Anda di halaman 1dari 38

LAPORAN DIAGNOSIS HOLISTIK

HIPERTENSI DAN DIABETES MELITUS PADA DEWASA


DITINJAU DARI ASPEK INTERNAL DENGAN
PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI
PUSKESMAS KECAMATAN KEMAYORAN

Disusun Oleh:
Rizma Mudzalifah
1102014234
(Kelompok 2)

Pembimbing:
dr. Dian Mardhiyah, MKK

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA


BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
PERIODE JULI – AGUSTUS 2019



LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan hasil studi kasus pasien dengan judul “Hipertensi Dan Diabetes Melitus
Pada Dewasa dari Aspek Internal dengan Pendekatan Kedokteran Keluarga
di Puskesmas Kecamatan Kemayoran” ini telah disetujui oleh pembimbing
untuk diseminarkan dalam rangka memenuhi salah satu tugas dalam Kepaniteraan
Klinik Kedokteran Keluarga. Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kedokteran Universitas YARSI.

Jakarta, Agustus 2019

Pembimbing,

dr. Dian Mardhiyah, MKK



KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wa rahmatullahi wa barakatu


Alhamdulillahirabbil’alamin, puji dan syukur senantiasa kami ucapkan
kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia- Nya kepada tim
penulis sehingga laporan hasil studi kasus pasien yang berjudul “Hipertensi Dan
Diabetes Melitus Pada Dewasa dari Aspek Internal dengan Pendekatan
Kedokteran Keluarga di Puskesmas Kecamatan Kemayoran” ini dapat
diselesaikan dengan baik.
Penulisan dan penyusunan laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas
Kepaniteraan Klinik Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI. Selain itu, tujuan lainnya adalah sebagai
salah satu sumber pengetahuan bagi pembaca, terutama pengetahuan mengenai
penanganan penyakit dengan pendekatan secara holistik.
Penyelesain laporan ini tidak terlepas dari bantuan para dosen pembimbing,
staf pengajar, dokter dan tenaga medis Puskesmas, serta orang- orang sekitar yang
terkait. Oleh karena itu, kami ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada:

1. dr. Dian Mardhiyah, MKK selaku dosen pembimbing dan staf pengajar
Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Komunitas Universitas YARSI yang telah
membimbing dan memberi masukan yang bermanfaat.
2. Dr. Erlina Wijayanti, MPH, selaku kepala bagian dan koordinator
Kedokteran Komunitas dan staf pengajar Kepaniteraan Ilmu Kedokteran
Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
3. Dr. Kholis Ernawati, S.Si, M.Kes, selaku staf pengajar Kepaniteraan Ilmu
Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
4. Dr. Yusnita, M.Kes, selaku staf pengajar Kepaniteraan Ilmu Kedokteran
Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
5. DR. Rifqatussa’adah, SKM, M.Kes, selaku staf pengajar Kepaniteraan Ilmu
Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
6. Dr. H. Sumedi Sudarsono, MPH, selaku staf pengajar Kepaniteraan Ilmu
Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
7. drg. Linda selaku kepala Puskesmas Kecamatan Senen.
8. dr. Nurul dan dr. Kristin serta seluruh staf dan tenaga kesehatan Puskesmas
Kecamatan Senen yang sudah membantu kami dalam melaksanakan tugas
diagnosis holistik ini.
9. Seluruh rekan sejawat yang telah memberikan motivasi dan kerjasama
sehingga tersusun laporan ini.

Kesadaran bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan laporan ini. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang membangun dari pembaca sangat diharapkan untuk
perbaikan di masa mendatang. Semoga laporan ini dapat memberi manfaat bagi
semua pihak.

Wassalamu’alaikum wa rahmatullahi wabarakatuh.

Jakarta, Agustus 2019

Tim Penulis
DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN ...................................................................... i


KATA PENGANTAR.............................................................................. ii
DAFTAR ISI........................................................................................... iv
DAFTAR TABEL ................................................................................... vi
DAFTAR GAMBAR ............................................................................. vii
BAB I BERKAS PASIEN DAN KELUARGA......................................... 1
1.1 Identitas Pasien................................................................................... 1
1.2 Anamnesis .......................................................................................... 1
1.2.1 Keluhan Utama ...................................................................... 1
1.2.2 Keluhan Tambahan ................................................................ 1
1.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang .................................................... 1
1.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu ....................................................... 2
1.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga .................................................... 2
1.2.6 Riwayat Pengobatan ............................................................... 3
1.2.7 Riwayat Alergi ....................................................................... 3
1.2.8 Riwayat Ekonomi................................................................... 3
1.2.9 Lingkungan ............................................................................ 3
1.2.10 Riwayat Kebiasaan ................................................................. 3
1.3 Pemeriksaan Fisik............................................................................... 4
1.4 Pemeriksaan Penunjang ...................................................................... 6
BAB II BERKAS KELUARGA ............................................................... 7
2.1 Profil Keluarga ................................................................................... 7
2.2 Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup .............................. 10
2.3 Penilaian Perilaku Kesehatan ............................................................ 15
2.4 Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas) ........................................ 16
2.5 Pola Konsumsi Makanan Keluarga ................................................... 16
2.6 Nilai/Kepercayaan yang dianut Keluarga Terkait Kesehatan ............. 20
2.7 Pola Dukungan Keluarga .................................................................. 20
2.8 Identifikasi Permasalaha yang didapat dalam Keluarga ..................... 20
BAB III DIAGNOSIS HOLISTIK.......................................................... 21
3.1 Diagnosis Holistik (Multiaksial) ....................................................... 21
3.2 Prognosis .......................................................................................... 28
DOKUMENTASI .................................................................................. 29
DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Anggota Keluarga Yang Tinggal Serumah ................................ 7


Tabel 2.2 Pedoman Penilaian Rumah Sehat ............................................ 10
Tabel 2.3 Pelayanan Kesehatan............................................................... 16
Tabel 2.4 Food Record Agustus 2019 .................................................... 17
Tabel 2.5 Food Record Agustus 2019 .................................................... 18
Tabel 2.6 Food Record Agustus 2019 ..................................................... 18
Tabel 3.1 Rencana Penatalaksanaan ........................................................ 23
DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Genogram ............................................................................. 9


Gambar 2.2 Keterangan Keluarga ............................................................. 9
Gambar 2.3 Denah Rumah...................................................................... 15
BAB I
BERKAS PASIEN DAN KELUARGA

1.1 Identitas Pasien


Nama : Ny. U
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 42 tahun
Anak ke : 3 (ketiga)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Sukasari harapan mulya RT07/RW04

1.2 Anamnesis
Dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 08 Agustus 2019 pukul 10.00 WIB

1.2.1 Keluhan Utama


Pusing

1.2.2 Keluhan Tambahan


Leher terasa kaku

1.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang


Ny. U, 42 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan pusing. Keluhan
dirasakan terus menerus namun tidak sampai menganggu aktivitas sehari-hari.
Nyeri kepala terasa seperti ditekan-tekan dan dirasakan diseluruh kepala. Pasien
juga mengeluhkan lehernya terasa kaku sejak 2 hari yang lalu, namun masih bisa
digerakkan dengan bebas.



Keluhan biasanya muncul apabila pasien kelelahan atau sedang banyak pikiran.
Keluhan adanya mual dan muntah disangkal. Riwayat adanya trauma daerah kepala
dan leher disangkal.

Pasien mengaku dirinya mempunyai riwayat tekanan darah tinggi sejak 2 tahun
yang lalu. Pada saat itu tekanan darah pasien 160/100 mmHg. Semenjak saat itu pasien
sering berobat ke puskesmas, tetapi pasien tidak teratur meminum obatnya karena jika
keluhan membaik pasien memberhentikannya, dan kembali berobat jika ada keluhan.
Riwayat sesak nafas bila bekerja berat atau melakukan aktivitas berat disangkal.
Keluhan adanya penurunan penglihatan secara tiba-tiba atau mendadak disangkal
pasien. Riwayat adanya kelemahan anggota badan atau stroke disangkal pasien.
Sehari-hari pasien berkerja sebagai pedagang barang-barang tua dirumahnya. Saat
tahun 2016 pasien terkena Diabetes melitus dan sampai sekarang pasien masih minum
obat, namun pasien mengatakan tidak teratur minum obatnya, dan saat 2016 pasien
juga pernah menjalani pengobatan paru hingga tuntas 9 bulan.

Pasien merasa khawatir jika tekanan darah tinggi dan diabetes melitus yang
dialaminya dapat berlanjut ke penyakit yang lebih berat, serta obat yang harus di
konsumsi seumur hidup dapat menimbulkan efek samping yang berat terhadap dirinya.
Pasien merasa, sakit yang diderita pasien dapat sembuh dengan pertolongan dokter
serta tekun berobat. Pasien setiap hari nya rajin pengajian dilingkungannya dan pasien
sudah berjanji ingin rajin control tekanan darah dan gulanya setiap bulan dipuskesmas.

1.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu


a. Riwayat alergi : disangkal
b. Riwayat hipertensi : 2017
c. Riwayat diabetes mellitus : 2016
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal

1.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga


a. Riwayat asma : disangkal



b. Riwayat hipertensi : Ibu kandung
c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal

1.2.6 Riwayat Pengobatan


Pasien mengaku sudah mengonsumsi obat yang diberikan puskesmas
yaitu metformin, dan amlodipine.

1.2.7 Riwayat Alergi


Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan, bahan atau
jenis makanan apapun.

1.2.8 Riwayat Ekonomi


Pasien adalah orang yang berkecukupan. Pasien tinggal di rumahnya
bersama suami Tn. A, satu anak, satu adiknya. Rumah yang ditempati pasien
dan keluarganya merupakan rumah peninggalan orangtuanya. Pasien adalah
ibu rumah tangga. Begitu pula suamimya yang bekerja sebagai kuli bangunan,
dan diperkirakan mendapatkan penghasilan 2 juta rupiah perbulannya.

1.2.9 Lingkungan
Pasien beserta keluarga tinggal di daerah perumahan padat penduduk
dan berada di dalam gang kecil. Rumah berukuran 60 m2 dengan ruang tamu,
ruang makan, ruang keluarga yang menjadi satu, 2 kamar tidur, dapur terletak
dibawah berbarengan dengan tetangga, dan kamar mandi yang letaknya
didepan gang rumahnya. Jumlah penghuni rumah ada 4 orang. Lantai rumah
terbuat dari kayu, dinding dari batu bata, ketersediaan air bersih berasal dari
sanyo dan tempat pembuangan sampah berada di depan rumah. Kebersihan
rumah pasien kurang bersih, semua barang-barang terlihat beberapa yang
bertumpukkan.

1.2.10 Riwayat Kebiasaan

3
Pasien sehari-hari bangun pagi pukul 04.30 WIB bersiap-siap untuk
sholat subuh, kemudian memasak untuk makan pagi. Dilanjutkan dengan
merapikan rumah.
Pasien makan tiga kali dalam sehari dan mengonsumsi air putih kurang
lebih sebanyak 1 liter dalam sehari. Pasien tidur pukul 22.00 WIB. Pasien
mengaku jarang berolahraga. Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol.

1.3 Pemeriksaan Fisik


1. Keadaan Umum
a. Kesan sakit : Baik
b. Kesadaran : Komposmentis

2. Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 141/88 mmHg
b. Frekuensi Nadi : 80 x/menit
c. Frekuensi Pernapasan : 22 x/menit
d. Suhu : 37oC

3. Satus Gizi
a. Berat Badan : 58 kilogram
b. Tinggi Badan : 151 cm
c. Indeks Massa Tubuh : BB/TB2
: 58 kg/(1.51)2m2
: 25.4 kg/ m2
d. Berat Badan Ideal : 90% (TB-100) kg
: 90% (151-100) kg
: 45.9 kg
e. Status Gizi : Overweight

4. Status Generalis
a. Kepala : Normocephal

4
b. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-). Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL
+/+
c. Telinga : Bentuk normal, serumen (+/+), sekret (-/-),
nyeri tekan mastoid (-/-)
d. Hidung : Bentuk normal, deviasi septum (-), secret
(-/-)
e. Mulut : Mukosa bibir basah, lidah kotor (-), faring
tidak hiperemis, Tonsil T1-T1
f. Leher : Pembesaran KGB (-/-) dan trakea berada di
tengah
g. Thoraks
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terdapat
tertinggal bernapas, tidak ada masa maupun
sikatrik
Palpasi : Fremitus taktil dan vocal simetris kanan dan
kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas utama vesikular (+/+), Rhonki
(-/-), Wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi : Iktus Kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus Kordis teraba pada ICS V linea mid
clavicular sinistra,
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler, murmur (-),
gallop (-)
h. Abdomen
Inspeksi : Simetris, membuncit, kelainan kulit (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

5
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), nyeri ketuk
(-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : Timpani di semua lapang abdomen, nyeri
ketuk (-)
i. Eks. Superior : Sianosis (-/-), Edema (-/-)
Eks. Inferior : Sianosis (-/-), Edema (-/-)

5. Status Lokalis Regio Genu


a. Inspeksi : Deformitas (-/-), kemerahan (-/-), atrofi (-/-),
edema (-/-)
b. Palpasi : Teraba hangat (-/-)
c. Movement : Nyeri gerak (+/-), krepitasi (+/-)

1.4 Pemeriksaan Penunjang


Tidak dilakukan

6
BAB II
BERKAS KELUARGA

2.1 Profil Keluarga


2.1.1 Karakteristik Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga : Tn. H
b. Nama Pasangan : Ny. U
c. Struktur Komposisi Keluarga :
Tabel 2.1 Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah
Kedudukan
No Nama Gender Umur Pendidikan Pekerjaan
dalam Keluarga
Kepala keluarga
1. Tn. H L 43 th SMP Kuli bangunan
(pasien)
2. Ny. U Istri P 42 th SMP IRT
3. An. A Anak Kedua L 17 th - -
4. Nn. R Adik Pasien P 25 th SMA -

2.1.2 Genogram
A. Bentuk Keluarga
Bentuk keluarga ini menurut Friedman adalah Extended Family,
yaitu keluarga yang terdiri dari suami, istri, anak kandung, dan adik
kandung dari pasien.

B. Tahapan Siklus Keluarga


Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga dikutip dari
Duvall (1985) dan Friedman (1998), tahapan siklus keluarga pasien
termasuk ke dalam keluarga dalam masa dewasa akhir.

C. Dinamika Keluarga
Hubungan keluarga pasien terjalin baik dengan suami, anak, dan
adiknya. Begitu juga hubungan antara keluarga pasien dengan keluarga

7
istrinya.

D. Fungsi Keluarga
• Fungsi Biologi
Keluarga ini mampu meneruskan keturunan sebagai generasi
selanjutnya, pasien dan suaminya memiliki keturunan 2 orang
anak, yaitu Tn. J dan An. A.

• Fungsi Psikologi
Pasien hidup bersama suami, anak, dan adiknya. Pasien dan
suami memberikan kasih sayang dan rasa aman kepada
keluarga, memberikan perhatian, membina norma-norma
tingkah laku sesuai perkembangan anak.

• Fungsi Ekonomi
Sumber penghasilan utama pasien adalah dari uang hasil kuli
bangunan suami tambahan dari anak pertamanya. Penghasilan
tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, seperti
makan, belanja bulanan, dan biaya listrik rumah. Untuk biaya
kesehatan, pasien menggunakan BPJS.

• Fungsi Sosial
Pasien dikenal oleh tetangga lingkungan sekitar karena
rumahnya saling berdekatan dan aktif mengikuti kegiatan di
lingkungan rumah.

• Fungsi Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga SMP dan istrinya
menyelesaikan pendidikannya hingga SMP. Pasien dan suami
menyekolahkan anak-anaknya hingga SMA.

8
E. Genogram

Gambar 2.1 Genogram

Keterangan:

Gambar 2.2. Keterangan Keluarga

9
2.2 Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan Tempat Tinggal
Tabel 2.2 Pedoman Penilaian Rumah Sehat
KOMPONEN RUMAH YANG
NO KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI
I KOMPONEN RUMAH 31
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan
rawan kecelakaan 1 31
c. Ada, bersih dan tidak rawan
kecelakaan 2
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman
2 Dinding bambu/ilalang) 1
b. Semi permanen/setengah
tembok/pasangan bata atau 2
62
batu yang tidak diplester/papan yang
tidak kedap air.
c. Permanen (tembok/pasangan batu bata
yang diplester) papan kedap air. 3
3 Lantai a. Tanah 0
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan
tanah/plesteran 1 31
yang retak dan berdebu.
c.Diplester/ubin/keramik/papan (rumah
panggung). 2
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
31
b. Ada 1
5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada 0
31
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari 31
luas lantai 1

10
KOMPONEN RUMAH YANG
NO KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas
lantai 2
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari
luas lantai dapur 1
b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari
31
luas lantai dapur 2
(asap keluar dengan sempurna) atau ada
exhaust fan
atau ada peralatan lain yang sejenis.
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan
8 Pencahayaan untuk membaca 0
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas
untuk membaca 1
31
dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat
dipergunakan untuk membaca dengan
normal. 2
II SARANA SANITASI 25
Sarana Air Bersih
1 (SGL/SPT/PP/KU/PAH). a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak
memenuhi syarat
kesehatan.. 1
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi 25
syarat kesehatan. 2
d. Ada, milik sendiri dan memenuhi
syarat kesehatan 3
e. Ada, bukan milik sendiri dan
memenuhi syarat kesehatan. 4

11
KOMPONEN RUMAH YANG
NO KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI
Jamban (saran pembuangan
2 kotoran). a. Tidak ada. 0
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada
tutup, disalurkan ke 1
sungai / kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 75
disalurkan ke sungai 2
atau kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup,
septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank. 4
Sarana Pembuangan Air Limbah a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak
3 (SPAL) teratur di halaman 0
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari
sumber air (jarak 1
sumber air (jarak dengan sumber air <
10m).
75
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari
sumber air (jarak 3
dengan sumber air > 10m).
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup
(saluran kota) untuk 4
diolah lebih lanjut.
Saran Pembuangan
4 Sampah/Tempat Sampah a. Tidak ada 0
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak
ada tutup 1 50
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 2

d. Ada, kedap air dan bertutup. 3

12
KOMPONEN RUMAH YANG
NO KRITERIA NILAI BOBOT
DINILAI

44
III PERILAKU PENGHUNI
1 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
kamar tidur b. Kadang-kadang 1 88
c. Setiap hari dibuka 2
2 Membuka jendela a. Tidak pernah dibuka 0
ruang keluarga b. Kadang-kadang 1 88
c. Setiap hari dibuka 2
3 Mebersihkan rumah a. Tidak pernah 0
dan halaman b. Kadang-kadang 1 88
c. Setiap hari 2
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam
4 Membuang tinja bayi sembarangan 0
88
dan balita ke jamban b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 2
a. Dibuang ke sungai / kebun / kolam
5 Membuang sampah sembarangan 0
b. Kadang-kadang dibuang ke tempat 88
pada tempat sampah sampah 1
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah. 2
TOTAL HASIL PENILAIAN 944

Keterangan:
• Hasil penilaian : Nilai x Bobot
Total = 944
• Kriteria
- Rumah sehat : 1068 – 1200
- Rumah tidak sehat : < 1068

13
Kesimpulan : Rumah yang dihuni pasien dan keluarga termasuk dalam kriteria
rumah sehat berdasarkan Pedoman Penilaian Rumah Sehat.

b. Kepemilikan Barang-Barang Berharga


Kepemilikan barang-barang berharga, seperti kendaraan, elektronik, serta
peralatan rumah tangga.
• 1 sepeda motor
• 2 telepon genggam
• 1 kompor gas
• 1 setrika
• 2 kipas angin
• 1 televisi

c. Denah Rumah

Kamar
Kamar tidur 2
tidur 1

Ruang keluarga, tv, makan

Gambar 2.3 Denah Rumah

2.3 Penilaian Perilaku Kesehatan


a. Perilaku terhadap Sakit dan Penyakit
Pasien dan keluarga berobat ke Puskesmas Kecamatan Kemayoran
- Tempat berobat : Puskesmas
- Jaminan kesehatan : BPJS

14
b. Perilaku Terhadap Pelayanan Kesehatan
Seluruh anggota keluarga pasien memakai kartu Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial (BPJS). Jarak dari rumah ke puskesmas ± 200 m, namun
pasien ke puskesmas dengan berjalan kaki. Pasien merasa cukup puas
dengan pelayanan puskesmas.

c. Perilaku Terhadap Makanan


Keluarga pasien mempunyai kebiasaan makan sebanyak tiga kali sehari.
Biasanya keluarga pasien makan pada pagi, siang, dan malam hari. Pada
pagi hari pasien sarapan dengan porsi makanan sedikit. Pada siang dan
malam hari pasien makan makanan yang dimasak olehny4 atau beli di
warung. Pasien dan keluarga membiasakan diri untuk mencuci tangan
sebelum dan sesudah makan.

d. Perilaku terhadap Lingkungan Kesehatan


Keluarga pasien tinggal di rumah permanen yang berada di lingkungan
padat penduduk. Rumah tersebut terasa cukup nyaman untuk ditempati 4
anggota keluarga. Rumah tersebut memiliki ruang tamu, ruang makan,
ruang keluarga, 2 kamar tidur, dan dapur. Sumber air menggunakan sanyo
untuk mandi, cuci, dan kakus (MCK). Pasien menggunakan air galon untuk
minum. Di depan rumah terdapat pembuangan sampah.

2.4 Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)


Tabel 2.3 Pelayanan Kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan
Aksesibilitas Jalan kaki Pasien datang untuk mengobati
sarah tinggi dan penyakit gulanya.
Dengan adanya BPJS sangat
membantu untuk pengobatannya.
Pasien mengatakan merasa cukup
Tarif BPJS
puas dengan pelayanan di
Kualitas Cukup memuaskan Puskesmas Kecamatan Kemayoran

2.5 Pola Konsumsi Makanan Keluarga

15
1. Kebiasaan Makan
Keluarga ini memiliki kebiasaan makan 3 kali sehari. Makanan pasien
sehari-hari dimasak olehnya dan terkadang membeli diwarung. Menu
makanan sehari-hari keluarga bervariasi, mulai dari telur dadar, ikan asin,
ayam, sayur, dan sebagainya.

2. Menerapkan Pola Gizi Seimbang


Keluarga pasien hanya makan sesuai dengan apa yang tersedia dan sesuai
keinginan tanpa memperhatikan kandungan 4 sehat 5 sempurna. Untuk
menerapkan pola gizi seimbang setiap hari pasien mengatakan belum
terpenuhi karena tidak ketersediaannya, sehingga terkadang membeli
makanan di warung sesuai keinginan. Pasien selalu menyertai makanan
dengan air putih.

Food record Tn. N selama 3 hari:


Tabel 2.4 Food Record 05 agustus 2019
Pagi (05 agustus 2019)

Menu Kalori Karbohidrat Protein Lemak

Roti tawar (1 100 kkal 37 gr 7 gr 3 gr


lembar)

Bubur ketan 578 kkal 108.89 gr 7.13 gr 12.94 gr


hitam

Air puith 0 0 0 0

(1 gelas)

Siang (05 agustus 2019)

Menu Kalori Karbohidrat Protein Lemak

Nasi ( 1 porsi) 200 kkal 40 gr 4 gr 0 gr

Ayam bakar (1 211 kkal 7.49 gr 16.03 gr 12.58 gr


potong paha)

Air putih 0 0 0 0

16
(1 gelas)

Malam (05 agustus 2019)

Menu Kalori Karbohidrat Protein Lemak

Nasi 200 kkal 40 gr 4 gr 0 gr

(1 porsi)

Soto ayam (1 312 kkal 19.55 gr 24.01 gr 14.92 gr


mangkok)

Air putih 0 0 0 0

(1 gelas)

Jumlah 1601 252.93 gr 62.17 43.44 gr


kkal gr

Tabel 2.5 Food Record 06 agustus 2019


Pagi (06 agustus 2019)

Menu Kalori Karbohidrat Protein Lemak

Bubur ayam (1 200 40 gr 4 gr 0 gr


mangkok) kkal

Air putih (1 0 0 0 0
gelas)

Siang (06 agustus 2019)

Menu Kalori Karbohidrat Protein Lemak

Tidak makan

Malam (06 agustus 2019)

Menu Kalori Karbohidrat Protein Lemak

Nasi (1 porsi) 200 40 gr 4 gr 0 gr


kkal

Gulai kambing

Air putih (1 0 0 0 0

17
gelas)

Jumlah 400 kkal 80 gr 8 gr 0 gr

Tabel 2.6 Food Record 07 agustus 2019


Pagi (07 agustus 2019)

Menu Kalori Karbohidrat Protein Lemak

Risoles (2 192 17.32 gr 12.33 gr 7.5 gr


butir) kkal

Air puith (1 0 0 0 0
gelas)

Siang (07 agustus 2019)

Menu Kalori Karbohidrat Protein Lemak

Nasi ( 1 porsi) 200 40 gr 4 gr 0 gr


kkal

Telor dadar (1 95 kkal 0 gr 10 gr 6 gr


butir)

Air putih (1 0 0 0 0
gelas)

Malam (07 agustus 2019)

Menu Kalori Karbohidrat Protein Lemak

Nasi goreng (1 333 41.7 gr 12.47 gr 12.34 gr


porsi) kkal

Air putih (1 0 0 0 0
gelas)

Jumlah 820 99.02 gr 38.8 gr 25.84gr


kkal

KEBUTUHAN KALORI
• Berat Badan = 58 kilogram
• Tinggi Badan = 151 cm
• Indeks Massa Tubuh (IMT) = BB/TB2

18
= 58 kg/(1.51)2m2
= 25.4 kg/ m2
• Berat Badan Ideal (BBI) = 90% (TB-100) kg
= 90% (151-100) kg
= 45,9 kg

PERHITUNGAN KALORI
• Kebutuhan Kalori Basal = BBI x 25 kkal (laki-laki)
= 45.9 x 25 kkal
= 1147 kkal
Koreksi
• Aktivitas fisik ringan = 10% x kalori basal = 10% x 1147 = 114.7 kkal
• Usia >59 = -10%
• Total kebutuhan = 1755 + 175.5 – 10% = 1930.4 kkal

INTERPRETASI FOOD RECORD


Dari tabel diatas, dapat disimpulkan bahwa Ny. W mendapat total kalori
per hari, sebagai berikut :
• Tanggal 04 Juli 2019 = 1601 kkal
• Tanggal 05 Juli 2019 = 400 kkal
• Tanggal 06 Juli 2019 = 820 kkal
Rata-rata asupan pasien selama 3 hari adalah 940.33 kkal

Kesimpulan:
Setelah menghitung kebutuhan kalori, juga melihat food record pasien
selama 3 hari maka dapat disimpulkan bahwa setiap harinya menu makan
pasien kurang memenuhi jumlah kalori yang dibutuhkan untuknya.

2.6 Nilai/Kepercayaan yang dianut Keluarga Terkait Kesehatan


Pasien menilai pernyakitnya sebagai ujian dari Allah untuk itu pasien tetap
bersyukur menerima penyakitnya. Pasien berdoa untuk diberikan kesembuhan
atas penyakitnya. Pasien percaya bahwa dengan usahanya imi Allah akan

19
membantu menyembuhkannya. Pasien percaya bahwa segala penyakit datang
dari Allah SWT dan akan disembuhkan atas izinnya melalui pertolongan dokter.

2.7 Pola Dukungan Keluarga


a. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah Dalam Keluarga
Pasien mendapat perhatian yang baik dari istrinya mengenai keluhan yang
dirasakannya dan selalu mendukung untuk menjaga kesehatannya. Istri
pasien selalu menyarankan agar pasien rutin memeriksakan diri ke
puskesmas setiap obatnya habis. Jarak rumah dengan puskesmas cukup
dekat sehingga membantu pasien untuk tiba di puskesmas tanpa mengalami
hambatan.

b. Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah Dalam Keluarga


Pasien tinggal bersama istri, kedua anaknya, menantu, dan cucu. Kegiatan
pasien hanya membantu istri membereskan rumah. Anak-anak memberikan
perhatian terhadap keluhan yang dialami oleh pasien namun jarang ada
untuk pasien karena kesibukan masing-masing.

2.8 Identifikasi Permasalahan yang didapat dalam Keluarga


1. Usia yang sudah bertambah tua
2. Pasien jarang berolahraga
3. Pola makan yang belum memenuhi gizi seimbang
4. Komunikasi yang kurang karena memiliki kesibukan masing-masing

20
BAB III
DIAGNOSIS HOLISTIK

3.1 Diagnosis Holistik (Multiaksial)


1. Aspek Personal
• Alasan Kedatangan
Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Senen dengan keluhan nyeri
lutut sebelah kanan sejak 4 bulan yang lalu.
• Harapan
Pasien mengharapkan dengan datang berobat ke dokter dapat
menyembuhkan rasa nyeri pada lututnya sehingga ia dapat dengan
nyaman beraktivitas.
• Kekhawatiran
Pasien khawatir keluhannya ini akan semakin bertambah dan dapat
mengganggu aktivitas sehari-hari.
• Persepsi Medis
Menurut pasien nyeri lututnya dapat sembuh jika minum obat secara
teratur dan istirahat yang cukup.
• Aspek Religi
Pasien percaya bahwa segala penyakit datang dari Allah SWT dan
akan disembuhkan atas izinnya melalui pertolongan dokter. Pasien
berdoa untuk diberikan kesembuhan atas penyakitnya. Pasien selalu
melaksanakan ibadah dan tidak pernah meninggalkan kewajibannya
pada Allah.

2. Aspek Klinik
• Diagnosis osteoartritis
• Terapi dengan vitamin B complex, meloxicam, dan kalsium lactate

3. Aspek Risiko Internal


• Usia pasien yang bertambah tua

21
• Pasien jarang berolahraga
• Pola makan pasien yang belum memenuhi gizi seimbang

4. Aspek Risiko Eksternal dan Psikososial Keluarga


Kegiatan pasien hanya membereskan rumah. Anak-anak memberikan
perhatian terhadap keluhan yang dialami oleh pasien.

5. Aspek Fungsional
Pasien mampu melakukan kegiatan sehari-hari seperti sebelum sakit.
Dapat disimpulkan derajat fungsional pasien menurut ICPC saat ini
adalah derajat 1, dikarenakan tidak ada keterbatasan pekerjaan apapun
atau aktifitas harian.

22
Tabel 3. 1 Rencana Penatalaksanaan
Masalah Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Follow Up

ASPEK PERSONAL
• Alasan Kedatangan. • Menjelaskan kepada pasien Pasien dapat merubah • Pasien memahami
• Pasien datang ke Puskesmas bahwa penyakit yang kebiasaan makan, mengenai perjalanan
Kecamatan Senen dengan pasien alami saat ini adalah berolahraga, minum obat penyakitnya.
keluhan nyeri lutut sebelah osteoartritis yang terjadi teratur, dan rajin kontrol ke • Pasien Kekhawatiran
kanan sejak 4 bulan yang lalu. karena menipisnya tulang puskesmas sehingga pasien mengenai
Harapan rawan sendi lutut yang penyakit yang diderita penyakitnya sudah
Pasien mengharapkan dengan dapat menyebabkan nyeri dapat dikontrol dengan berkurang sehingga
datang berobat ke dokter dapat dan peradangan di baik. Pasien juga paham menghindari stress yang
menyembuhkan rasa nyeri pada persendian. bahwa selain berusaha dapat memperburuk
lututnya sehingga ia dapat • Menjelaskan kepada Saat kunjungan ke berobat ke puskesmas, kondisi.
dengan nyaman beraktivitas. pasien bahwa rumah pasien dan pasien juga harus selalu • Pasien dapat memahami
Pasien
Kekhawatiran penyakitnya tidak dapat pada saat kontrol berdoa kepada Allah SWT penyakitnya dapat
Pasien khawatir keluhannya ini sembuh, melainkan dapat di puskesmas atas kesembuha dikontrol dengan
akan semakin bertambah dan dikontrol gejala nyerinya penyakitnya. mengikuti pengobatan
dapat mengganggu aktivitas dengan minum obar anti secara teratur.
sehari-hari. nyeri secara teratur dan • Pasien yakin bahwa
• Persepsi medis kontrol jika obat habis. kesembuhan penyakitnya
Menurut pasien nyeri lututnya • Menjelaskan kepada berasal dari tuhan dan
dapat sembuh jika minum obat pasien bahwa ia tidak pasien tetap beribadah
secara teratur dan istirahat yang perlu khawatir karena dan berdoa dalam
cukup. dengan minum obat yang kesembuhan penyakit
teratur dapat mengontrol

23
Masalah Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Follow Up

nyerinya agar tidak


semakin bertambah.
• Aspek religi
• Menjelaskan bahwa
Pasien percaya bahwa segala
penyakit pasien
penyakit datang dari Allah
mengharuskan pasien
SWT dan akan disembuhkan
untuk mengurangi
atas izinnya melalui
aktivitas berat.
pertolongan dokter. Pasien
• Menjelaskan kepada
berdoa untuk diberikan
pasien bahwa segala
kesembuhan atas penyakitnya.
macam penyakit ada
Pasien selalu melaksanakan
obatnya dan kesembuhan
ibadah dan tidak pernah
penyakit berasal dari
meninggalkan kewajibannya
tuhan.
pada Allah.

24
Masalah Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Follow Up

ASPEK KLINIS

• Diagnosis pasien • Farmakologi: • Pasien rutin mengonsumsi • Pasien tidak lupa minum
osteoartritis Meloxicam tablet 7.5 mg obat yang diberikan untuk obat dan keluhan yang
Calcium lactate tablet 500 menyembuhkan dirasakan berkurang
mg. peradangan dan rasa nyeri • Pasien rutin kontrol setiap
• Menjelaskan fungsi obat di persendian lututnya. seminggu sekali dan
dan efek sampingnya. • Pasien mengetahui aturan meminum obat yang
Saat kunjungan ke
pakai dan efek samping, diberikan oleh dokter.
rumah pasien dan
Pasien • Pasien mengerti fungsi
pada saat kontrol
di puskesmas obat dan efek samping.

25
Masalah Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Follow Up

ASPEK RISIKO INTERNAL


• Usia pasien yang • Mengedukasi pasien • Pasien dapat mengurangi • Pasien belum
bertambah tua bahwa salah satu aktivitasnya yang banyak menerapkan pola makan
• Pasien jarang berolahraga penyebab ia mengalami menggerakkan dan tidak sehat dan gizi seimbang
• Kurangnya perhatian osteoarthritis adalah lupa untuk beristirahat di • Pasien belum melakukan
pasien terhadap pola makan faktor usia, dimana terjadi tengah-tengah olahraga pagi berjalan
yang kurang sehat pengurangan cairan kesibukannya agar dapat disekitar rumah.
synovial di sela tulang merelaksasi persendiannya
rawan yang lambat laun dan tidak sampai
menyebabkan Saat mengalami lelah yang
berkurangnya fungsi kunjungan ke berlebihan.
tulang rawan. rumah pasien • Pasien mengonsumsi
• Memberi edukasi Pasien makanan sesuai dengan
dan pada saat
mengenai pola makan kontrol di jumlah energi yang
gizi seimbang agar puskesmas dibutuhkan oleh tubuhnya
meningkatkan daya serta mengandung nilai
tahan tubuhnya. gizi yang baik.
• Menyarankan pasien
untuk berolahraga ringan
seperti jalan kaki atau
senam ringan 15-30 menit
kontinu setiap hari.
• Mengedukasi pasien
bahwa asupan makanan

26
Masalah Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Follow Up

dan gizi yang masuk


dalam tubuhnya belum
sesuai kebutuhan.

ASPEK RISIKO EKSTERNAL DAN PSIKOSOSIAL KELUARGA


• Kegiatan pasien hanya • Memberitahu anggota • Sesama anggota keluarga • Keluarga memahami
membereskan rumah. keluarganya ketika ia lebih saling penyakit pasien dan
Anak-anak memberikan merasa lelah dan butuh memperhatikan terutama memastikan pola makan
perhatian terhadap keluhan istirahat atau ketika mengenai kondisi pasien.
yang dialami oleh pasien rasa nyeri di persendian kesehatan bersama.
namun jarang ada untuk kambuh lagi agar Anggota keluarga
pasien karena kesibukan anggota keluarga yang mendukung dan membantu
Pasien
masing-masing. lain mengetahui Saat pasien dalam
dan
kondisi kesehatan kunjungan ke menyembuhkan
keluarga
pasien dan dapat rumah pasien penyakitnya dengan
Pasien
melakukan tindakan membantu meringankan
pertolongan pertama aktivitas pasien dan
ataupun mencegah agar memastikan pola makan
penyakit pasien tidak pasien teratur dan
kambuh kembali. memenuhi nilai gizi
seimbang.

27
Masalah Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Follow Up

ASPEK FUNGSIONAL

• Pasien mampu melakukan • Mengingatkan pasien untuk • Pasien mau meluangkan • Pasien sudah istirahat
kegiatan sehari-hari seperti tidak beraktivitas waku istirahat yang cukup cukup setiap harinya.
sebelum sakit. Dapat berlebihan. (lebih banyak dibandingkan
disimpulkan derajat • Mengingatkan pasien untuk Saat kunjungan ke sebelumnya).
fungsional pasien menurut tetap beristirahat di tengah- Pasien dan
rumah pasien dan • Pasien lebih
ICPC saat ini adalah derajat tengah aktivitasnya. keluarga memperhatikan kondisi
pada saat kontrol
1, dikarenakan tidak ada pasien tubuhnya terutama
di puskesmas
keterbatasan pekerjaan persendian tulang rawannya
apapun atau aktifitas agar jangan sampai terlalu
harian. lelah ataupun sampai
membuat kaku.

28
3.2 Prognosis
1. Ad vitam : Dubia ad bonam
2. Ad sanationam : Dubia ad bonam
3. Ad fungsionam : Dubia ad bonam

28
DOKUMENTASI
INTERVENSI

FOLLOW UP

29