"KOP RUMAH SAKIT "CEPET SEHAT

LEMBAR PERAWATAN INTENSIF ( HIGH CARE UNIT )

Tanggal : .....................................
Diisi oleh Perawat / PPDS

NAMA LENGKAP PASIEN : ............................................................ NO. RM :

KETERANGAN 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 01.0

Pernapasan X/menit

Perfusi

Nadi

Suhu

Tekanan Darah
Saturtasi O2

O2

Ukuran Ka/Ki
Pupil
Reflek Ka/Ki

Risiko Jatuh

Skala Pupil (mm) GCS E

V
M

Kejang Lokal General

1 Waktu

Diet
2
3 Defekasi

4 IV Line hari..ke..

5 F Cath hari..ke..

6 NGT hari...ke...

Tindakan/Lain2
7
Pemeriksan Penunjang

8 ........................

Pesan Khusus
9

Makan / Sonde

Minum / Sonde

Spoel

TPN / INFUS
CAIRAN MASUK
 CAI
TRANSFUSI

SPOEL

TOTAL PEMASUKAN
URINE SPONTAN/F CATHETER

CAIRAN LAMBUNG ASPIRASI/SPONTAN

CAIRAN KELUAR

MUNTAH

DRAIN

BAB

TOTAL PENGELUARAN

BALANS CAIRAN

PARAF PERAWAT/PPDS PELAKSANA

 RM 28

_ _
:

01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00