Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN IZIN APOTIK

Nomor : KepadaYth.
Lampiran : Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : PermohonanIzinApotik PTSP Kabupaten Gresik
Di -
GRESIK

Denganini kami mengajukanpermohonanizinApotikdengan data- data sebagaiberikut :


1 DATA PEMOHON
NamaPemohon :
NomorSuratIzinKerja :
NomorKartuTandaPenduduk :
AlamatdanNomorTelepon :
PekerjaanSekarang :
NomorWajibPajak ( NPWP) :
2 DATA APOTIK
NamaApotik :
Alamat :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
NomorTelepon :

3 DATA PEMILIK SARANA APOTIK (PSA)


Nama Perusahaan :
NamaPenanggungjawab :
NomorKartuTandaPenduduk :
AlamatdanNomorTelepon :
NomorWajibPajak ( NPWP) :
Alamat Kantor :
Bersamaini kami lampirkan
1. Formulirpermohonanbermateraisecukupnya
2. Fotokopi KTP
Pemohon/penanggungjawabdansuratkuasajikaidentitaspemohontidaksamadenganpenanggungjawab
3. Fotokopiaktependirianbadanhukum/badanusahadanpengesahannya
4. Fotokopi NPWP
5. FotokopiIzinPrinsipPenanaman Modal danatau SIUP
6. SuratPernyataanPengelolaanLingkunganHidup (SPPL)
7. FotokopiIzinMendirikanBangunan
8. Fotokopi KTP Apoteker, SuratTandaRegistrasiApoteker (STRA) danSuratIzinPraktekApoteker (SIPA)
9. DaftarAsistenApoteker yang mencantumkan,nama,alamat, tanggal lulus danNomorSuratIzinKerja
(dilengkapidenganfotokopiijazahdanSuratIzinKerjaTenagaTeknikKefarmasian/SIKTTK)
10. SuratIzinAtasan (bagipemohon yang berstatusPegawaiNegeriSipil,anggota TNI/POLRI
danpegawaiInstansiPemerintahlainnya)
11. SuratPernyataanApotekerpengelolaapotikbahwatidakbekerjatetappadaperusahaanfarmasi lain
dantidakmenjadiapotekerpengelolaapotik di Apotik lain (bermateraisecukupnya)
12. Akta/SuratPerjanjianKerjasamaApotekerPengelolaApotikdenganPemilikSaranaApotik
13. SuratPernyataanPemilikSaranaApotiktidakterlibatpelanggaranperaturanperundang - undangan di
BidangObat (bermeterai)
14. SuratKeteranganKetenagaandariDinasKesehatanPropinsi
15. SuratRekomendasidariIkatanApotik Indonesia Gresik
16. Daftarterperincialatperlengkapanapotik
17. FotokopiIzinGangguan/HO
DemikianSuratpermohonanini kami buatdengansebenarnyadanapabila di kemudianhariternyata data
informasidanketerangantersebuttidakbenar, maka kami
menyatakanbersediauntukdibatalkandandituntutsesuaidenganketentuanperaturanperundang–perundangan yang
berlaku.

Gresik,________________________
Pemohon
Materai

6000
_____________________________