Anda di halaman 1dari 21

area staples

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA


PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
area barcode
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR SPT
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAMPIRAN :
[mm - yyy H.01 11 - 2014 H.02 NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : ____ H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 00 376 835 5 - 654 . 006

2. NAMA : A.02 Bendahara UPTD Puskesmas Bululawang

3. ALAMAT : A.03

Jln Stasiun No 11 - 13

4. TELPON : A.04 0341 833021 5. EMAIL : A.05

B. OBJEK PAJAK

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK


NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01 20 33,336,248.00 2,347,568

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03

4. BUKAN PEGAWAI

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT


4e. BERKESINAMBUNGAN 21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK


4f. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-09

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK


5. MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP 21-100-10

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM,


6. BONUS ATAU IMBALAN LAIN 21-100-11

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK


9. FINAL LAINNYA 21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENDIUN


10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI 27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10) 33,336,248.00 2,347,568

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)

12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01

13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

MASA PAJAK B.02 B.03

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04

15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) B.07

18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08
-
HALAMAN 1

NPWP PEMOTONG B.09 00 376 835 5 - 654 . 000 FORMULIR 1721


C. OBJEK PAJAK FINAL

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK


NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN


2. HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-02

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN


3. PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG 21-402-01 20 33,336,248.00 2,347,568
DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL


4. LAINNYA 21-499-99

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4) 33,336,248.00 2,347,568

D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
LEMBAR LEMBAR
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02 D.09 D.10

2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V


LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11

3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)


LEMBAR 1 LEMBAR
D.05 D.06 D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) D.13

4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS


LEMBAR
D.07 D.08 D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG


Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa
apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

1. E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN

2. NPWP : E.02
000 376 835 5 - 654 . 006

3. NAMA : E.02
Bendahara UPTD Puskesmas Bululawang

4. TANGGAL: 24 - 12 - 2014
E.02

5. TEMPAT : E.02 Bululawang

HALAMAN 2
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
[mm - yyyy] -
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 - .

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN
NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp)
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN ORANG
B. :
PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01

C. TOTAL (JUMLAH A + B)
area staples
FORMULIR 1721 - I

Lembar ke-1 : Untuk KPP


Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

DAK KENA PAJAK (PTKP)


MASA KODE
TONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
PENGHASILAN DOMISILI

8) (9) (10)
area staples
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
DAN/ATAU PASAL 26
FORMULIR 1721 - II
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK Lembar ke-1 : Untuk KPP

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 - . Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN KODE


NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp) NEGARA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp) DOMISILI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) - -


area staples
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL)
FORMULIR 1721 - III
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VII
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 11 - 2014 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
H.01 SATU TAHUN PAJAK H.02
NPWP PEMOTONG : 00376742 3 - 654 . 000

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN


NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp)
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 77-037-519-4-654-000 dr. Nurully Andriardi L 1.3 - 07.15 - 0000001 411121 4,102,528 Rp 205,126

2 69-882-366-3-654-000 drg. Ivan Drie 1.3 - 07.15 - 0000002 411121 1,737,541 Rp 86,877

3 57-147-081-4-654-000 Uud Maulud 1.3 - 07.15 - 0000003 411121 1,616,879 Rp 80,844

4 44-524-299-3-654-000 Supriadi 1.3 - 07.15 - 0000004 411121 1,568,613 Rp 78,431

5 57-147-074-9-654-000 Siswoko 1.3 - 07.15 - 0000005 411121 1,520,348 Rp 76,017

6 79-935-496-4-654-000 Rokhmat 1.3 - 07.15 - 0000006 411121 1,641,011 Rp 82,051

7 57-147-077-2-654-000 Styaningrahayu, Amd. Keb. 1.3 - 07.15 - 0000007 411121 1,573,440 Rp 78,672

8 54-592-224-7-654-000 Fatimah, Amd. Keb. 1.3 - 07.15 - 0000008 411121 1,568,613 Rp 78,431

9 79-935-429-9-654-000 Sri Sukanti 1.3 - 07.15 - 0000009 411121 1,568,613 Rp 78,431

10 79-935-500-3-654-000 Geger Imam Wahyudi 1.3 - 07.15 - 0000010 411121 1,447,951 Rp 72,398

11 57-147-072-3-654-000 Nina Rahayu, Amd. Keb. 1.3 - 07.15 - 0000011 411121 1,303,156

12 57-147-070-7-654-000 Dwi Feriana, Amd. Keb. 1.3 - 07.15 - 0000012 411121 1,187,320

13 57-147-080-6-654-000 Suwandi 1.3 - 07.15 - 0000013 411121 965,301

14 87-615-886-6-657-000 Masrifatus Snaswining T. AmdGZ. 1.3 - 07.15 - 0000014 411121 1,165,600

15 55-046-360-8-654-000 Ucha Nilasari, Amd. Keb. 1.3 - 07.15 - 0000015 411121 1,165,600

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) 24,132,514 917,277


area staples

DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)


DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

MASA PAJAK :
NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 10 - 2014 H.02 00376835 5 - 654 - 000

KODE AKUN KODE JENIS TGL SSP/BUKTI Pbk


NO SETORAN NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 411121 13 Npoember 2014 2,347,568

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20) 2,347,568


KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples

DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Desember oleh Wajob Pajak yang tidak wajib Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK menyampaikan SPT Tahunan Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

MASA PAJAK :
NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 10 - 2 H.02 - -

NO PERINCIAN JUMLAH (Rp)

(1) (2) (3)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)


KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan

KEMENTERIAN KEUANGAN RI Lembar 2 : Untung Pemotong

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 - - 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03

4. ALAMAT : A.04

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH


JUMLAH
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN
PAJAK (TIDAK BER- (1%) (Rp)
BRUTO (Rp)
(Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01
- - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 C.03 - -


[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26


PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL


1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 FORMULIR 1721 - VII
(FINAL) Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan

KEMENTERIAN KEUANGAN RI Lembar 2 : Untung Pemotong

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 4 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 - - 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03

4. ALAMAT : A.04

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO PPh DIPOTONG


KODE OBJEK PAJAK TARIF
(Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4)

- -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01
- - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 C.03 - -


[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)

1 21 - 401 - 01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus


2 21 - 401 - 02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibauarkan Sekaligus
3 21 - 402 - 01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan
Pensiunannya
4 21 - 499 - 99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
area staples

DAFTAR
BUKTI BIAYAPAJAK PENGHASILAN
PEMOTONGAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA FORMULIR 1721 - A1
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/ JAMINAN Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
HARI TUA BERKALA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN


PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01 1 . 1 - - - H.02 -

NPWP
PEMOTONG : H.03
- -
NAMA
PEMOTONG : H.04

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 - - 6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP


2 NIK/NO : K/ A.07
TK/ A.08 HB/ A.09
A.02
PASPOR
3 NAMA : A.03 7 NAMA JABATAN : A.10

4 ALAMAT : A.04 8 KARYAWAN ASING : A.11 YA


9 KODE NEGARA DOMISILI :
A.12

5 JENIS KELAMIN : A.05 LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN


###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2. TUNJANGAN PPh

3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA

4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA

5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA

6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21

7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

PENGURANGAN

9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15)

17. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

19. PPh PASAL 21 TERUTANG

20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNAS

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01
- - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
2. NAMA : C.02 C.03 - -
[dd - mm - yyyy]
area staples

DAFTAR
BUKTI BIAYAPAJAK PENGHASILAN PASAL 21
PEMOTONGAN
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA FORMULIR 1721 - A2
NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNNYA Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PEROLEHAN


PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01 1 . 2 - - - H.02 -

NAMA INSTANSI/ NPWP


BADAN LAIN : H.03
- - BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 - - 6 JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.08 PEREMPUAN

2 NIP/ : 7 NIK : A.09


A.02
NRP
3 NAMA : A.03 8 STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4 PANGKAT/ K/ TK/ A.11 HB/ A.12
GOLONGAN : A.04 A.05 A.10

5 ALAMAT : A.06 9 NAMA JABATAN : A.13

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI POKOK/PENSIUN

2. TUNJANGAN ISTERI

3. TUNJANGAN ANAK

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

7. TUNJANGAN BERAS

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

PENGURANGAN

12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

13. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

15, JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)

16. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

22. PPh PASAL 21 TERUTANG

23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI


23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01
- - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 C.03 - -


[dd - mm - yyyy]
3. NAMA : D.02

Created by : @kp2kppacitan. Semua Pelayanan dan Formulir yang disediakan GRATIS


1 Pengisian Profil Wajib Pajak, data yang harus di isi
Pemungut Bendahara
NPWP
Nama
Alamat
No Telp
Email
NPWP Penandatangan
Nama Penandatangan
NPWP Kuasa
Nama Kuasa
Penambahan bagi Bendahara Pemerintah
Nama Instansi
NIP

2 Pengisian database pegawai


Referensi ==> Bukti Potong
Penerima Penghasilan ==> Baru, input NPWP, NIK/Nomor Paspor, Nama, Alamat
Pegawai A1/A2 ==> NPWP, NIK/Nomor Paspor, Nama, Alamat, Jenis Kelamin, Status, Tanggungan,
Jabatan, WP Asing, Tanggungan

Apabila kesulitan dalam menginput database karena jumlah pegawai banyak bisa melalui menu impor
CSV ==> Referensi ==> Penerima Penghasilan
Menu dalam bentuk CSV, NPWP, NIK format Text, apabila tidak ada data isi 0 tanpa NPWP 00.000.000.0-
000.0000
Jenis Kelamin Laki-Laki ==> M, Perempuan==> F
Warga Negara Asing ==> Ya==> Y, Tidak==> N
Kode Negara ==> bukan WNA tidak perlu di isi.
CSV ==> pilih yang Comma delimited

3 Pembuatan SPT
Pilih SPT ==> Buat SPT ==> Buka SPT
Isi SPT ==> Daftar Bukti Potong ==> Tidak Final (untuk penghasilan bagi bukan pegawai pada kode objek pajak
no. 3 sd 10, formulir SPT Masa PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26)

Isi SPT ==> Daftar Bukti Potong ==> Final (untuk penghasilan bagi bukan pegawai pada kode objek pajak no. 1
sd 4, bagian C formulir SPT Masa PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26)

Isi SPT ==> Daftar Pemotongan Satu Masa Pajak ==> Tambah ==> NPWP, Nama, Kode Objek Pajak (no 1 dan 2)
formulir SPT Masa PPh Pasal 21, Jumlah Penghasilan Bruto, PPh Telah dipotong, Negara domisili, Kode Negara
Point B ==> isi jumlah pegawai di bawah PTKP dan Jumlah Penghasilan Bruto pegawai ==> simpan

Isi SPT ==> Daftar SSP ==> tambah

4 Pelaporan SPT
CSV ==> Pelaporan SPT
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASIL
(FINAL)
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemoton
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 11 - 2014


H.01 SATU TAHUN PAJAK
NPWP PEMOTONG :

BUKTI PEMOTONGAN
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 79-935-496-4-654-000 Rokhmat 1.3 - 07.15 - 0000006

2 44-524-299-3-654-000 Supriadi 1.3 - 07.15 - 0000004

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)


area staples
AJAK PENGHASILAN PASAL 21
FINAL)
FORMULIR 1721 - III
n PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VII

Lembar ke-1 : Untuk KPP


Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
H.02
NPWP PEMOTONG : 00376742 3 - 654 . 000

KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN


PPh DIPOTONG (Rp)
AL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)
(5) (6) (7) (8)
411121 2,700,000 Rp 135,000

411121 1,800,000 Rp 90,000

4,500,000 225,000
DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASIL
(FINAL)
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemoton
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK [mm - yyyy] 11 - 2014


H.01 SATU TAHUN PAJAK
NPWP PEMOTONG :

BUKTI PEMOTONGAN
NO. NPWP NAMA
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 77-037-519-4-654-000 dr. Nurully Andriardi L 1.3 - 07.15 - 0000001

2 69-882-366-3-654-000 drg. Ivan Drie 1.3 - 07.15 - 0000002

3 57-147-081-4-654-000 Uud Maulud 1.3 - 07.15 - 0000003

4 44-524-299-3-654-000 Supriadi 1.3 - 07.15 - 0000004

5 57-147-074-9-654-000 Siswoko 1.3 - 07.15 - 0000005

6 79-935-496-4-654-000 Rokhmat 1.3 - 07.15 - 0000006

7 57-147-077-2-654-000 Styaningrahayu, Amd. Keb. 1.3 - 07.15 - 0000007

8 54-592-224-7-654-000 Fatimah, Amd. Keb. 1.3 - 07.15 - 0000008

9 79-935-429-9-654-000 Sri Sukanti 1.3 - 07.15 - 0000009

10 79-935-500-3-654-000 Geger Imam Wahyudi 1.3 - 07.15 - 0000010

11 57-147-072-3-654-000 Nina Rahayu, Amd. Keb. 1.3 - 07.15 - 0000011

12 57-147-070-7-654-000 Dwi Feriana, Amd. Keb. 1.3 - 07.15 - 0000012

13 57-147-080-6-654-000 Suwandi 1.3 - 07.15 - 0000013

14 87-615-886-6-657-000 Masrifatus Snaswining T. AmdGZ. 1.3 - 07.15 - 0000014

15 55-046-360-8-654-000 Ucha Nilasari, Amd. Keb. 1.3 - 07.15 - 0000015

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)


area staples
AJAK PENGHASILAN PASAL 21
FINAL)
FORMULIR 1721 - III
n PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VII

Lembar ke-1 : Untuk KPP


Lembar ke-2 : Untuk Pemotong
H.02
NPWP PEMOTONG : 00376742 3 - 654 . 000

KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN


PPh DIPOTONG (Rp)
AL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)
(5) (6) (7) (8)
411121 4,210,784 631,618

411121

411121

411121

411121

411121 2,700,000 Rp 135,000

411121

411121

411121

411121

411121

411121

411121

411121

411121

6,910,784 766,618