Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : .........................
Tempat/tanggal lahir : .........................
Alamat : .........................
Telp. : .........................
NIK : .........................
Untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada

Nama : .........................
Tempat/tanggal lahir : .........................
Alamat : .........................
Telp. : .........................
NIK : .........................
Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

KHUSUS

Bertindak untuk dan atas nama PEBERI KUASA untuk melaksanakan tindakan-
tindakan dan kewenangan yang berkaitan dengan hal sebagai berikut;

1. Mengambil dan menerima Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), PIN dan bukti
tabungan atas nama PEMBERI KUASA
2. Melakukan pencarian dana program bantuan sosial melalui pemindahbukuan,
dan/atau penarikan tunai atas seluruh atau sebagian dana dalam rekening
PEMBERI KUASA

PEMBERI KUASA dan PENERIMA menyatakan bertanggung jawab dan membebaskan


BANK MANDIRI dari segala kewajiban. Tuntutan, gugatan, klaim apapun yang timbul
sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam
surat kuasa ini

Surat Kuasa ini berakhir setelah dilakukannya tindakan-tindakan sehubungan


dengan pelaksanaan kuasa ini pada satu kali tahap penyaluran oleh PENERIMA
KUASA

Demikian Surat Kuasa ini dibuat tanpa hak subtitusi

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

( ................................... ) ( ................................. )
Mengetahui,
Pendamping PKH
Kecamatan Bulagi