektif mematikan sel tersebut.

Apapun teori yang menjelaskan berkurangnya limfosit CD4+, gambaran utama pada
infeksi HIV tetaplah deplesi sel-sel tersebut. Deplesi limfosit CD4+ tersebut bervariasi di
antara para pengida[ infeksi HIV. Sebagian dari faktor yang memengaruhi variasi ini adalah
fungsi sistem imun pejamu, adanya faktor lain di pejamu.

Pengukuran Sel CD4+ dan Memantau Penurunan

Pada sistem imun yang utuh, jumlah limfosit CD4+ berkisar dari 600 sampai 1200
mm3 darah. Karena hitung limfosit CD4+ dapat bervariasi bahkan pada orang yang sama,
maka segera setelah orang terpajan HIV harus dilakukan pemeriksaan untuk menentukan
jumlah basal sel. Segera setelah infeksi virus primer,hitung limfosit CD4+ turun di bawah
kadar normal untuk orang yang bersangkutan. Jumlah sel kemudian meningkat tetapi sampai
ke kadar yang sedikit di bawah daripada kadar normal untuk orang tersebut. Seiring dengan
waktu, terjadi penurunan secara perlahan hitung limfosit CD4+ yang berkorelasi dengan
perjalanan klinis penyakit. Faktor-faktor eksternal seperti stress, merokok, obat, dan allkohol
dpat memengaruhi fungsi hormone dan imun dan dapat berlaku sebagai variable penggangu.
Efek faktor-faktor tersebut pada hitung limfosit CD4+ perlu dievaluasi lebih lanjut.

Sejak tahun 1993 definisi kasus surveilans AIDS CDC mencakup orang-orang dengan
“penyakit indicator AIDS” dan mereka yang memiliki hitung limfosit CD4+ kurang dari 200
( baik simtomatik maupun asimtomatik). Pasien dengan hitung limfosit CD4+ yang kurang
dari 200 mengalami imunosupresi yang berat dan berisiko tinggi terjangkit keganasan dan
infeksi oportunistik. Tubuh hamper tidak berdaya sama sekali terhadap berbagai
mikroorganisme yang menginvasi seperti bakteri, virus, fungus, protozoa, dan parasite.

PERKEMBANGAN KLINIS

Fase Infeksi

AIDS adalah stadium akhir dalam suatu kelainan imunologik dan klinis kontinum
yang dikenal sebagai “spectrum infeksi HIV”. Perjalanan penyakit dimulai saat terjadi
penularan dan pasien terinfeksi. Tidak semua orang yang terpajan akan terinfeksi (misalnya,
homozigot dengan gen CCR5 mutan). Mungkin terdapat kofaktor lain dalam akuisisi yang
perlu diidentifikasi lebih lanjut. Setelah infeksi awal oleh HIV, pasien mungkin tetap
seronegatif selama beberapa bulan. Namun, pasien ini bersifat menular selama periode ini
dan dapat memindahkan virus ke orang lain. Fase ini disebut “window period”. Manifestasi
klinis pada orang yang terinfeksi dapat timbul sedini 1 sampai 4 minggu setelah terpajan.

Infeksi akutv terjadi pada tahap serokonversi dari status antibodi negative menjadi
positif. Sebagian orang mengalami sakit mirip penyakit virus atau mirip mononukleusis
infeksiosa yang berlangsung beberapa hari. Gejala mungkin berupa malaise, demam, diare,
limfadenopati, dan ruam makulopapular. Beberapa orang mengalami gejala yang lebihb akut,
seperti meningitis dan pneumonitis. Selama periode ini, dapat terdeteksi HIV dengan kadar
tinggi di darah perifer . kadar limfosit CD4+ turun dan kemudian kembali ke kadar sedikit di
bawah kadar semula untuk pasien yang bersangkutan.

Dalam beberapa minggu setelah fase infeksi akut, pasien masuk ke fase asimtomatik.
Pada awal fase ini, kadar limfosit CD4+ umumnya sudah kembali mendekati normal. Namun,
kadar limfosit CD4+ menurun secara bertahap seiring dengan waktu. Selama fase infeksi ini,
baik virus maupun antibodi virus dapat ditemukan di dalam darah. Seperti dibahas
sebelumnya, replikasi virus berlangsung di jaringan limfoid. Virus itu sendiri tidak pernah
masuk ke dalam periode laten walaupun fase infeksi klinisnya mungkin laten.

Pada fase sitomatik dari perjalanan penyakit, hitung sel CD4+ pasien biasanya telah
turun dibawah 300 sel (Levy, 1994). Dijumpai gejala-gejala yang menunjukan imunosupresi
dan gejala ini berlanjut sampai pasien memmperlihatkan penyakit-penyakit terkait AIDS.
CDC telah mendefinisikan penyakit- penyakit sitomatik untuk kategori klinis ini. CDC telah
menambahkan hitung limfosit CD4+ yang kurang dari 200 sebagai kriteria tunggal untuk
diagnosis AIDS, apapun kategori klinisnya, asimtomatik atau simtomatik. Adanya salah satu
dari penyakit-penyakit indicator AIDS, sesui definisi CDC, menunjukan kasus AIDS yang
harus dilaporkan.

C. SISTEM ENDOKRIN

DIABETES MILETUS

Definisi

Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis dan klinis
termasuk heterogen dengan manisfestasi berupa hilangnya toleransi korbohidrat jika telah
berkembang penuh secara klinis maka diabetes melitus ditandai dengan hiperglekemia puasa
dan postprandial,ateroklerotik dan penyakit vaskular mikrooangiopati,neuropati.Manisfestasi
klinis hiperglikemia biasanya sudah bertahun –tahun mendahului timbulnya kelainan
toleransi glukosa ringan (gangguan glukosa puasa dan gangguan toleransi glukosa)dapat tetap
berisiko mengalami komlikasi metabolik diabetes.

Metabolism meliputi pengumpulan total reaksi kimia dalam tubuh dan mencerminkan
kemampuan tubuh untuk menangkap dan menyimpan energy yang berasal dari makanan serta
menyebabkan tersedianya energy dalam bentuk yang sesuai pada saat dierlukan oleh tubuh.

Etiologi

Ada bukti yang menunjukkan bahwa etiologi diabetesmellitus bermacam-macam.


Meskipun berbagai lesidengan jenis yang berbeda akhirnya akan mengarah
padainsufisiensi insulin, tetapi determinan genetic biasanyamemegang peranan penting
pada mayoritas penderitadiabetes mellitus. Diabetes mellitus tipe 1 adalahpenyakit
autoimun yang ditentukan secara geneticdengan gejala-gejala yang pada akhirnya
menuju prosesbertahap perusakan imunologik sel-sel yangmemproduksi insulin.
Individu yang peka secara genetiktampaknya memberikan respon terhadap kejadian-
kejadian pemicu yang diduga berupa infeksi virus,dengan memproduksi autoantibody
terhadap sel-sel beta,yang akan mengakibatkan berkurangnya sekresi insulinyang
dirangsang oleh glukosa. Manifestasi klinisdiabetes mellitus terjadi jika lebih dari 90%
sel-sel betamenjadi rusak. Pada diabetes mellitus bentuk yang lebihberat, sel-sel beta
telah dirusak semuanya, sehinggaterjadi insulinopenia dan semua kelainan metabolic
yangberkaitan dengan defisiensi insulin. Bukti untukdeterminan genetic diabetes tipe 1
adalah adanya kaitandengan tipe-tipe histokompatibilitas (human leukocyteantigae[HLA])
spesifik. Tipe dari genhistokompatibilitas yang bekaitan dengan diabetes tipe 1(DW3 dan
DW4) adalah member kode kepada protein-protein yang berperanan penting dalam
interaksimonosit-limfosit. Protein – protein ini mengatur respon sel T yang merupakan bagian
normal dari respon imun.Jika tejadi kelainan, fungsi limfosit T yang tergangguakan berperan
penting dalam pathogenesis perusakansel-sel pulau langerhans yang ditujukan
terhadapkomponen antigenic tertentu dari sel beta. Kejadianpemicu yang
menentukan proses pada individu yangpeka secara genetik dapat berupa infeksi virus
coxsackieB4 atau gondongan atau virus lain. Epidemi diabetes tipe1 awitan baru telah
diamati pada saat-saat tertentu dalamsetahun pada anggota-anggota dari kelompok
socialyang sama. Obat-obat tertentu yang diketahui dapatmemicu penyakit
autoimun lain juga dapat memulaiproses autoimun pada pasien-pasien diabetes
tipe 1.Antibody sel-sel pulau langerhans memiliki presentasiyang tinggi pada pasien dengan
diabetes tipe 1 awitanbaru dan memberikan bukti yang kuat adanyamekanisme
autoimun pada patogenesis penyakit.Penapisan imunologik dan pemeriksaan sekresi
insulinpada orang-orang dengan risiko tinggi terhadap diabetestipe 1 akan memberikan
jalan untuk pengobatanimunosupresif diini yang dapat menunda awitanmanifestasi
klinis defisiensi insulin Diabetes mellitus tipe 1 dikarenakan adanya gangguanproduksi
insulin akibat penyakit autoimun atau idiopatik.Tipe ini sering disebut insulin
dependent diabetes mellitus (IDDM) karena pasien mutlak membutuhkan insulin.

Klarifikasi Diabetes Melitus

Klarifikasi diabetes melitus telah diperkenalkan,berdasarkan metode presentasi


klinis,umur awitan,ada riwayat penyakit.Kotak 63-1 menjelaskan klarifikasi yang
diperkenalkan oleh American diabetes asscocation(ADA) berdasarkan pengetahuan
mutakhir menegenai patogenesis sindrom diabetes dengan gangguan toleransi
glikosa.Klarifikasi ini telah disahkan oleh world health organuszationn (WHO) dan telah
dipakai diseluruh dunia.Empat klarifikasi klinis gangguan toleransi glukosa yaitu:

1. Diabetes tipe 1
2. Diabetes tipe 2
3. Diabetes gestassional
4. Dan tipe khusus lain

Dua kategori lain dari toleramsi glukosa abnormal adalah gangguan toleransi glukosa dan
gangguan glukosa puasa.Diabetes tipe 1 dulu dikenal sebagai juvenileonset dan tipe dependen
insulin ; namun kedua tipe kedua tipe ini dapat mucul sembaranga usia.Insidens diabetes
tipe 1 sebanyak 30.000 kasus baru setiap tahuunya dan dapat dibagi menjadi subtipe ;
(a)autoimunn akibat disfunsi autoimun dengan kerusakan sel –sel beta ;(b) idiopatik ,tanpa
bukti adanya autoimun dan tidak diketahui sumbernya.Subtipe ini lebih sering timbul pada
etnik keturunan Afrika –Amerika dan Asia.

Diabetes tipe 2 dulu dikenal sebagai tipe dewasa atau tipe onset maturitas dan tipe
nondependen insulin.Insidens diabetes 2 sebesar 650.000 kasus baru setiap tahunnya.Obesitas
sering dikaitkan dengan penyakit ini.Dabetes gestasional (GDM) dikenal pertama kali selama
kehamilan .Fktor resiko terjadinya GDM adalah usia dan riwayat diabetes gestional
terdahulu.Karena terjadi peningkatn sekresi berbagai hormon yang mempunyai efek
metabolik terhadapt toleransi glukosa,maka kehamilan adalah suatu keadaan
diabetogenik.Paien –pasien yang mempunyai predisposisi diabetes secara genetik mungkin
akan memperlihatkan intoleransi glukosa atau manisfestasi klinis pada kehamilan.Kriteria
diagnosis biokimia diabetes kehamilan yang dianjurkan adalah kriteria yang diusulkan oleh
O’Sullivan dan Mahan (1973).Menurut kriteria ini GDM terjadi apabila dua atau lebih dari
nilai berikut ini ditemukan atau dilampaui sesudah pemeberian 75 g glukosa oral ;puasa ,105
mg/dl; 1jam,190 mg/dl ; 2 jam,165 mg/dl ;3 jam ,145 mg/dl.pengenalan diabetes seperti ini
penting karena penderita resiko tinggi terhadap morbiditas dan mortalitas perintal dan
mempunyai frekuensi kematian janin viable yang lebih tinggi. Kebanyan perempuan hamil
harus mengalami penamisan untuk diabetes selama usia keahamilan 24 minggu hingga 28
minggu.Tipe khusu lain adalah (a) kehilangan genetik dalam sel beta seperti yang dikenali
MODY. Diabetes subtipe ini memiliki prevalensi familiar yang tinggi dan bermatifestasi
sebelum usia 14 tahun.Pasien seringkali obesitas dan resisten terhadap insulin.Kelainan
genetik telah dikenali dengan baik dalam emat bentuk mutasi dan fenotif yang berbeda yaitu
(MODY 1,MODY 2,MODY 3,MODY 4);(b) kelainan genetik pada kerja insulin berat
akantosis negrikans;(c)penyakit pada eksokrin pankreas menyebabkan sindrom resitensi
insulin berat dan akantosis negrikans ;(c) penyakit pada eksokrin pankreas menyebabkan
pankreas kreatitis kronik ;(d) penyakit endokrin seperti sindrom Cushing dan akromegali ;(e)
obat –obat yang bersifat toksik terhadap sel-sel beta ;(f)infeksi.

Seesuai dengan kriteria ADA untuk orang dewasa yang tidak hamil,diagnosis diabetes
melitus ditegagakan berdasarkan penemuan (1) gejala –gejala klasik diabetes dan
hiperglikemia yang jelas,(2) kadar glukosa palsma puasa rata –rata 126mg/dl (7mmol/L)
pada sekurang kurangnya dua kesempatan ,dan (3) kadar glukosa plasma yang didapat selma
tes toleransi glukosa oral (OGTT) rata- rata 200 mg/dl pada dua jam sesudah pasien
emmakna glukosa. Kadar glukosa yang ditentukan adalah 126mg/dl karen akadar tersebut
merupakan indeks terbaik dengan nilai setelah 2 jam pemebrian glukosa adalah 200mg/dl
dan pada akadar tersebut retinopati diabetik,yaitu suatu komplikasi diabetes muncul untuk
pertama kalinya.

MANIFESTASI KLINIS DMT1

Manifestasi klinis diabetes mellitus dikaitkan dengankonsekuensi metabolik


defisiensi insulin. Pasien dengandefisiensi insulin tidak dapat mempertahankan
kadarglukosa plasma puasa yang normal, atau toleransiglukosa setelah makan
karbohidrat. Jikahiperglikemianya berat dan melebihi ambang ginjaluntuk zat ini,
maka timbul glikosuria. Glikosuria iniakan mengakibatkan diuresis osmotik
yangmeningkatkan pengeluaran urine (poliuria) dan timbulrasa haus (polidipsi). Karena
glukosa hilang bersamaurine, maka pasien mengalami keseimbangan kalorinegatif
dan berat badan berkurang. Rasa lapar yangsemakin besar (polifagia) mungkin akan
timbul sebagaiakibat kehilangan kalori. Pasien mengeluh lelah danmengantuk.Pasien
dengan diabetes tipe 1 sering memperlihatkanawitan gejala yang eksplosif dengan
polidipsia, poliuria,turunnya berat badan, polifagia, lemah dan somnolenyang terjadi selama
beberapa hari atau beberapa minggu.Pasien dapat menjadi sakit berat dan timbul
ketoasidosis,serta dapat meninggal kalau tidak mendapatkan pengobatan segera.

PATOMEKANISME

Diabetes tipe 1 merupakan kondisi autoimun yangmenyebabkan kerusakan


sel beta pancreas sehinggatimbul defisiensi insulin absolute. Keadaan ini timbulpada anak
dan dewasa muda dan lebih sering terjadipada populasi Eropa utara daripada
kelompok etnislainnya. Infiltrasi pulau pancreas oleh makrofag yangteraktivasi, limfosit T
sitotoksik dan supresor, danlimfosit B menimbulkan insulitis destruktif yang
sangatselektif terhadap populasi sel beta. Sekitar 70-90% selbeta hancur sebelum timbul
gejala klinis. DM tipe 1merupakan gangguan poligenik dengan peran faktorgenetic
sebesar 30%. Terdapat kaitan dengan HLAhalotipe DR3 dan DR4 di dalam
komplekshistokompabilitas mayor pada kromosom 6, walaupunalel ini dapat merupakan
marker untuk lokus lain yangberperan dalam antigen HLA klas II yang terlibat dalaminisiasi
respon imun. Faktor lingkungan dapat jugaberperan penting sebagai etiologi DM tipe
1; peran virusdan diet sedang diteliti.

Glukosa di gunakan oleh sebagian besar sel tubuh sebagai sumber energi. Beberapa
sel hanya dapat menggunakan glukosa sebagai sumber energy. Sedangkan sel lemak dan otot
membutuhkan suatu pembawa yang difasilitasi oleh insulin untuk menstranspor glukosa
melewati membrane sel. Keadaan absorbtif ( saat makan ) dan pasca absorbtif ( saat puasa,
waktu antara makan ) merupakan dua keadaan fungsional yang mencangkup mekanisme yang
berperan dalam metabolisme tubuh seluruhnya. Pada keadaan absorbtif, kadar glukosa
menigkat diatas nilai dasar untuk waktu sementara dan merupakan penyediaan energi yang
utama, glukosa berlebih tidak diperlukan untuk energy di simpan sebagai glikogen dalam hati
dan otot skelet atau dikonversi menjadi lemak untuk digunakan pada keadaan pascaabsorptif.

LANGKAH DIAGNOSIS DMT1

Dalam menegakkan diagnosis diabetes mellitus, patokanyang dijadikan acuan


tentu saja adalah pemeriksaanglukosa darah. Dalam hal ini dikenal adanya
istilahpemeriksaan penyaring dan uji diagnostik diabetesmellitus.Pemeriksaan
PenyaringPemeriksaan penyaring ditujukan untuk mengidentifikasikelompok yang tidak
menunjukkan gejala diabetesmellitus tetapi memiliki resiko diabetes mellitus, yaitu:1)
Umur > 45 tahun, 2)Berat badan lebih (dengankriteria: BBR > 110% BB idaman
atau IMT >23 kg/m2),3)Hipertensi (≥ 140/90 mmHg), 4) Terdapat riwayatdiabetes
mellitus dalam garis keturunan, 5)terdapatriwayat abortus berulang, melahirkan bayi
cacat, atauBB lahir bayi > 4000 gram, 6)Kadar kolesterol HDL ≤35 mg/dl dan atau
trigliserida ≥ 250 mg/dl. Pemeriksaan penyaring dilakukan dengan memeriksakadar gula
darah sewaktu (GDS) atau gula darah puasa(GDP), yang selanjutnya dapat dilanjutkan
dengan testoleransi glukosa oral (TTGO) standar. Daripemeriksaan GDS, disebut
diabetes mellitus apabiladidapatkan kadar GDS ≥ 200 mg/dl dari sampel plasmavena
ataupun darah kapiler. Sedangkan padapemeriksaan GDP, dikatakan sebagai diabetes
mellitusapabila didapatkan kadar GDP ≥ 126 mg/dl dari sampelplasma vena atau ≥ 110 mg/dl
dari sampel darah kapiler.

Diabetes tipe 1 ditandai dengan kekurangan absolud insulin endogen akibat destruksi
autoimun pada sel beta pancreas. Hiplotipe kompleks histokompatibilitas mayor ( HMC ),
trauma gen DR3 dan DR4 yang mengkode protein kelas II,terdapat dalam sebagian besar
pasien yang menderita diabetes tipe 1.

Tiga cara untuk mendiagnosis diabetes menurut kriteria ADA adalah :

1. Gjalan klasik diabetes ( polyuria, polydipsi ,dan penurunan berat badan )dengan kadar
glukosa plasma acak (RPG)≥200 mg/dl
2. EPG ≥126 mg/dl
3. Kadar glukosa plasma 2 jam setelah makan ≥ mg/dl pada saat OGTT. Diagnose
diabetes harus di pastikan pada hari brikutnya dengan pengukuran FBG, kadar
glukosa plasma 2 jam setelah makan menggunakan OGTT, atau RPG ( bila terdapat
gejala)

Untuk penderita diabetes tipe 1, penekanan adalah pada suntikan insulin harian atau
yang berfrekuensi lebih sering yang diseimbangkan secara seksama dengan olahraga dan
diet. Terapi insulin intensif dicapai dengan menggunakan suntikan insulin yang lebih
sering atau dengan system pemberian infus insulin subkutan secara kontinu.

1. Uji Diagnostik

Uji diagnostik dikerjakan pada kelompok yangmenunjukkan gejala atau tanda


diabetes mellitus. Bagiyang mengalami gejala khas diabetes mellitus, kadarGDS ≥ 200
mg/dl atau GDP ≥ 126 mg/dl sudah cukupuntuk menegakkan diagnosis diabetes
mellitus.Sedangkan pada pasien yang tidak memperlihatkangejala khas diabetes
mellitus, apabila ditemukan kadarGDS atau GDP yang abnormal maka harus
dilakukanpemeriksaan ulang GDS/GDP atau bila perludikonfirmasi pula dengan
TTGO untuk mendapatkansekali lagi angka abnormal yang merupakan
kriteriadiagnosis diabetes mellitus (GDP ≥ 126 mg/dl, GDS ≥200 mg/dl pada hari yang lain,
atau TTGO ≥ 200 mg/dl). Kriteria diagnosis diabetes mellitus (DM) menurut ADA2011,
adalah sebagai berikut :1. A1C > 6,5 %2. FPG > 126 mg/dL (7 mmol/L),
puasadidefinisikan tidak adanya ambilan kalori sedikitnyaselama 8 jam3. 2 jam glukosa
plasma > 200 mg/dL (11,1mmol/L) selama OGTT dengan asupan
glukosasebanding dengan 75 glukosa anhydrous yang dilarutkan.Pasien dengan
keluhan klasik hiperglikemia ataukrisis hiperglikemia dengan glukosa darah sewaktu> 200
mg/dL (11,1 mmol/L).

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan diabetes mellitus didasarkan pada :

a) Rencana dietPada pasien DM tipe 1, berat badannya


dapatmenurun selama keadaan dekompensasi. Pasien iniharus
menerima kalori yang cukup untukmengembalikan berat badan
mereka ke keadaansemula dan untuk pertumbuhan. Rencana diet
harusdidapat dengan berkonsultasi dahulu dengan ahli gizi yang
terdaftar dan berdasarkan pada riwayat diet pasien, makanan yang
lebih disukai, gaya hidup,latar belakang budaya, dan aktivitas fisik.
b) Latihan fisik dan pengaturan aktivitas fisikDengan menyesuaikan
waktu pasien dalammelakukan latihan fisik, pasien mungkin
dapatmeningkatkan pengontrolan kadar glukosa mereka.
c) Terapi insulinPasien harus menggunakan insulin
parenteral.Insulin manusia saat ini dihasilkan dengan teknologiDNA
rekombinan dan diberikan dengan berbagaimacam alat ‘pena’
subkutan yang membuatpemberian insulin menjadi sederhana.
Tersediasekian banyak sediaan insulin, mulai dari kerjapendek
(larut), sampai ke kerja sedang dan panjang.Tujuan terapi adalah
mempertahankan kadar glukosadarah sedekat mungkin dengan nilai
normal, yangbervariasi sekitar 4-9mmol/L. pasien
memantaukadar glukosa darahnya secara teratur sepanjang
harimenggunakan glukometer dan mengatur dosisinsulinnya
sesuai nilai pemeriksaan. Terapi modernuntuk pasien DM tipe 1
menggunakan pendekatanmultidisiplin yang melibatkan dokter,
perawatspesialis, ahli gizi, ahli mata, dan ahli chiropody.
d) Pengawasan glukosa di rumah
e) Pengetahuan tentang diabetes dan perawatan diriSemakin seorang
penyandang diabetes mengertikondisinya dan dapat mengatur
penggunaan insulindan makanannya, maka semakin baik
controlglukosanya dan semakin kecil kemungkinanterjadinya
komplikasi serius.
PENCEGAHAN DMT1

a. Pencegahan primer adalah pencegahanterjadinya diabetes melitus pada


individu yangberisiko melalui modifikasi gaya hidup (pola makansesuai,
aktivitas fisik, penurunan berat badan)dengan didukung program
edukasi yangberkelanjutan. Pencegahan primer merupakan carayang paling
sulit karena yang menjadi sasaranadalah orang-orang yang belum sakit
artinya merekayang masih sehat. Semua pihak harusmemprogandakan
pola hidup sehat dan menghindaripola hidup berisiko. Kendati program
ini tidakmudah, tetapi sangat menghemat biaya. Oleh karena tu dianjurkan
untuk dilakukan di negara-negaradengan sumber daya terbatas.
b. Pencegahan sekunder merupakan tindakanpencegahan terjadinya
komplikasi akut maupunjangka panjang. Syarat untuk mencegah
komplikasiadalah kadar glukosa darah harus selalu terkendalimendekati
angka normal. Dalam upayapengendalian kadar glukosa darah harus
diutamakancara-cara nonfarmakologis terlebih dahulu secaramaksimal
agar tidak terjadi resistensi insulin,misalnya dengan aktivitas fisik,
edukasi makanan,dan lain-lain. Bila tidak berhasil baru menggunakanobat,
baik oral maupun insulin.
c. Pencegahan tersier adalah upaya untukmencegah komplikasi atau
kecacatan yang timbulakibat komplikasi. Pencegahan ini meliputi 3 tahap
yaitu :
1) mencegah timbulnya komplikasidiabetes, yang pada konsensus
dimasukkansebagai pencegahan sekunder.
2) mencegah berlanjutnya (progresi)komplikasi untuk tidak
menjurus kepada penyakit organ.
3) mencegah terjadinya kecacatandisebabkan oleh karena
kegagalan organ atau jaringan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis pemeriksaan laboratorium yang berkaitan dengan DM anatara lain :

a. Glukosa urin.Pemeriksaan ini banyak dipakai dahulu kala untukmengetahui


perkiraan kadar glukosa darah, tetapitidak dapat mendeteksi adanya
hipoglikemia. Selainitu, banyaknya glukosa yang dikeluarkan di dalamurin
tergantung dari ambang ginjal terhadap glukosa.Bila ambang ginjal untuk
glukosa rendah sepertipada glukosuria renal akan terdapat glukosa
didalam urin walaupun tidak dijumpai hiperglikemia.Keadaan ini dapat
dijumpai pada wanita hamil.
b. Kadar gula darah.Untuk mengetahui adanya DM dan pengontrolankadar
gula darah dapat diketahui dengan mengukurkadar gula darah puasa atau
kadar gula darahsewaktu seperti terlihat pada alogaritma 1 atau 2.
c. Test Toleransi Glukosa Oral (TTGO).Bila didapatkan kadar gula darah yang
meragukanbaik pada kadar gula darah puasa maupun sewaktuseperti terlihat
pada alogaritma 1 atau 2. Untuk pemeriksaan TTGO pasien harus
memenuhipersyaratan sbb :

1. Tiga hari sebelum pemeriksaan, makandan kegiatan jasmani dilakukan seperti


biasa.

2. Puasa satu malam 10 - 12 jam

3. Di laboratorium pasien dilakukanpemeriksaan gula darah puasa,


kemudiandiberikan 250mL air yang ditambahkan 75gglukosa, yang
dihabiskan dalam waktu 5menit.Selama menunggu 2 jam pasien istirahatdan tidak
merokok.

d. Periksa kadar gula darah 2 jam pascapenambahan glukosa.

 Hemoglobin glikasi (HbA1c).Sebagaimana diketahui hemoglobin di dalam


tubuhakan mengalami glikasi dengan kecepatan yangproporsional
dengan kadar glukosa darah. Reaksi ini terjadi secara reversible membentuk
senyawa stabil yang disebut hemoglobin glikasi atau hemoglobin.
 A1c. Pengukuran kadar HbA1c ini bermanfaat untuk:

a. Mengetahui kadar glukosa rerata 3 bulanterakhir selama pengobatan.

b. Ingin mengetahui pengendalian DM selama pengobatan.

KOMPLIKASI

Komplikasi metabolic akut yaitu ketoasidosis diabetik (DKA)

DKA merupakan suatu komplikasi metabolic akut yang terutama terjadi pada diabetes
tipe I dan di tandai dengan adanya hiperglikemia (>300mg/dl), asidosi metabolic akibat
penimbunan asam keton, serta diuresi osmotic ketosis terjadi akibat sangat meningkatnya
pelepasan asam lemak bebas dari adiposity, yang menyebabkan bergesernya sintesis badan
keton dalam hati. DKA dapat mencetuskan oleh hal-hal yang menyebabkan meningkatnya
defisist insulin, seperti infeksi akut atau stress fisiologis (missal,operasi). Komplikasi
metabolic akut diabetes adalah DKA, hiperglikemia,HHNK, dan hipoglikemia.

 Pengobatan DKA terdiri atas penilaian dan koreksi kelainan khas: pemberian insulin
secara teratur untuk mengoreksi hiperglikemia: cairan intravena untuk mengoreksi
defisit volume: penggantian K dan pengobatan factor pencetus.
 Hipoglikemia (syok atau reaksi insulin) merupakan suatu komplikasi terapi insulin
yang sering terjadi. Hipoglikemia menjadi sistomatik bila tidak cukup tersedia
glukosa untuk memenuhi kebutuhan energy pada sistem saraf pusat (umumnya <50
mg/dl). Gejala yang timbul berupa gemetar, berkeringat, takikardia, dan kecemasan
akibat pelepasan epinefrin sebagai usaha untuk meningkatkan kadar glukosa. Factor
pencetus yang paling sering adalah pemberian insulin atau obat hipoglikemik oral
yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau tingkat aktivitas yang
sangat tinggi.
 Pengobatan hipoglikemia terdiri atas pemulihan cepat kadar glukosa serum normal.
Jenis penanganan yang kusus sebagian berdasarkan pada tingkat kesadaran pasian-
pemberian jus jeruk atau minuman mengandung gula lainnya apabila pasien sadar dan
pemberian glucagon intramuscular atau ampul glukosa 50% intravena apabila pasien
tidak sadar.
 Komplikasi diabetes jangka panjang dapat dibagi menjadi tiga tipe: mikrovaskular,
makrovaskular, dan neuropati perifer.
 Nefropatik diabetic dapat melibatkan saraf parifer, saraf cranial, atau sistem saraf
otonom dan merupakan suatu komplikasi jangka panjang yang lazim terjadi pada
diabetes tipe 1 maupun tipe 2 neeuropati perifer terutama memengaruh persepsi
sensorik

PROGNOSIS DMT1

DMT1 tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikendalikan


DAFTAR PUSTAKA

Patofisiologi, konsep Klinis, Proses-Proses Penyakit,Volume 2, Edisi 6, Sylvia


A. Price.Jakarta: EGC Jakarta
PATOLOGI

KELAINAN STRUKTUR DAN FUNGSI ENDOKRIN, UROGENITALIA, IMUN

OLEH:
KELOMPOK 3

1. I Gede Manik Vikantara (P07120218 001)

2. I Gede Agus Surya Raditya (P07120218 008)

3. Kadek Dwi Damayanti ( P07120218 010 )

4. A.A Sayu Risma Kusuma Dewi ( P07120218 012 )

5. Kadek Ayu Rizki Dwijayanti ( P07120218 015 )

6. Ni Komang Yuni Andriani ( P07120218 022 )

7. Ni Made Dewi Ayu Virgayanti ( P07120218 023 )


8. Kadek Linda Veniawati (P07120218 024 )

9. Gede Dalem Gilang Mahajaya Putra (P07120218 026)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2018/2019