Anda di halaman 1dari 32

Case Report Session

Kanker Prostat

Case Report Session Kanker Prostat Oleh Andina Dwinanda 1840312632 Pembimbing: dr. Yahya Marpaung, Sp.B BAGIAN ILMU

Oleh

Andina Dwinanda

1840312632

Pembimbing:

dr. Yahya Marpaung, Sp.B

BAGIAN ILMU BEDAH RUMAH SAKIT DR. M. DJAMIL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG

2019

1.1. Latar Belakang

BAB 1 PENDAHULUAN

Insiden karsinoma prostat akhir-akhir ini mengalami peningkatan karena: (1) meningkatnya umur harapan hidup, (2) penegakkan diagnosis yang menjadi lebih baik, dan (3) kewaspadaan tiap-tiap individu mengenai adanya keganasan prostat semakin meningkat karena informasi yang memadai untuk masyarakat. 1,2 Di Indonesia, pada tahun 1992 saja sudah disimpulkan bahwa kanker prostat menduduki urutan ke 9 dengan 310 kasus baru (4,07%) dari 10 kasus kanker yang diperoleh dari laporan berbagai rumah sakit. Pada tahun 2010 di Amerika, organ prostat menduduki peringkat pertama dalam perkiraan ditemukannya kasus baru kanker yaitu sebanyak 217.730 (28%) dan perkiraan kematian sebanyak 32.050 (11%), Tumor ini menyerang pasien yang berusia di atas 50 tahun, diantaranya 30% menyerang pria berusia 70-80 tahun dan 75% pada usia lebih dari 80 tahun. Kanker ini jarang menyerang pria berusia sebelum usia 45 tahun. 2 Kanker prostat umumnya tidak menunjukkan gejala khas. Karena itu, sering terjadi keterlambatan diagnosa. Penyakit ini menduduki peringkat ke empat sebagai penyakit kanker pembunuh kaum pria di Indonesia, setelah kanker paru-paru dan kanker usus. Penyebab kanker prostat tidak diketahui secara tepat, meskipun beberapa penelitian menunjukkan adanya hubungan antara diet tinggi lemak dengan peningkatan kadar hormon testosterone. 3 Deteksi dini memang sebaiknya dilakukan sebelum menginjak usia 50 tahun. Deteksi dini pada pria untuk kasus kanker prostat, biasanya dilakukan pada pria berusia di atas 40 tahun. Karena pada masa inilah, tubuh memproses hormon testosteron menjadi dihydrotestosteron. Pembengkakan prostat pada para pria memang tak bisa dihindarkan. Kaum pria pun dihimbau untuk tidak segan-segan mulai melakukan pemeriksaan prostat pada usia 40 tahun. Untuk saat ini, cara yang terbaik untuk mengatasi penyakit kanker prostat adalah melalui deteksi dini. 4 Namun ada beberapa keadaan yang menjadi faktor resiko penyebab terjadinya keganasan pada kelenjar prostat. Yakni usia di atas 50 tahun, diet tinggi lemak, pembesaran prostat jinak, infeksi virus yang ditularkan melalui hubungan kelamin, dan riwayat kanker prostat dalam keluarga alias faktor keturunan. Walaupun gejalanya masih

2
2

ringan, namun harus segera ditangani. Karena selain ancaman terserang kanker prostat, penderita juga terancam terkena infeksi saluran kemih, bahkan gagal ginjal. 3

3
3

2.1 Anatomi Prostat 5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Prostat adalah organ fibromuskular dan glandular yang berada di bagian inferior vesika urinaria. Berat prostat normal sekitar 20 gram dan mengandung uretra posterior dengan panjang sekitar 2,5 cm. Prostat disangga oleh ligamentum puboprostatikum di bagian anterior dan oleh diagfragma urogenital di bagian inferior. Bagian posterior prostat dilewati oleh duktus ejakulatorius yang berjalan secara oblik dan mengosongkan isinya melalui verumontanum yang berada di dasar uretra prostatikum, proksimal dari sfingter urinarius eksterna. Berdasarkan klasifikasi Lowsley, prostat terdiri dari lima lobus yaitu lobus anterior, lobus posterior, lobus median, lateral kanan dan lateral kiri. Sedangkan McNeal (1981) membagi prostat menjadi empat zona yaitu zona perifer, zona sentral (yang mengelilingi duktus ejakulatorius), zona transisional (yang mengelilingi uretra) dan zona fibromuskular anterior. Segmen uretra yang melewati glandula prostat adalah uretra prostatikum, tersusun atas lapisan longitudinal otot (lanjutan dari lapisan serupa di dinding vesika urinaria). Glandula prostat tersusun dari banyak otot polos yang merupakan turunan dari otot longitudinal eksternal vesika urinaria. Otot ini mencerminkan otot polos sfingter involunter dari uretra posterior laki laki.

4
4
Gambar 1. Anatomi Pelvis Pria 6 5

Gambar 1. Anatomi Pelvis Pria 6

5
5
Gambar 2. Uretra Maskulina 6 6

Gambar 2. Uretra Maskulina 6

6
6
Gambar 3. Verumontanum 5 Gambar 4. Anatomi Glandula Prostat 5 7

Gambar 3. Verumontanum 5

Gambar 3. Verumontanum 5 Gambar 4. Anatomi Glandula Prostat 5 7

Gambar 4. Anatomi Glandula Prostat 5

7
7
Gambar 5. Klasifikasi McNeal 7 2.1.1 Hubungan dengan organ sekitar 5 Glandula Prostat terletak dibelakang

Gambar 5. Klasifikasi McNeal 7

2.1.1 Hubungan dengan organ sekitar 5

Glandula Prostat terletak dibelakang simfisis pubis. Berdekatan dengan permukaan posterosuperior prostat terdapat vas deferens dan vesikula seminalis. Di bagian posterior, prostat dipisahkan dari rektum oleh dua lapisan fasia Denonvilliers’, kantung rudimental serosa douglas yang memanjang ke diafgrama urogenital dengan rektum.

2.1.2 Histologi Prostat 5

Prostat terdiri dari kapsul fibrosa tipis dibawah serat otot polos sirkuler dan jaringan kolagen yang mengelilingi uretra (sfingter involunter). Di lapisan dalam terdapat stroma prostat

8
8

yang disusun oleh jaringan pengikat dan serat otot polos, tempat melekatnya epitel glandula. Glandula glandula ini akan mengalir menuju duktur eksretorius mayor yang berjumlah 25, dan terbuka menuju dasar uretra, diantara verumontanum dan leher vesika urinaria. Tepat dibawah epitel transisional dari uretra prostatikum terdapat glandula periuretral.

2.1.3 Perdarahan, Persarafan dan Kelenjar Limfatik Prostat 5

Arteri yang mendarahi prostat merupakan turunan dari arteri vesikal inferior, arteri pudenda interna dan arteri retal medial. Vena yang berasal dar prostat akan mengalir menuju pleksus periprostatikus yang berhubungan dengan vena dorsalis profunda penis dan vena iliaka (hipogastrika) internal. Glandula prostat mendapat inervasi dari nervus simpatis dan parasimpatis dari pleksus hipogastrik inferior. Sedangkan, kelenjar limfatik prostat akan mengalir menuju nodus limfatikus iliaka (hipogastrika) interna, sakrum, vesika dan iliaka eksterna.

2.2 Definisi Kanker Prostat

Kanker prostat adalah penyakit kanker yang berkembang di prostat, sebuah kelenjar dalam sistem reproduksi lelaki. Atau dapat juga dapat didefinisikan suatu tumor ganas yang tumbuh di dalam kelenjar prostat. Hal ini terjadi ketika sel prostat mengalami mu tasi dan mulai berkembang di luar kendali. Sel ini dapat menyebar secara metastasis dari prostat ke bagian tubuh lainnya, terutama tulang dan lymph node. Kanker prostat dapat menimbulkan rasa sakit, kesulitan buang air kecil, disfungsi erektil dan gejala lainnya. Kanker prostat sangat sering terjadi. Pemeriksaan mikroskopis terhadap jaringan prostat pasca pembedahan maupun pada otopsi menunjukkan adanya kanker pada 50% pria berusia diatas 70 tahun dan pada semua pria yang berusia diatas 90 tahun. Kebanyakan kanker tersebut tidak menimbulkan gejala karena penyebarannya sangat lambat. 3

2.3 Epidemiologi Kanker Prostat

Kanker prostat adalah keganasan tersering dan penyebab kematian karena kanker paling utama pada pria di negara Barat, menyebabkan 94.000 k ematian di Eropa pada 2008 dan lebih dari 28.000 kematian di Amerika Serikat pada 2012. Data di AS menunjukkan bahwa lebih dari 90% kanker prostat ditemukan pada stadium dini dan

9
9

regional, dengan angka kesintasan (Survival rate) 5 tahun mendekati 100%. Angka ini jauh lebih baik dibandingkan dengan 25 tahun lalu, yang hanya mencapai 69%.3 Barnes pada tahun 1969 menemukan angka kesintasan 10 tahun dan 15 tahun untuk Kanker prostat stadium dini hanya sebesar 50% dan 30%.4 Rasio insidensi terhadap mortalitas sebesar 5.3 pada tahun 2000. Angka mortalitas juga berbeda pada tiap negara, yang tertinggi di Swedia (23 per 100.000 penduduk) dan terendah di Asia (<5 per 100.000 penduduk). 8 Di Asia, insiden kanker prostat rata-rata adalah 7,2 per 100.000 pria per-tahun. Di Indonesia, jumlah penderita kanker prostat di tiga RS pusat pendidikan (Jakarta, Surabaya dan Bandung) selama 8 tahun terakhir adalah 1.102 pasien dengan rerata usia 67,18 tahun. Stadium penyakit tersering saat datang berobat adalah stadium lanjut sebesar 59,3% kasus. 8

2.4 Etiologi Kanker Prostat

Beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab timbuln ya adenokarsinoma prostat adalah: (1) predisposisi genetik, (2) pengaruh hormonal, (3) diet tinggi lemak, (4) pengaruh lingkungan, dan (5) infeksi. Kanker prostat ternyata lebih banyak diderita oleh bangsa Afro-Amerika yang berkulit hitam daripada bangsa kulit putih. Pada penelitian yang lain didapatkan bahwa bangsa Asia (China dan Jepang) lebih sedikit menderita penyakit ini. Namun, mereka yang pindah ke Amerika mendapatkan kemungkinan menderita penyakit lebih besar daripada mereka yang tetap tinggal di negara asalnya. Hal ini menunjukkan bahwa pengaruh lingkungan dan kebiasaan hidup sehari-hari juga berperan dalam patogenesis penyakit ini. 3,4 Kemungkinan untuk menderita kanker prostat menjadi dua kali jika saudara laki-lakinya menderita penyakit ini. Kemungkinannya naik menjadi lima kali jika ayah dan saudaranya juga menderita. Semuanya itu menunjukkan adanya faktor genetika yang melandasi terjadinya kanker prostat. 9 Diet yang banyak mengandung lemak, susu yang berasal dari binatang, daging merah dan hati diduga meningkatkan kejadian kanker prostat. Beberapa nutrisi diduga dapat menurunkan insiden kanker prostat, di antaranya adalah vitamin A, beta karoten, isoflavon atau fitoestrogen yang banyak terdapat pada kedelai, likofen (antioksidan karotenoid yang banyak terdapat pada tomat),

10
10

selenium (terdapat pada ikan laut, daging, biji-bijian), dan vitamin E. Kebiasaan merokok dan paparan bahan kimia Cadmium (Cd) yang banyak terdapat pada alat listrik dan baterai berhubungan erat dengan timbulnya kanker prostat.Kebiasaan seksual memiliki hubungan dengan kanker prostat diakibatkan oleh berhubungan seksual sebelum umur yang matang, jumlah partner seksual, dan partner seksual yang terinfeksi human papiloma virus dan kanker serviks. 3,4

2.5 Patogenesis Kanker Prostat

Kemungkinan tahapan patogenesis kanker adalah: kelenjar prostat normal PIN (Prostat Intraepitelial Neoplasia) karsinoma prostat karsinoma prostat stadium lanjut karsinoma prostat matastasis HRPC (Hormon Refractory Prostat Cancer). Munculnya kanker prostate secara laten pada usia tua banyak terjadi. Sepuluh persen pria usia enam puluh tahun mempunyai kanker prostate “diam” dan tidak bergejala, pertumbuhan dari kanker prostate asimptomatis yang kebetulan ditemukan lamban sekali. Keganasan prostate 90% biasanya berupa adenokarsinoma yang berasal dari kelenjar prostate yang menjadi hipotrofik pada usia decade kelima sampai ketujuh. Agaknya proses menjadi ganas sudah mulai pada jaringan prostate yang masih muda. 1,3 Pada kanker prostat, sel-sel dari kelenjar prostat bermutasi menjadi sel kanker. Kelenjar prostat membutuhkan hormon androgen untuk bekerja secara normal. Androgen, termasuk testosteron yang dibentuk didalam testis dan dehidroepiandrosteron yang terbentuk didalam kelenjar adrenal dan dikonversikan dari testosterone didalam kelenjar prostat itu sendiri. Androgen juga bertanggung jawab untuk karakteristik seks sekunder seperti rambut di wajah dan peningkatan massa otot. 10 Daerah kelenjar prostat yang paling sering terdapat adenokarsinoma adalah pada daerah perifer. Awalnya, kumpulan sel kanker kecil terdapat didalam kelenjar prostat, kondisi ini disebut sebagai karsinoma insitu atau I (PIN). Prostatic intraepithelial neoplasia (PIN) merupakan proliferasi epitel yang atipikal pada duktus dan kelenjar prostat. Suatu kelenjar PIN memiliki arsitektur yang jinak, tetapi dibatasi oleh sel-sel yang secara sitologi atipik. PIN dibagi atas low grade (LGPIN) dan high grade (HGPIN) berdasarkan derajat atipia selnya. Tidak terbukti adanya hubungan antara LGPIN dengan adenokarsinoma prostat, tetapi HGPIN memiliki hubungan erat dengan adenokarsinoma prostat dan merupakan lesi precursornya. 3,10

11
11

Seiring dengan berjalannya waktu, sel kanker mulai bermultiplikasi dan menyebar ke sekitar jaringan prostat (stroma) membentuk sebuah tumor. Lama kelamaan, tumor tersebut akan berkembang cukup besar untuk menginvasi organ sekitarnya, seperti vesikula seminalis dan rektum, atau sel tumor tersebut dapat menyebar me lalui aliran darah dan sistem limfatik. Invasi ke organ lain disebut metastasis. Kanker prostat paling sering bermetastase ke tulang, nodul limfatik, rektum, kandung kemih, dan ureter distal. Jalur metastase ke tulang dapat melalui aliran vena, karena pleksus venosus yang berasal dari prostat berhubungan dengan vena vertebralis. 10 Prostat adalah suatu organ yang mengakumulasi zinc dan memproduksi sitrat. Protein ZIP1 adalah yang bertanggung jawab untuk transport aktif zinc kedalam sel prostat. Salah satu peran penting dari zinc adalah untuk mengubah metabolism sel untuk memproduksi sitrat yang merupakan komponen penting dari semen. Proses dari akumulasi zinc, perubahan metabolisme, dan produksi sitrat tersebut membutuhkan banyak energi (ATP). Sel kanker prostat pada umumnya tidak memiliki zinc. Hal ini menyebabkan sel kanker prostat dapat menyimpan energi, dan menggunakannya untuk berkembang dan menyebar. ZIP1 dianggap sebagai tumor suppresor. 10

2.5.2. Gejala Klinis Kanker Prostat 9

Biasanya kanker prostat berkembang secara perlahan dan tidak menimbulkan gejala sampai kanker telah mencapai stadium lanjut. Kadang gejalanya menyerupai BPH, yaitu berupa kesulitan dalam berkemih dan sering berkemih. Gejala tersebut timbul karena kanker menyebabkan penyumbatan parsial pada aliran air kemih melalui uretra. Kanker prostat bisa menyebabkan air kemih berwarna merah (karena mengandung darah) atau menyebabkan terjadinya penahanan air kemih mendadak. Pada beberapa kasus, kanker prostat baru terdiagnosis setelah menyebar ke tulang (terutama tulang panggul, iga dan tulang belakang) atau ke ginjal (menyebabkan gagal ginjal). Kanker tulang menimbulkan nyeri dan tulang menjadi rapuh sehingga mudah mengalami fraktur (patah tulang). Setelah kanker menyebar, biasanya penderita akan mengalami anemia. Kanker prostat juga bisa menyebar ke otak dan menyebabkan kejang serta gejala mental atau neurologis lainnya. Gejala lainnya adalah:.

12
12

Segera setelah berkemih, biasanya air kemih masih menetesNyeri ketika berkemih Nyeri ketika ejakulasi Nyeri punggung bagian bawah Nyeri ketika buang air besar

Nyeri ketika berkemihSegera setelah berkemih, biasanya air kemih masih menetes Nyeri ketika ejakulasi Nyeri punggung bagian bawah Nyeri

Nyeri ketika ejakulasibiasanya air kemih masih menetes Nyeri ketika berkemih Nyeri punggung bagian bawah Nyeri ketika buang air

Nyeri punggung bagian bawahmasih menetes Nyeri ketika berkemih Nyeri ketika ejakulasi Nyeri ketika buang air besar Nokturia (berkemih pada

Nyeri ketika buang air besarberkemih Nyeri ketika ejakulasi Nyeri punggung bagian bawah Nokturia (berkemih pada malam hari) Inkontinensia urin Nyeri

Nokturia (berkemih pada malam hari)Nyeri punggung bagian bawah Nyeri ketika buang air besar Inkontinensia urin Nyeri tulang atau tulang nyeri

Inkontinensia urinketika buang air besar Nokturia (berkemih pada malam hari) Nyeri tulang atau tulang nyeri jika ditekan

Nyeri tulang atau tulang nyeri jika ditekanbesar Nokturia (berkemih pada malam hari) Inkontinensia urin Hematuria (darah dalam air kemih) Nyeri perut Penurunan

Hematuria (darah dalam air kemih)urin Nyeri tulang atau tulang nyeri jika ditekan Nyeri perut Penurunan berat badan 2.6. Diagnosis Kanker

Nyeri peruttulang nyeri jika ditekan Hematuria (darah dalam air kemih) Penurunan berat badan 2.6. Diagnosis Kanker Prostat

Penurunan berat badanjika ditekan Hematuria (darah dalam air kemih) Nyeri perut 2.6. Diagnosis Kanker Prostat Diagnosis kanker prostat

2.6. Diagnosis Kanker Prostat

Diagnosis kanker prostat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik dan laboratorium. Sebelum melakukan pemeriksaan sebaiknya ditanyakan riwayat penyakit, riwayat penyakit kanker dalam keluarga dan gejala-gejala yang dialami, khususnya yang berhubunga dengan berkemih. Berdasarkan anamnesis tersebut barulah dianjurkan pemeriksaan yang akan dilakukan. 11 Berdasarkan dari ketentuan dari perhimpunan ahli kanker amerika, dua dari pemeriksaan tersebut, yaitu digital rectal examination (DRE) dan pemeriksaan p rostate- antigen spesifik (PSA), dianjurkan untuk pasien lebih dari 45 tahun dan memiliki perkiraan masa hidup kurang dari 10 tahun, serta usia lebih dari 45 tahun yang termasuk dalam resiko tinggi. 11

A. Digital Rectal Examination (DRE) Karena bentuk prostate berada didepan rectum, maka memudahkan kita untuk menyentuh prostate dengan memasukkan jari lewat rectum. Palpasi prostate merupakan pemeriksaan yang mudah , murah tapi terbaik untuk mendeteksi semua stadium penyakit selain stadium A. Adapun yang dapat dinilai dalam melakukan pemeriksaan ini tonus sfingther ani dan refleks BCR, menilai apakah ada massa dalam lumen rectum serta menilai keadaan prostate.

13
13

DRE pada penderita kanker prostate akan menunjukkan adanya pembesaran prostate dengan konsistensi keras, padat, noduler, irregular, permukaan yang tidak rata, atau asimetris. 11

B. Prostate Spesific Antigen (PSA) test PSA merupakan suatu glikoprotein yang dihasilkan oleh sitoplasma sel epitel prostat dan berperan dalam melakukan likuefaksi cairan semen. PSA adalah enzim yang dikeluarkan oleh kelenjar prostat dan berfungsi mengencerkan cairan ejakulasi untuk memudahkan pergerakan sperma. Pada keadaan normal, hanya sedikit PSA yang masuk ke dalam aliran darah. Pada proses keganasan prostat, PSA akan menembus basal membran sel epitel dan beredar melalui pembuluh vaskuler maka kadar PSA dalam darah meningkat. 11 PSA total meliputi bentuk PSA yang terikat maupun tidak terikat. Hal ini mengacu pada total seluruh kadar PSA dalam serum yang dapat dideteksi. Nilai normal umum yang digunakan adalah 0-4 ng/ml. Konsentrasi PSA seperti ini ditemukan di antara 97 % dari pria di atas 40. Tingkat lebih dari 12 ng/ml selalu berhubungan dengan kelainan prostat. Kesulitan diagnosa ditemukan di antara para pasien yang memiliki tingkat antara 4-10 n g/ml karena mungkin keduanya berasal dari kanker prostat atau pertumbuhan berlebihan dari prostat yang ringan, yang menyebabkan perlunya metode diagnostik digunakan, seperti TRUS. 11 Hampir seluruh PSA dalam darah berikatan dengan protein serum. Sebagian kecil PSA yang tidak berikatan dengan protein ini disebut free PSA. Pada pasien dengan kanker prostat, rasio dari free PSA dibanding PSA total mengalami penurunan. Resiko kanker akan meningkat jika rasio f/t PSA dibawah 25%. Semakin rendah rasionya, semakin tinggi probabilitas terjadinya kanker prostat. Pengukuran rasio f/t PSA ini dapat dilakukan untuk membedakan BPH dan kanker prostat, serta untuk mengurangi biopsi yang tidak diperlukan pada pasien dengan kadar PSA antara 4-10 ng/mL. 11 Beberapa studi mengatakan bahwa kecepatan peningkatan kadar PSA (PSA velocity) memiliki nilai dalam prognosis kanker prostat. Rekomendasi klinis dari dua organisasi, yaitu National Comprehensive Cancer Network dan American Urology Association, menganjurkan pria

14
14

dengan PSA velocity yang melebihi 0,35 ng/ml/tahun harus mempertimbangkan dilakukannya biopsi, meskipun kadar PSA totalnya dalam batas normal. Sebuah studi pada tahun 2008 mengemukakan bahwa PSA velocity lebih berguna dibandingkan PSA doubling time (PSA DT) untuk membantu mengidentifikasi penyakit ini. 11 Tes densitas PSA (PSA density) adalah perhitungan konsentrasi PSA dibanding satuan volume prostat. Nilai normal dari densitas PSA adalah di bawah 0,15 ng/ml/g. Densitas PSA yan g tinggi berarti volume prostat yang kecil menghasilkan jumlah PSA yang banyak, sedangkan densitas PSA yang rendah berarti sebaliknya. Tingkat PSA tidak berkorelasi cukup baik dengan perkembangan kanker prostat. Namun berguna sebagai faktor prognostik setelah perawatan diterapkan dan dalam penentuan prognosis. Namun, tingkat akhir yang tinggi menunjukkan tingkat kelangsungan hidup yang rendah. 11

C. Transrectal Ultrasound (TRUS) Transrectal ultrasound digunakan untuk mengetahui pertumbuhan prostate yang tidak normal dan membantu dalam melakukan biopsy pada daerah prostate yang abnormal. Tindakan ini menggunakan gelombang suara untuk membentuk pencitraan dari prostate.TRUS selain dapat mengukur volume prostate, dapat juga mendeteksi kemungkinan adanya keganasan dengan memperlihatkan daerah hypoechoic, dan dapat pula melihat adanya bendungan vesika seminalis yang tampak merupakan gambaran kista disebelah bawah dari prostate. 11

D. Transabdominal Ultrasound (TAUS)

Prostate dapat pula diperiksa dengan USG transabdominal (TAUS), biasanya dilakukan dalam keadaan vesika urinaria penuh. TAUS dapat mendeteksi bagian prostate yang menonjol ke buli-buli yang dapat dipakai untuk meramalkan derajat besar obstruksi, selain tentu saja dapat mendeteksi apabila ada batu didalam vesika 11 E. Biopsi

Pada biopsy, sampel jaringan diambil dan diperiksa dengan bantuan mikroskop untuk mengetahui ada tidaknya perubahan dari kanker. Hanya

15
15

biopsi yang dapat menentukan kanker prostate dengan pasti. Sejumlah dokter biasanya mengambil sejumlah sampel jaringan untuk dibiopsi. Namun perlu diketahui meskipun hasil biopsi negatif namun kanker kemungkinan tetap ada. Hal ini mungkin dikarenakan pada saat biopsy, sampel yang diambil bukanlah jaringan yang mengalami kanker. Pada kanker prostate yang mempun yai pembungkus tumornya memiliki grade dan stage tersendiri. Grade dan stage tersebut membantu dalam menentukan jenis terapi yang akan dilakukan 11

Tingkat infiltrasi dan penyebaran tumor berdasarkan sistem TNM adalah sebagai berikut: 1 T Tumor Primer

- Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai

- T0 : Tidak dijumpai tumor primer

- Tis : Karsinoma in situ ( PIN )

- T1a : 5 % jaringan yang direseksi mengandung sel-sel kanker, colok dubur normal

- T1b : lebih dari 5 % jaringan yang direseksi mengandung sel- sel kanker, colok dubur normal.

- T1c : Peningkatan kadar PSA, colok dubur dan TRUS normal

- T2a : Teraba tumor pada colok dubur atau terlihat pada TRUS hanya pada satu sisi, terbatas pada prostat

- T3a : Ekstensi ekstrakapsuler pada satu atau dua sisi

- T3b : Melibatkan vesikula seminalis

- T4 : Tumor secara langsung meluas ke baldder neck, sfingter, rectum, muskulus levator atau dinding pelvik

N Kelenjar

limfe

regional

limfonodus presakral)

(obturator,

iliaka

interna,

iliaka

externa,

- Nx : Tidak dapat dinilai

- N0 : Tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional

- N1 : Metastasis ke kelenjar limfe regional M Metastasis jauh

16
16

- Mx : Tidak dapat dinilai

- M0 : Tidak ada metastasis

- M1a : Metastasis jauh kelenjar limfe nonregional

- M1b : Metastasis jauh ke tulang

- M1c : Metastasis jauh ke tempat lain

Skor Gleason diperuntukkan untuk kanker prostat berdasarkan gambaran mikroskopiknya. Skor Gleason sangat penting karena skor Gleason yang tinggi berhubun gan dengan prognosis yang buruk, karena memberikan gambaran kanker yang pertumbuhannya cepat. Untuk menerapkan skor Gleason perlu dilakukan biopsi. Biopsi dilakukan dengan cara prostatectomy atau dengan cara memasukkan dengan needle kedalam kelenjar prostat melalui rectum. Skor Gleason berkisar antara 2 sampai 10, dengan nilai 2 menandakan prognosis yang baik sedangkan nilai 10 menandakan prognosis yang lebih jelek. Skor akhir merupakan kombinasi dari 2 penilaian yang berbeda dengan range 1 sampai 5. Skor Gleason berhubungan dengan beberapa gambaran berikut ini: 1

1. Grade 1: kanker prostat yang menyerupai jaringan prostat normal. Kelenjarnya kecil, bentuknya baik dan terbungkus rapat.

2. Grade 2: jaringan masih mempunyai kelenjar-kelenjar yang bentuknya baik, tapi lebih besar dan memiliki lebih banyak jaringan diantaranya.

3. Grade 3: jaringan masih memiliki kelenjar yang masih dapat dikenali, tapi selnya lebih gelap. pada pembesaran yang lebih tinggi, beberapa dari sel- sel ini meninggalkan kelenjar dan mulai menginvasi jaringan sekitarnya.

4. Grade 4: jaringan hanya menyisakan sedikit kelenjar yang masih dapat

dikenali. Sel sudah lebih banyak menginvasi jaringan disekitarnya. 5. Grade 5: jaringan sudah tidak memiliki kelenjar yang dapat dikenali. Hanya terdapat lembaran-lembaran sel disepanjang jaringan yang berada disekelilingnya.

17
17

2.7. Tatalaksana Kanker Prostat

a. Surveilance (observasi) Surveilance ditujukan untuk observasi dan pengawasan secara teratur tanpa terapi invasif. Surveilance biasa digunakan pada stadium awal kanker prostate dengan pertumbuhan yang lamba yang biasa didapatkan pada usia lanjut. Tindakan ini juga dilakukan pada pasien yang berisiko terhadap terapi bedah radio terapi maupun terapi hormonal. Terapi lain dapat mulai diberikan apabila sudah tumbuh gejala atau jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan kanker, misalnya PSA yang meningkat cepat, Score Gleason yang tinggi pada biopsy dan lain-lain. Sebagian besar pasien yang mendapat tindakan surveilance biasanya menunjukkan tanda-tanda pertumbuhan dari tumor dan terapi biasanya dilakukan 3 tahun kemudian. Meskipun tindakan surveilance yang dilakukan dapat mencegah resiko pembedahan dan radiasi, namun resiko dari metastasis dapat meningkat. Pada pasien usia muda tindakan surveilance tidak ditujukan untuk mencegah dilakukannya terapi s ecara bersamaan, tapi bisa menjadi salah satu alasan untuk hal tersebut beberapa tahun kemudian, selama pengaruh terapi terhadap kualitas hidup dapat di cegah. Masalah-masalah kesehatan yang berkembang seiring dengan berkembang usia selama masa observasi juga menyulitkan untuk dilakukannya pembedahan dan radioterapi. 12

b. Terapi Hormonal

Terapi hormonal menggunakan pengobatan atau pembedahan untuk menghambat asupan dihidrotestosterone (DHT) pada sel kanker prostat. DHT adalah suatu hormon yang dihasilkan di prostat dan dibutuhkan untuk pertumbuhan dan metastasis sel kanker prostate. Penghambatan DHT dapat menghentikan pertumbuhan kanker prostat bahkan menghambat metastasisnya. Namun, terapi hormon jarang menyembuhkan kanker prostat karena kanker yang berespon terhadap terapi hormonal biasanya menjadi resisten 1 sampai 2 tahun berikutnya. Sel hormonal biasa diberikan pada kanker prostat yang sudah mendapat terapi pembedahan atau radioterapi untuk mencegah timbulnya rekurensi. 12 Tujuan dari terapi hormonal adalah menurunkan kadar testosteron atau untuk menghentikan kerja testosteron. Kanker prostate distimulasi oleh testosteron dan

hormon-hormon pria lainnya (androgen). Pertama-tama kadar DHT yang rendah dalam darah menstimulasi hipotalamus untuk menghasilkan GnRH. GnRH kemudian

18
18

menstimuli kelenjar hipofise untuk menghasilkan LH, yang selanjutnya LH menstimulasi testis untuk menghasilkan testosteron. Pada akhirnya testosteron dari testis dan dihidroepiandrosteron dari kelenjar adrenal akan menstimuli prostat untuk menghasilkan DHT. 12 Terapi hormonal dapat menurunkan kadar DHT dengan cara mengganggu jalur pembentukka tersebut di atas. Berikut ini beberapa bentuk dari terapi hormonal: 12

Orchiektomy adalah suatu pembedahan yang bertujuan mengangkat testis. Karena testis yang dihasilkan testosterone, maka apabila testis diangkat maka stimulasi hormonal terhadap tumor akan terhenti.

Menggunakan Agonis dari LHRH, seperti leuprolide (lupron, viaduneligart), Gossereline (zoladex) atau Busereline (supra Fact), untuk menghentikan p roduksi testosterone

Anti Androgen yang biasa digunakan adalah flutamide (eulexine) bisa lutamide (casodex), nilutamide dan asetat siproteron, yang menghambat kerja testosterone dan DHT pada pasien kanker prostat

Obat lain yang digunakan untuk menghambat produksi androgen pada kelen jar adrenal adalah DHEA yang mengandung ketokenazol dan aminoglutethimide. Karena kelenjar adrenal hanya membentuk 5 % dari androgen seluruh tubuh, maka pengobatan ini umumnya dikombinasikan dengan pengobatan lain yang dapat menghambat 95 % dari produksi androgen di testis. Cara kombinasi ini biasa disebut TAB (Total Androgen Block)

Estrogen dalam bentuk dietilstilbesfron, dapat juga digunakan untuk menekan pembentukkan testosteron. Namun estrogen jarang digunakan karena efek sampingnya yang kuat. Efek samping dari cara pengobatan ini berbeda-beda

Orchiektomy dan Agonis LHRH dapat menimbulkan impotensi, rasa panas, dan hilangnya keinginan untuk berhubungan seks. Anti androgen dapat menyebabkan timbulnya mual, muntah, diare, dan pembesaran payudara. Beberapa diantara cara pengobatan tersebut dapat menyebabkan kelemahan tulang

c. Terapi Radiasi Radio terapi untuk kanker prostate terdiri dari terapi radiasi External-Beam

dan Brachy terapi.

19
19

Terapi Radiasi External-Beam Terapi radiasi External-Beam khususnya menggunakan ekseleration linear berenergi tinggi menghasilkan kelangsungan hidup yang lebih lama pada pasien dengan penyakit local. Suatu tehnik yang biasa disebut dengan IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) dapat digunakan untuk menunjang External-Beam radiasi yang disesuaikan dengan ukuran tumor, diberikan dengan dosis tinggi pada prostate dan vesikula seminalis dengan sedikit merusak kandung kemih dan rectum. Radioterapi ini biasanya diberikan selama 6-7 minggu, 5 hari dalam seminggu. Dosis dapat ditingkatkan dengan menggunakan suatu cara tertentu, tetapi efeknya terhadap angka k elangsungan hidup tidak diketahui. Untuk pasien dengan penyakit-penyakit local (T3 T4) tambahan gocerelin (zoladex) agonis LhRH menunjukkan adanya peningkatan sebagaimana rata-rata angka kelangsungan hidup yang ada. Keuntungan dari radio terapi jenis ini adalah mudah pelaksanaannya dan masih tergolong aman. Kerugiannya adalah memiliki resiko menimbulkan rekurensi maupun pertumbuhan local, biaya dan resiko timbulnya komplikasi. Komplikasi umumnya disebabkan oleh radiasi yang mengenai jaringan yang normal seperti kandung kemih. Disamping itu efek samping lainnya adalah impotensi, inkontinensia, cystitis dan prostitis. 12

Brachy terapi Brachy terapi untuk kanker prostat menggunakan “Seeds” yaitu suatu lempeng radioaktif yang kecil yang mengandung bahan radioaktif (seperti iodin- 125 atau Paladium- 103) yang ditanamkan pada tumor dengan bantuan transrectal ultrasound (TRUS). Jika “Seeds” yang ditanamkan tadi telah mencapai dosis homogen terhadap prostat maka memungkinkan dilakukannya radiotherapi. Keuntungan dari cara radiotherapi ini adalah mudah dalam penempatannya dan memiliki masa terapi yang singkat. Kerugiannya memiliki biaya yang besar, menimbulkan impotensi, rekurensi, inkontinensia (umumnya pada pasien yang telah menjalani reseksi prostat) dan pergeseran atau migrasi kekandung kemih atau sirkulasi, contohnya ke paru-paru. 12

20
20

Radioterapi umumnya diberikan pada kanker stadium dini dan biasanya juga pada stadium lanjut untuk mencegah metastasis ke tulang, radioterapi dapat dikombinasikan dengan terapi hormon pada penyakit dengan resiko sedang, dimana radioterapi saja tidak cukup untuk mengatasi kanker itu. Beberapa ahli onkologi mengkombinasikan external- beam radiasi dan brachy terapi untuk kelompok resiko sedang sampai tinggi. Pada salah satu penelitian ditemukan bahwa kombinasi terapi supresi androgen yang dikombinasikan dengan external-beam radiasi selama 6 bulan dapat memperbaiki angka kelangsungan hidup pasien jika dibandingkan dengan radioterapi saja pada pasien kanker prostat yang terlokalisir. Dapat pula digunakan kombinasi dari external-beam radiasi, brachy terapi dan terapi hormon. Umumnya radioterapi diberikan apabila kanker sudah sampai menekan medula spinalis atau kadangkala setelah dilakukan pembedahan seperti pada kanker yang ditemukan di vesikula semilunaris, limfonodus, diluar kapsul prostat atau daerah yang dibiopsi. Radioterapi biasa dibeikan pada pasien yang memiliki kendala medis sehingga susah untuk dilakukan pembedahan. Radioterapi juga terbukti lebih baik dalam mengobati kanker yang kecil jika dibandingkan dengan pembedahan. 12

d.

Operatif Tehnik operatif untuk penanganan kanker prostat terdiri atas dua cara :

Prostatectomy radikal Prostatectomy radikal adalah suatu tehnik pembedahan dengan cara mengangkat seluruh prostat. Cara ini di indikasikan untuk kanker yang hanya mengenai prostat dan tidak menginvasi kapsula prostat, limfonodus dan organ lain disekitarnya. Terdapat tiga cara pelaksanaan radical prostatectomy yaitu radical retropubic prostatectomy dengan cara melakukan insisi abdomen. Sedangkan yang kedua yaitu radikal perineal prostatectomy, dengan melakukan prostatectomy yaitu prostate yang terkena, vesikula seminalis dan ampula dari vas deferens diangkat seluruhnya, sedangkan kandung kemih dibiarkan tetap berhubungan dengan membrane urethra untuk membiarkan terjadinya berkemih. Dan yang ketiga cara radical suprapubic prostatectomy. Prostatectomy radikal dapat dikombinasikan dengan radioterapi pada kanker prostate yang

21
21

letaknya hanya pada daerah prostate. Hal ini akan memberikan hasil yang baik karena kanker belum bermetastasis. Komplikasi dari cara ini antara lain inkontinensia urine dan impotensi. 1 2

Transurethral Resection of the Prostate (TUR-P) TUR-P merupakan suatu cara pembedahan pada kanker prostate apabila terjadi sumbatan pada urethra yang disebabkan oleh pembesaran prostate. TUR-P biasanya dilakukan pada penyakit-penyakit yang tergolong ringan. Sebagian prostat diangkat menggunakan suatu alat yang dimasukkan kedalam urethra. Alat tersebut atau yang biasa dikenal cystoscope dimasukkan kedalam penis dan berfungsi untuk menghilangkan sumbatan pada urethra tersebut. Tindakan ini biasanya dilakukan pada stadium awal untuk mengangkat jaringan yang menghambat aliran urine. Pada stadium metastasis dimana kanker telah menyebar seluruh prostat pengangkatan testis (Orchiectomy) dilakukan untuk menurunkan kadar testosteron dan mengendalikan pertumbuhan kanker. 12

e. Kemoterapi Kemoterapi adalah cara pengobatan terakhir yang digunakan untuk mengatasi kanker prostate. Kemoterapi belum dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. Suatu penelitian telah menunjukkan bahwa tindakan kemoterapi yang dilakukan bersama cara pengobatan lainnya terbukti belum dapat meningkatkan kelangsungan hidup. Kemoterapi sangat toxic dan memiliki banyak efek samping. 12 Komplikasi yang dapat ditimbulkan dari pemberian terapi baik dengan menggunakan radiasi maupun pembedahan berupa: 12

- Gangguan ereksi (impotensi)

- Perdarahan post operasi

- Anastomosi striktur pada perineal prostatectomy

- Urocutaneus fistula pada perineal prostatectomy

- Hernia perineal pada perineal prostatectomy

22
22

2.8.

Prognosis Kanker Prostat

Jumlah kasus kanker prostat lebih tinggi dan memiliki prognosis yang lebih jelek pada negara berkembang. Banyak faktor resiko yang mempengaruhi kasus kanker prostat seperti umur yang lebih panjang, diet yang mengandung banyak daging merah, dan kurangnya konsumsi buah dan sayur. Di Amerika Serikat, kanker prostat yang bersifat local atau regional memiliki 5-year survival rate 100%, sedangkan yang memiliki metastase jauh memiliki 5-year survival rate sebesar 28%. Pada pasien yang menjalani terapi, indicator prognostic klinis yang paling penting adalah stadium, kadar PSA sebelum diterapi, dan skor Gleason. Secara umum, semakin tinggi stadiumnya, maka semakin jelek prognosisnya. 10

23
23

Identitas Pasien

Nama Umur Kelamin Pekerjaan Status Perkawinan Agama Alamat Nomor RM

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

BAB III LAPORAN KASUS

: Tn. T : 74 tahun : laki-laki : petani : Menikah : Islam : Pariaman : 01.05.20.53

BAK tidak keluar sejak 12 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

BAK tidak keluar sejak 12 jam SMRS terjadi secara tiba-tiba, pasien di bawa ke RSUD pariaman dan dipasangkan selang kateter.

BAK di selanag kateter berwarna kemerahan.

Pasien dikenal dengan pembesaran prostat sejak ±1 bulan terakhir dan berobat ke RSUD pariaman

Terdapat riwayat sering BAK pada malam hari, frekuensi 4-5 kali dalam semalam.

Pasien mengaku sering tidak merasa puas saat setelah BAK sehingga merasa harus kembali BAK.

Riwayat sulit menahan BAK ada

Riwayat demam tidak ada

24
24

Tidak ada perut kembung, mual, muntah

Riwayat nyeri pinggang ada

Riwayat buang air kecil berdarah dan berpasir sebelumnya tidak ada

Riwayat trauma pada bagian genital dan tulang belakang tidak ada

Riwayat penurunan nafsu makan dan BB ada, tapi tidak tahu berapa kg.

Buang air besar tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah dikenal dengan pembesaran prostat sebelumnya

Tidak terdapat riwayat pasien menderita hipertensi

Tidak terdapat riwayat pasien menderita DM

Riwayat Pengobatan

Pasien menyatakan sudah mendapatkan obat untuk keluhannya, tetapi pasien lupa nama obat yang dikonsumsinya.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama dan/atau riwayat tumor/kanker.

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan

Pasien adalah seorang petami dengan aktifitas fisik sedang

Pasien merokok ±1 bungkus perhari sejak usia ±20 tahun

Riwayat Alergi (makanan, obat bahan tertentu) Tidak ada

25
25

Riwayat Seksual (disfungsi, obstetric/gynecological) Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan Umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: CMC

Tekanan Darah

: 85/60 mmHg

Nadi

: 86 kali/menit

Nafas

: 22 kali/menit

Suhu

: 37 C

Status Generalis Rambut Kulit dan kuku Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Gigi dan mulut Leher Dinding dada Paru

: berwarna hitam dan tidak mudah dicabut : Turgor kulit baik, tidak ada sianosis : Normochepal : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening : Normochest, tidak ada sikatrik atau bekas operasi

Inspeksi

Auskultasi

Palpasi

Perkusi

: Simetris, kiri = kanan

: vesikular +/+ , rhonki -/- wheezing -/-

: Fremitus kiri = kanan

: Sonor

26
26

Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial línea mid clavicula sinistra RIC V

Perkusi

: Batas jantung tidak melebar

Auskultasi

: Bunyi jantung 1 dan 2 normal, murmur (-)

Abdomen :

Inspeksi

: Distensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) Normal

Palpasi

: Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba, ballotemen (-)

Perkusi

: Timpani

Anus (Colok Dubur)

Anus

: Tenang

Sfingter

: Menjepit

Mukosa

: licin

Ampula

: lapang

Nyeri tekan

: ada

Teraba massa di arah jam 11, dengan permukaan rata, konsistensi keras, asimetris, sulkus mediana tidak teraba, pul atas tumor tidak teraba, nodul (-), nyeri tekan (+).

Handscoon

: feses (-), darah (-), lendir (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tidak ada

27
27

DIAGNOSIS KERJA

Gross hematria ec susp. ca prostat

DIAGNOSIS BANDING

BPH

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan lab. darah

o

Hb

: 8,7 g/dl

o

Leukosit

: 12.800 /mm 3

o

Trombosit : 119.000 /mm 3

o

Ht

: 22 %

o

PT

: 12,5 s

o

APTT

: 32,8 s

o

Ureum

: 103 mg/dl

o

Creatinin

: 5,8 mg/dl

o

Natrium

: 107 mmol/l

o

Kalium

: 4,9 mmol/l

o

Klorida

: 72 mmol/l

o

GDS

: 88 mg/dl

28
28

USG

 USG 29
29
29

DIAGNOSA:

Gross hematuria ec susp. Ca prostat + anemia sedang + hiponatremi

TATALAKSANA

Pasang kateter urin

IVFD NaCl 0,9% 500cc/12jam

Inj. Ceftriaxon 3 x 1 g

Inj. kalnex 3 x 500 mg

Inj. Vit. K 3 x 10 mg

Inj. Ranitidin 2 x 50 mg

Paracetamol 4 x 500 mg

Transfusi PRC 2 kantong

PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia at malam

Quo ad functionam

: dubia at bonam

Quo ad sanationam

: dubia at bonam

30
30

BAB IV

DISKUSI

Pasien laki laki, usia 74 tahun datang ke IGD RSUP Dr M Djamil Padang dengan keluhan utama BAK tidak keluar sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit secara tiba-tiba. Awalnya pasien memiliki keluhan sulit BAK sejak 1 bulan yang lalu, pasien dikenal dengan pembesaran prostat berobat ke RSUD pariaman. Di IGD RSUP dr. M. Djamil Padang, pada pasien dipasang kateter didapatkan urine berwarna kemerahan. Pasien sebelumnya sering terbangun untuk BAK pada malam hari dengan frekuensi frekuensi 4-5 kali dan sering tidak merasa puas saat setelah BAK sehingga merasa harus kembali BAK. Riwayat sulit menahan BAK ada. Riwayat nyeri pinggang ada sesekali. Pasien juga merasa nafsu makan menurun dan berat badan menurun tapi tidak tahu berapa kg. Pasien juga sebagai perokok berat yang merupakan salah satu faktor resiko terjadinya kanker prostat. Biasanya kanker prostat berkembang secara perlahan dan tidak menimbulkan gejala sampai kanker telah mencapai stadium lanjut. Kadang gejalanya menyerupai BPH, yaitu berupa kesulitan dalam berkemih dan sering berkemih. Gejala tersebut timbul karena kanker menyebabkan penyumbatan parsial pada aliran air kemih melalui uretra. Kanker prostat bisa menyebabkan air kemih berwarna merah (karena mengandung darah) atau menyebabkan terjadinya penahanan air kemih mendadak Kemudian dilakukan pemeriksaan fisik pada pasien. Pemeriksaan fisik umum dalam batas normal dan dilakukan pemeriksaan Rectal Toucher (Colok Dubur) pada pasien dengan hasil teraba massa di arah jam 11, dengan permukaan rata, konsistensi keras, asimetris, sulkus mediana tidak teraba, pul atas tumor tidak teraba, nodul (-), nyeri tekan (+). Pada hasil pemeriksaan labor didapatkan anemia sedang, leukositosis, trombositopeni, APTT melebihi nilai anjuran, ureum dan kreatinin meningkat serta natrium dan klorida menurun. Pada pemeriksaan penunjang menggunakan USG abdomen, ditemukan pembesaran prostat dengan ukuran 5,3 cm x 4,93 cm. Pada pasien dilakukan pemasangan kateter urine, pemberian IVFD NaCl 0,9%, injeksi antibiotik ceftriaxone dan ranitidin, injeksi kalnex yang merupakan golongan obat trtanexamic acid yang digunakan untuk membantu menghentikan kondisi perdarahan pada pasien serta pemberian vit. K yang berperan penting dalam proses pembekuan darah. Paracetamol merupakan obat analgetik dan antipiretik untuk mengurangi rasa sakit yang di alami pasien. Berdasarkan hasil lab pasien didapatkan anemia sehingga pada pasien dilakukan transfusi PRC.

31
31

DAFTAR PUSTAKA

1. Belinda. Referat : Kanker Prostat. Surabaya; Universitas Hang Tuah; 2018.

2. Umbas R. Karekteristik dan penanganan Kanker Prostat di Indonesia; Pengamatan Sepuluh Tahun dalam Indonesia Journal of Surgery. Edisi Khusus Urologi. Jakarta: IKABI;

2005;33(4):107-14.

3. Umbas R, Manuputty D, Sukasaih CL, Ni Made S, Achmad IA, Bowolaksono, et all. Karsinoma Prostat. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Editor : Sjasuhidajat R, De Jong Wim, Karnadirharja W, Theddus OH, Rudiman R. Edisi 3. Jakarta: EG; 2010: 890-9

4. Shirley OE. Kanker Prostat. Dalam: Kanker Genitourinarius dalam Onkologi. Editor:

M.Eny. Jakarta: EGC; 3; 2005: 141-4

5. 3McAninch JW, Lue TF. 2013. Smith and Tanagho’s General Urology, 18th Edition. The

McGraw- Hills Companies. Hal 8-12 ; 350 357

6. 4Paulsen F, Waschke J. 2011. Atlas of Human Anatomy, 15th edition. Elsevier. Hal 178

179

7. 5Williams NS, Bulstrode CJ, O’Connell PR. 2008. Bailey and Love’s Short Practice Of Surgery, 25th edition. Hodder Arnold. Hal 1343 1351.

8. KPKN. Panduan Penatalaksanaan Kanker Prostat. Jakarta: 2017

9. Sagalowsky, Arthur I. Karsinoma Prostat. In: Harrison Principles of Internal Medicine. Editor: Isselbacher, Kurt J, et all. Jakarta: EGC: 4; 2002;2070-85

10. Mustafa M, Salif AF, Illzam EM, Shafira AM, Sulaeman M, Husein SS. Prostat cancer:

Pathophysiology, Diagnosis, and Prognosis. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences. Vol.15; Issue 6; ver. II; Juni 2016: 04-11.

11. Litwin MS, Tan HJ. The Diagnosis and Treatment of Prostate Cancer: A Review. Journal of American Medical Assosiation: 2017 June 27; 317(24):2532-2542

12. Thompson AM, Trasher JB, Burnett AL, Hagino DC, Michael S, Anthony V, et all,

Guideline for The Management of Clinically Localized Prostate Cancer. Available at:

32
32