Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANGGAMUS

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS KEDALOMAN
Jalan Raya Kedaloman Pekon Kedaloman Kecamatan Gunung Alip Kabupaten Tanggamus Kp.1802043201
e-mail:kedalomanpuskesmas@gmail.com Kode Pos 35379 No.Telp/Hp 082289932367

No : ………………… Tanggal : ………………


Nama : ………………… Umur : ………………
………. X ………. Tablet / Kaplet
Bungkus / Tetes / ml
Sendok Takar 5ml / 25ml
Sebelum / Sesudah makan

Nama Obat : ……………….................. ED: ………………..


Jumlah : ………………..................