Anda di halaman 1dari 13

REFLEKSI KASUS

BELL’S PALSY

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik


di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh :
Felia Lianda
30101407187

Pembimbing :
dr. Susatyo Pramono Hadi, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. LOEKMONO HADI KUDUS
FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2019
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN
ILMU PENYAKIT SARAF

Presentasi refleksi kasus dengan judul :


“BELL’S PALSY”

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik


di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh:
Felia Lianda
30101407187

Telah disetujui oleh Pembimbing:


Nama pembimbing Tanda Tangan

dr. Susatyo Pramono Hadi, Sp.S .............................

2
BAB I
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gebong, Kudus
Status : Menikah
No RM : 786xxx

I. ANAMNESA
Dilakukan secara autoanamnesa di ruang poli saraf I RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus.
Tanggal : Sabtu,4 Mei 2019
Jam : 10.00 WIB

Riwayat Penyakit Sekarang


1. Keluhan Utama : wajah perot kearah kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
a. Lokasi : wajah perot kearah kanan
b. Onset : + 9 bulan
c. Kualitas : Keluhan menyebabkan pasien melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri terganggu
d. Kuantitas : Kelemahan dirasakan sepanjang hari
e. Kronologis :
+ 9 bulan SMRS pasien merasakan bagian wajah perot kearah kanan. Keluhan ini
muncul tiba-tiba saat pasien bangun tidur. Pasien mengeluhkan ketika mengaca dan
tersenyum, senyum tidak simetris dan cenderung perot kearah kanan. Pasien juga
mengeluhkan wajah sebelah kiri terasa kebas. Setelah selesai bekerja, tiba-tiba pasien
merasakan mata kirinya bengkak lalu dibuat untuk menutup mata dan tidak bisa

3
menutup secara sempurna. Pasien sehari-hari berjualan sembako dirumah, dan selalu
terpapar oleh kipas angina 4-5 jam/ hari . Pasien sering berkendara keluar rumah
dengan helm tanpa menutup kaca helm.
f. Faktor memperberat : setelah terpapar angin dari kipas angin
g. Faktor memperingan : istirahat atau tiduran
h. Gejala penyerta : tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat keluhan serupa : + sejak 9 bulan yang lalu
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat stroke : disangkal

Riwayat sosial ekonomi


Pasien adalah seorang wiraswasta. Biaya pengobatan menggunankan BPJS. Kesan ekonomi
cukup.

4
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Sabtu, 4 Mei 2019 jam 10.00 WIB
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4M6 V5
BB : 67 kg
TB : 170 cm
Status gizi : Kesan gizi cukup (BMI = 23,183)

Vital Sign
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x / menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 18 x / menit, regular
Suhu : 36,70 C

Status generalis:
Kepala : Bentuk: mesochepal, nyeri tekan (-).
Mata : Reflek cahaya +/+, edem palpebra -/-, pupil bulat isokor 3mm /3mm
Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Telinga : Nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-), kurang pendengaran (-/-)
Mulut : sianosis (-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

Status Internus
Thorax
a. Inspeksi :
1) Pergerakan dinding dada simetris.
2) Retraksi intercostal (-/-).
3) Penggunaan otot-otot bantu pernapasan (-)
b. Palpasi :
1) Nyeri tekan (-/-) , tidak teraba massa
2) Vokal fremitus positif di kedua lapang paru.
3) Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis kiri.
c. Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

5
d. Auskultasi :Vesikuler +/+, ronkhi -/- , wheezing -/- , suara jantung I, II normal, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen
a. Inspeksi : warna seperti kulit sekitar
b. Palpasi
1) Nyeri tekan : (+) regio epigastrium
2) Hepar : Tidak teraba pembesaran
3) Lien : Tidak teraba
4) Ballotement : -/-
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Bising usus (+) Normal (8x/menit)

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Compos Mentis
Kuantitatif (GCS) : E4M6V5
Mata : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

Status Psikis
Tingkah laku : normoaktif
Perasaan hati : eutimik
Orientasi : baik
Daya ingat : baik
Kecerdasan : baik

Nervi Cranialis
N I. (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri
Daya pembau Normal Normal

N II. (OPTIKUS) Kanan Kiri


Daya penglihatan Normal Normal
Medan penglihatan Normal Normal

6
N III.(OKULOMOTORIUS) Kanan Kiri
Ptosis (-) (-)
Reflek cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tidak langsung (+) (+)
Gerak mata ke atas (+) (+)
Gerak mata ke bawah (+) (+)
Gerak mata medial (+) (+)
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Strabismus divergen (-) (-)
Bentuk pupil Bulat Bulat
Diplopia (-) (-)

N IV. (TROKHLEARIS) Kanan Kiri


Gerak mata lateral bawah (+) (+)
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)

N V. (TRIGEMINUS) Kanan Kiri


Menggigit (+) (+)
Membuka mulut (+) (+)
reflek masseter (+) (+)
sensibilitas (+) (+)
reflek kornea (+) (+)

N VI. (ABDUSEN) Kanan Kiri


Gerak mata ke lateral Normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia (-) (-)

N VII. (FASIALIS) Kanan Kiri

Kerutan kulit dahi + -


Kedipan mata + -

7
Lipatan naso-labia + -
Sudut mulut Normal -
Mengerutkan dahi + -
Mengerutkan alis + -
Menutup mata + -
Lakrimasi - -
Reflek visual palpebral + +
Refleks Glabela + +
Refleks Myerson + +
Refleks urikulopalpebra + +

N VIII. (AKUSTIKUS) Kanan Kiri

Mendengar suara Normal Normal


Penurunan pendengaran (-) (-)

N IX.(GLOSOFARINGEUS) Kanan Kiri


Arkus faring Normal Normal
sengau (-) (-)
tersedak (-) (-)

N X. (VAGUS) Kanan Kiri

Arcus faring Simetris Simetris


Bersuara (+) (+)
Menelan (-) (-)

N XI. (AKSESORIUS) Kanan Kiri


Memalingkan kepala kontur otot tegas dan kontur otot tegas dan
konsistensi keras, konsistensi keras,
Mengangkat bahu adekuat adekuat
Sikap bahu simetris simetris
Trofi otot bahu (-) (-)

8
N XII. (HIPOGLOSUS) Kanan Kiri
Sikap lidah Deviasi (-)
Artikulasi Normal
Tremor lidah (-)
Menjulurkan lidah Deviasi (-)
trofi otot lidah (-)
Fasikulasi lidah (-)

ANGGOTA GERAK
ATAS Kanan Kiri
Inspeksi:
Drop hand Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Pitcher’s hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Eritem (-) Eritem (-)
Palpasi (sebut kelainannya) Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lengan atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
lengan bawah tangan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sistem motorik : Kanan Kiri
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 555 555
Tonus Normal Normal
Trofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas normal normal

Reflek fisiologik :
Bisep ++ ++
Triseps ++ ++
Brachioradialis ++ ++

Reflek Patologi :
Hoffman (-) (-)

9
Tromer (-) (-)

ANGGOTA GERAK
Kanan Kiri
BAWAH
Inspeksi:
Drop foot Tidak ada Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Kontraktur Tidak ada Tidak ada
Warna kulit Eritem (-) Eritem (-)
Palpasi Tidak ada Tidak ada
kelainan kelainan
Sistem motorik
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 555 555
Tonus Normal Normal
Trofi eutrofi eutrofi
Klonus (-) (-)

Reflek fisiologik
Refleks Patella ++ ++
Reflek achiles ++ ++
Sensibilitas Normal Normal

Reflek Patologis Kanan Kiri


Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Schaeffer (-) (-)
Gordon (-) (-)
Gonda (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Bing (-) (-)
Rossolimo (-) (-)

10
Mendel-Bechtrew (-) (-)

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Retensio urin (-), inkontinensia (-)
Defekasi : inkontinentia alvi (-), retensio alvi (-)
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Disdiadokokinesis -/-
Laseque test -/-
Bragard test -/-

Valsava test -
Patrick test -/-
Kontra patrick test -/-

RINGKASAN
Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien atas nama Tn. N, usia 55 tahun datang dengan
keluhan wajah perot kearah kanan sejak ± 9 bulan yang lalu. Keluhan ini muncul tiba-tiba
saat pasien bangun tidur. Pasien mengeluhkan ketika mengaca dan tersenyum, senyum tidak
simetris dan cenderung perot kearah kanan. Setelah selesai bekerja, tiba-tiba pasien
merasakan mata kirinya bengkak, lalu dibuat untuk menutup mata dan tidak bisa menutup
secara sempurna.
Pada pemeriksaan fisik inspeksi dari keadaan umum ditemukan tampak compos
mentis. Pasien tampak sakit ringan dengan status gizi cukup, tekanan darah 100/70 mmhg.
Pada pemeriksaan motorik tidak ditemukan kelaianan. Pada pemeriksaan nervus – nervus
cranialis, didapatkan kelemahan pada nervus VII sinistra perifer. Pada pemeriksaan reflek
fisiologis patella dan achiles tidak ditemukan kelainan.

DIAGNOSIS
I. Diagnosis Klinik : Kelumpuhan pada wajah bagian kiri
Diagnosis Topik : parese nervus VII sinistra perifer
Diagnosis Etiologik : Bell’s Palsy

11
RENCANA AWAL
Daftar Masalah :
1. Kelamahan pada wajah sebelah kiri
Rencana Diagnosis
Usulan pemeriksaan:
1. Darah rutin
2. Ct scan

Rencana Terapi
Medika mentosa :
 R/ Metylprednisolon tab. 16 mg No. XXI

S.3.d.d. tab. I. pc
 R/ Acyclovir tab 400 mg No. XXI

S.3.d.d. tab. I. po.


 R/ Racikan terbaru. No. XXI

S.3.d.d. I. pc.
 R/ Mecobalamin tab 500 Ug No. XXI

S.3.d.d. I pc.
Non medika mentosa :
 Berlatih 1000x untuk wajah sebelah kanan

Edukasi
1. Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.
2. Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat total, menjaga kondisi tubuh.
3. Menjaga pola hidup sehat dan rajin control sesuai jadwal
4. Hindari terpapar langsung dengan angin/udara dingin, sarankan pakai penutup wajah
saat berpergian
5. Menurunkan berat badan sesuai ideal BMI

12
PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

13