Anda di halaman 1dari 20

Onikomikosis

Shivaraj Gobal, S. Ked.


Pembimbing: dr. M. Izazi Hari Purwoko, Sp. KK, FINSDV, FAADV
Bagian/Departemen Dermatologi dan Venereologi FK Unsri
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

BAB I
PENDAHULUAN

Onikomikosis adalah semua infeksi jamur pada kuku. Istilah onikomikosis berasal dari
Bahasa Yunani “onyx” berarti kuku dan “mykes” berarti jamur. Kuku jari kaki 25 kali lebih
sering terinfeksi daripada kuku jari tangan. Jari kaki terpanjang, baik pertama ataupun kedua
menopang bagian terberat tekanan dan trauma dari alas kaki, lebih rentan terhadap invasi
meskipun infeksi kuku multipel juga sering terjadi.

Terdapat tiga kelompok jamur yang menyebabkan onikomikosis, yaitu: dermatofita,


nondermatofita, dan yeast.1 Onikomikosis adalah kelainan kuku tersering pada dewasa, sekitar
15-40% dari semua penyakit kuku. Prevalensi onikomikosis bervariasi 2-3% hingga 13% pada
populasi barat.1

Infeksi jamur pada kuku dapat mendestruksi permukaan kuku. Onikomikosis memiliki
gambaran klinis yang berbeda-beda untuk setiap penyebabnya. Onikomikosis juga berpengaruh
signifikan pada kualitas hidup pasien.1, 2 Masalah yang berhubungan dengan onikomikosis
antara lain rasa tidak nyaman, kesulitan dalam memakai alas kaki dan berjalan, kosmetik, dan
rendah diri. Kuku yang terinfeksi dapat menjadi reservoir jamur yang berpotensi menyebar ke
kaki, tangan, dan paha. Penyakit jamur bersifat menular dan dapat menyebar ke anggota
keluarga lain jika tidak ditepati. Onikomikosis dapat mengganggu integritas kulit dan menjadi
celah masuknya bakteri dan menyebabkan ulkus, osteomyelitis, selulitis, dan gangrene pada
pasien diabetes.2, 4 Selain itu adanya sensitisasi jamur/antigen dermatofitik pada lempeng kuku
dapat menjadi predisposisi keadaan yang berhubungan dengan onikomikosis seperti asma,
dermatitis atopik, urtikaria, dan eritema nodosum.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Fisiologi Kuku

2.1.1 Anatomi Kuku

Kuku terdiri dari lempeng kuku (nail plate), lipatan kuku lateral dan proksimal,
hiponikium, dasar kuku (nail bed) dan matriks. Matriks dan dasar kuku membantu
pembentukan lempeng kuku. Bagian ventral lempeng kuku dibentuk oleh dasar kuku,
sedang sisanya berasal dari matriks.1 Lempeng kuku berwarna translucent, melalui
lempeng kuku merupakan struktur yang paling besar, melekat kuat pada dasar kuku
dimana perlekatan ini kurang kuat kearah proksimal, terpisah dari sudut postolateral.
Seperempat bagian kuku ditutupi oleh lunula putih. Epidermis pada lipatan ini
berlanjut disekitar dasar kuku.7 Lipatan kuku bagian proksimal dan memiliki dua
permukaan epitel yaitu: bagian dorsal dan ventral. Matriks kuku dapat dibagi atas
bagian dorsal yaitu bagian intermediate yang menutupi lempeng kuku bagian
proksimal sampai ujung distal dari lunula, dan bagian ventral.1,7

Gambar 1. Anatomi kuku 1

2.1.2 Fisiologi Kuku

Kuku matriks merupakan pusat pertumbuhan kuku. Kuku tangan tumbuh lebih
cepat dari kuku kaki, yaitu sepanjang 2-3 mm perbulan, sedangkan kuku kaki 1 mm
perbulan.1 Diperlukan waktu 3-6 bulan untuk mengganti satu kuku tangan dan sekitar
12-18 bulan untuk satu kuku kaki. Beberapa faktor dapat mempengaruhi laju
pertumbuhan kuku dan meliputi genetik, usia dan cuaca. Kecepatan pertumbuhan
kuku menurun pada penderita penyakit pembuluh darah perifer dan pada usia
lanjut.1,7
2.2 Definisi

Istilah onikomikosis saat ini digunakan untuk menunjukkan semua infeksi jamur pada
kuku, sedangkan tinea unguium digunakan untuk mendeskripsikan infeksi dermatofita
pada kuku jari kaki atau tangan.2

2.3 Etiologi

Terdapat tiga kelompok jamur yang menyebabkan onikomikosis, yaitu: dermatofita,


nondermatofita, dan yeast.2,4 Dermatofita paling sering menyebabkan onikomikosis. Studi
di Inggris menemukan 85–90% infeksi kuku disebabkan oleh dermatofita dan 5% akibat
mould nondermatofita.3 Moulds non-dermatofita menyebabkan 1,5-6% onikomikosis.
Infeksi kandida menyebabkan 5–10% dari semua kasus onikomikosis.3

Tabel 1. Kelompok jamur yang menyebabkan onikomikosis 2

Dermatofita Nondermatofita Yeast


Trichophyton rubrum Acremonium sp. Kandida albicans
Trichophyton mentagrophytes Fusarium sp. Kandida parapsilosis
Epidermophyton floccosum Alternaria sp.
Microsporum canis Aspergillus sp.
Botryodiplodia theobromae
Onycochola canadensis
Scytalidium dimidiatum
Scytalidium hyalinum
Geotrichum candidum
Cladosporium carrionii
Scopulariopsis brevicaulis

2.4. Epidemiologi

Onikomikosis adalah kelainan kuku tersering pada dewasa, sekitar 15-40% dari semua
penyakit kuku.3 Prevalensi onikomikosis bervariasi 2-3% hingga 13% pada populasi barat.
Prevalensi onikomikosis di Asia Tenggara relatif rendah. Berdasarkan hasil survei berskala
besar di Asia tahun 2000an didapatkan prevalensi onikomikosis di negara-negara tropis
lebih rendah (3,8%) daripada di negara subtropis (18%). 2,3

Angka prevalensi onikomikosis dipengaruhi oleh usia, faktor predisposisi, status sosial,
pekerjaan, iklim, lingkungan dan frekuensi bepergian. Prevalensi lebih tinggi (25%) pada
pasien Human Immunodeficiency Virus (HIV).5

Beberapa penelitian menunjukkan prevalensi onikomikosis meningkat sesuai usia


karena sirkulasi perifer yang tidak baik, diabetes, trauma kuku berulang, adanya paparan
yang lebih lama terhadap jamur patogen, fungsi imun yang sub optimal, dan tidak biasa
atau ketidakmampuan memotong kuku atau mempertahankan perawatan kuku yang baik.2

Prevalensi onikomikosis pada anak cukup bervariasi mulai dari 0% di Finlandia sampai
dengan 2,6% di Guatemala.5 Alasan prevalensi onikomikosis pada anak lebih rendah
dibandingkan dewasa diantaranya kurangnya paparan terhadap jamur karena waktu yang
dihabiskan di lingkungan yang berpatogen lebih sedikit, pertumbuhan kuku yang lebih
cepat, permukaan kuku untuk invasi lebih kecil, dan prevalensi tinea pedis lebih kecil.2,5

Prevalensi onikomikosis di seluruh dunia meningkat akibat meningkatnya populasi


dengan masalah kesehatan kronis seperti diabetes, meningkatnya pasien
imunokompromais dan terapi imunosupresan, dan partisipasi dalam olahraga
meningkatkan penggunaan kolam renang komersial dan sepatu atau alas kaki oklusif untuk
olahraga.2,7

Pada beberapa orang onikomikosis dapat disebabkan oleh defek genetik yang
menyebabkan perubahan fungsi imun. Pola familial distal lateral onychomycosis
disebabkan oleh infeksi t.rubrum yang tidak berhubungan dengan transmisi interfamilial.2
Beberapa penelitian melaporkan pola dominan autosom dihubungkan dengan infeksi
T.rubrum dan meningkatkan risiko terjadinya onikomikosis pada individu yang minimal
seorang orangtuanya menderita onikomikosis.3

2.5 Faktor Risiko

Pengetahuan tentang faktor resiko onikomikosis adalah hal yang penting, diketahui
bahwa pasien dengan psoriasis, diabetes dan immunosupressi lebih rentan terhadap
onikomikosis.2 Onikomikosis juga meningkat seiring dengan usia dan kebanyakan studi
telah menunjukkan prevalensi lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan wanita. Selain itu
juga kegiatan olahraga dapat meningkatkan resiko onikomikosis; misalnya, perenang.
Kontak dengan sumber infeksi dan trauma langsung pada kuku misalnya menggigit kuku
juga meningkatkan risiko onikomikosis.5

Dalam sebuah penelitian menemukan beberapa laporan pasien dengan gangguan atopik
dan onikomikosis yaitu dengan pengobatan onikomikosis tanda-tanda dan gejala gangguan
atopik telah menghilang.3 Hal ini menunjukkan bahwa dalam kasus tertentu, pasien dapat
memiliki gangguan reaktif sebagai akibat dari infeksi jamur. Selain itu pasien dengan asma,
urtikaria dan angioedema lebih cenderung memiliki onikomikosis.7 Ini dapat dijelaskan
oleh reaksi alergi terhadap jamur yang menyebabkan penyakit atopik atau oleh fakta bahwa
pasien dengan gangguan ini lebih rentan terhadap onikomikosis. Pengobatan kanker juga
dapat berperan dalam membuat pasien lebih rentan terhadap infeksi jamur. Hal yang sama
berlaku untuk gangguan rheumatologis, yang juga tampaknya dikaitkan dengan
peningkatan risiko onikomikosis.5

 Umur dan jenis kelamin

Onikomikosis dilaporkan lebih umum terjadi pada orang tua dan lebih sering pada laki-
laki. Sekitar 20% dari populasi berusia di atas 60 tahun, 50% dari subyek yang berusia
lebih dari 70 tahun dilaporkan memiliki onikomikosis.2 Korelasi antara bertambahnya usia
dan onikomikosis mungkin disebabkan oleh berkurangnya sirkulasi perifer, sudah tidak
aktif bekerja, diabetes, dan menjaga kebersihan kaki.4

 Imunodefisiensi

Onikomikosis dapat timbul pada pasien imunokompromais dan letak anatomisnya sama
dengan pasien imunokompeten yaitu distal lateral subungual onychomycosis (DLSO) dan
proximal white subungual onychomycosis (PWSO).3 Tetapi pada pasien
imunokompromais terutama pada pasien infeksi HIV terdapat peningkatan frekuensi
onikomikosis pada daerah predileksi tersebut; bahkan dikatakan bahwa salah satu tanda
klasik pasien HIV adalah onikomikosis tipe PWSO, yang ditandai dengan adanya plak
putih pada bagian proksimal kuku.7

2.6. Klasifikasi

2.6.1 Dermatofita

Onikomikosis dermatofita dapat memperlihatkan beberapa pola klinis yaitu:

1. Distal and Lateral Subungual Onychomycosis (DLSO)

DLSO adalah presentasi tersering infeksi kuku dermatofita.2 Kuku jari kaki lebih
sering terjadi daripada kuku jari tangan.3 Jamur menginvasi kuku dan dasar kuku
melalui penetrasi lipatan distal atau lateral.2 Kuku menjadi menebal dan warnanya
berubah, dengan bebagai derajat onikolisis (pemisahan lempeng kuku dari dasar
kuku) meskipun lempeng kuku awalnya tidak terpengaruh. Infeksi dapat mengenai
satu sisi kuku atau menyebar ke seluruh dasar kuku. Akhirnya lempeng kuku menjadi
rapuh dan mudah hancur.2,7
Penyebab tersering adalah t.rubrum.2 DLSO yang disebabkan oleh dermatofita
dan nondermatofita memiliki presentasi klinis serupa sehingga penting untuk
dilakukan pengambilan sampel pemeriksaan jamur. Kuku jari pertama dan kelima
paling sering mengalami infeksi karena pemakaian alas kaki lebih merusak bagian
kuku ini.1 Infeksi dermatofita pada kuku jari tangan terjadi dengan pola seperti kuku
jari kaki, tetapi lebih jarang. Infeksi kuku jari tangan biasanya unilateral.2,7,9

Gambar 2. Distal and lateral subungual onychomycosis (DLSO) 9

2. Superficial White Onychomycosis (SWO)

Infeksi pada SWO biasanya berawal di lapisan superfisial lempeng kuku dan
menyebar ke bagian yang lebih dalam.2 Lesi putih hancur terjadi pada permukaan
kuku, terutama pada kuku jari kaki. Secara perlahan menyebar sampai seluruh
lempeng kuku, dan beberapa bentuk memperlihatkan penetrasi dalam. Bentuk ini
tidak akan berespon baik terhadap terapi topikal. Kondisi ini sering dijumpai pada
anak-anak dan biasanya akibat infeksi t.interdigitale.2,7,9

Gambar 3. White superficial onychomycosis (WSO) 9


3. Proximal Subungual Onychomycosis (PSO)

PSO biasanya pada kuku jari kaki.2 Infeksi dapat berawal pada lipatan kuku
proksimal, dengan penetrasi ke dalam lempeng kuku yang baru terbentuk ataupun di
bawah lempeng kuku proksimal.3 Bagian distal kuku tetap normal sampai proses
akhir penyakit.2 T.rubrum adalah penyebab tersering. PSO paling jarang terjadi pada
populasi umum namun lebih sering pada pasien AIDS.10

Gambar 4. Proximal subungual onychomycosis (PSO) 9

4. Endonyx Onychomycosis

Pada endonyx onychomycosis jamur dengan segera berpenetrasi ke lapisan


keratin lempeng kuku.3 Lempeng kuku berubah warna menjadi putih tanpa onikolisis
dan hiperkeratosis subungual. Organisme penyebab tersering adalah t.soudanense
dan t.violaceum.10

Gambar 5. Endonyx onychomycosis 10


5. Total Dystrophic Onychomycosis (TDO)

Setiap variasi presentasi klinis diatas dapat berlanjut menjadi TDO, dimana
lempeng kuku hampir seluruhnya rusak.3 TDO primer sangat jarang dan biasanya
disebakan oleh Kandida sp., terutama pada pasien imunokompromais. Pola campuran
juga dapat terlihat, kombinasi dari PSO dengan SWO, DLSO dengan SWO.10

Gambar 6. Total dystrophic onychomosis (TDO) 10

2.6.2 Yeast

Onikomikosis kandidal dapat terjadi melalui empat cara berikut:

1. Paronikia kronis dengan distrofi kuku sekunder

Paronikia kronis pada kuku jari tangan biasanya terjadi hanya pada pasien
dengan pekerjaan basah dan pada anak-anak karena sering mengisap jari.2
Pembengkakan lipatan kuku posterior terjadi sekunder akibat pencelupan kronis di
air atau kemungkinan akibat reaksi alergi makanan, dan kutikula terlepas dari
lempeng kuku sehingga kehilangan sifat kedap air. Infeksi dan inflamasi pada area
matriks kuku secepatnya menjadi distrofi kuku proksimal.9,10

2. Infeksi distal kuku

Infeksi distal kuku dengan kandida sangat jarang dan hampir semua pasien
memiliki fenomena Raynaud atau beberapa bentuk insufisiensi vaskular lainnya, atau
sedang menggunakan kortikosteroid oral.9 Masih belum jelas apakah masalah
vaskular yang mendasari terjadinya onikolisis ataukah infeksi yeast yang
menyebabkan onikolisis. Meskipun klinis onikomikosis kandidal tidak dapat
dibedakan secara jelas dengan DLSO, namun pada kandida tidak ada infeksi kuku
jari kaki dan hiperkeratosis subungual terjadi lebih ringan.2,9
3. Kandidosis mukokutaneus kronis

Kandidosis mukokutaneus kronis memiliki etiologi multifaktor yang


mengurangi imunitas dimediasi seluler.9 Tanda klinis bervariasi sesuai keparahan
imunosupresi. Pada kasus berat terjadi penebalan nyata kuku jari dan terbentuk
granuloma kandida dan meliputi membrane mukosa.10

4. Kandisosis sekunder

Onikomikosis kandida sekunder terjadi pada penyakit lain apparatus kuku, terutama
psoriasis.2

2.6.3 Non Dermatofita

Moulds kecuali neoscytalidium sp. bukan keratinolitik dan merupakan


penginvasi sekunder daripada patoogen primer lempeng kuku. Scopulariopsis
brevicaulis, jamur tanah tersering menjadi penyebab infeksi kuku nondermatofita.
Neoscytalidium dimidiatum diisolasi dari kuku yang sakit dan infeksi pada kulit
tangan dan kaki pada pasien daerah tropis.3

Infeksi mould telah dilaporkan pada semua kelompok usia namun lebih sering
pada individu lanjut usia, laki-laki, dan kuku jari kaki.2 Insidensi infeksi mould pada
kuku sulit dinilai karena seringkali tidak dibedakan antara jamur dermatofitosis dan
onikomikosis bentuk lain.3

Infeksi mould tidak menular tetapi kebanyakan tidak berespon baik terhadap
terapi standard untuk dermatofita atau kandida.10 Mould nondermatofita biasanya
terjadi sekunder pada kuku yang telah sakit atau mengalami trauma, sehingga hanya
pada satu kuku. Mould nondermatofita dicurigai sebagai agen penyebab
onikomikosis jika pengobatan antijamur sebelumnya gagal, dan pemeriksaan
mikroskopik positif namun tidak didapatkan isolat dermatofita.3

2.7. Patogenesis

Invasi jamur pada kuku masih sangat sedikit diteliti. Namun faktor-faktor yang terkait
dengan infeksi kuit sudah banyak diteliti. Faktor mekanik dan kimia berperan dalam
keseluruhan proses.2 Proses adhesi diikuti invasi ke dalam lapisan bawah sangat penting.4
Lokasi dan pola invasi membuat gambaran klinis onikomikosis yang berbeda. Proses pada
kuku terjadi oleh penetrasi elemen jamur dan sekresi enzim yang mendegradasi komponen
kulit.6 Jamur dermatofitik memiliki aktivitas keratolitik, proteolitik, dan lipolitik.
Hidrolisis keratin oleh proteinase tidak hanya memfasilitasi invasi ke jaringan tetapi juga
menyediakan nutrisi untuk jamur. 6,7

Gambar 7. Patogenesis onikomikosis. (a) Anatomi kuku normal. (b) Pola invasi DLSO. (c) endonyx
onychomycosis. (d) SWO. (e) PSOM. (f) TDOM.6

Secara struktur, bagian-bagian kuku terpapar dengan lingkungan dan mudah mengalami
kerusakan dan invasi berbagai organisme, terutama melalui lipatan kuku proksimal dan
distal.1 Namun terdapat kutikula dan distal solehorn sebagai proteksi. Imunologis daerah
kuku sedikit berbeda dengan kulit.1,2 Struktur kuku terisolasi dari cell-mediated immunity
(CMI) akibat rendahnya ekspresi major histocompatibility (MHC) Class 1a antigens,
produksi lokal agen imunosupresif poten, disfungsi antigen presenting cells (APC) dan
inhibisi aktivitas natural killer (NK).6,9

Selain itu dermatofita adalah organisme keratinofilik yang kuat karena mampu
membentuk perforasi pada organ dengan mendigesti keratin dengan cepat. Kuku juga
memiliki imunitas alamiah yang kuat.1,2

Dermatofita seringkali mempengaruhi lapisan vental dan tengah lempeng kuku, dimana
keratin cukup halus.1 Pada permukaan ventral, topografi ireguler dan taut antar sel lebih
fleksibel daripada taut bagian dorsal sehingga menjadi kanal hifa untuk berpenetrasi ke
dalam lempeng kuku. Patogenisitas jamur berbeda antara spesies. T.mentagrophytes
merusak kuku lebih parah daripada t.rubrum akibat proses mekanik dan enzimatik.6
Patogenesis tergantung berdasarkan subtipe onikomikosis.6,7

 Pada DLSO jamur menyebar dari kulit plantar dan menginvasi dasar kuku melalui
hiponikia. Inflamasi yang terjadi pada daerah ini menyebabkan gambaran klinis khas
DLSO.
 Pada WSO jamur secara langsung menginvasi permukaan lempeng kuku.
 Pada proksimal subungual onikomikosis jamur melakukan penetrasi matriks kuku
melalui lipatan proksimal kuku dan berkolonisasi di bagian yang dalam dari lempeng
proksimal kuku.
 Pada endonyx onikomikosis jamur menginvasi kuku melalui kulit dan secara
langsung menginvasi lempeng kuku.
2.8. Diagnosis

2.8.1 Anamnesis

Onikomikosis seringkali asimtomatis dan pasien seringkali hanya mengeluhkan


kosmetik kuku. Pada anamnesis didapatkan kecurigaan yang menagarah ke infeksi
jamur seperti perubahan warna atau bentuk kuku. Pada penyakit yang sangat berat
dapat mengganggu aktivitas seperti berdiri, berjalan, atau berolahraga. Hal paling
penting adalah mencari faktor risiko onikomikosis.8

Kecurigaan klinis mould non-dermatofita adalah organisme penyebab antara


lain: tidak adanya tinea pedis, hanya menginfeksi satu atau dua kuku jari kaki, adanya
riwayat trauma, riwayat pengobatan nonresponsif terhadap antimikotik sistemik dan
keterlibatan inflamasi periungual.2

2.8.2 Pemeriksaan Fisik

Tanda klinis yang mungkin ditemukan pada kuku yaitu:9

 Onikolisis
 Debris di bawah lempeng kuku
 Hiperkeratosis subungual
 Diskolorasi (biasanya putih atau kuning tidak transparan, lebih jarang
pigmentasi coklat)
 Destruksi seluruh atau sebagian lempeng kuku

Tanda klinis tinea unguium seringkali sulit dibedakan dengan infeksi yang
menyebabkan kerusakan kuku lainnya seperti kandida, mould atau infeksi bakteri.3
Kandidosis biasanya berawal dari lempeng kuku proksimal, dan terlihat juga
paronikia (infeksi lipatan kuku). Infeksi bakteri terutama karena Pseudomonas
aeruginosa cenderung menyebabkan perubahan warna kuku menjadi hitam atau
hijau. Infeksi bakteri dapat bersamaan dengan infeksi jamur.6

Terdapat tiga bentuk infeksi kuku oleh kandida yaitu infeksi lipatan kuku,
infeksi kuku distal, dan onikomikosis distrofi total.2 Distrofi total adalah manifestasi
kandidosis mukokutaneus kronis. Infeksi kulit dan lipatan kulit lebih sering pada
wanita, terutama kuku jari tangan akibat pekerjaan yang memerlukan perendaman
tangan di air yang sering. Kuku jari tangan keempat dan kelima jarang terinfeksi.3

Paronikia kandida biasanya berawal dari lipatan kulit proksimal atau batas
lateral. Kulit peringual menjadi bengkak, eritem, dan nyeri.6 Lempeng kuku
seringkali ikut terkena dengan infeksi pada bagian proksimal. Tanda putih, hijau, atau
hitam muncul pada bagian proksimal dan lateral kuku dan selanjutnya bagian distal.3
Kuku menjadi lebih opak, dan muncul furrowing atau pitting transversal atau
longitudinal. Kuku menjadi rapuh dan bisa lepas dari dasarnya.9

Infeksi kandida distal memperlihatkan onikolisis dan hiperkeratosis subungual.6


Seringkali sulit dibedakan dengan infeksi dermatofita, namun derajat kerusakan kuku
cenderung lebih kecil daripada dermatofita serta lebih sering pada kuku jari tangan
daripada kuku jari kaki.9 Infeksi kandida distal sangat jarang terjadi dan biasanya
didahului oleh fenomena Raynaud atau masalah vaskular lain.6

Pada infeksi mould tanda klinis spesifik sangat sedikit, sehingga perlu
pemeriksaan mikologis dan histologis.9 Kebanyakan kasus ambigu dan sulit
dibedakan dengan dermatofita. Filament yang terlihat langsung pada pemeriksaan
mikroskopis dapat merupakan bagian dermatofita tidak aktif atau nondermatofita
asli.6 Sehingga isolasi nondermatofita dari spesimen yang positif terdapat filament
jamur tidak menjamin bahwa kuku terinfeksi oleh nondermatofita yang sama.3

2.8.3 Pemeriksaan Penunjang

Konfirmasi laboratorium harus didapatkan sebelum memulai terapi untuk: 3

 Mengeliminasi diagnosis non infeksi jamur


 Mendeteksi infeksi campuran
 Mendiagnosis pasien dengan bentuk onikomikosis yang berespon kurang baik
seperti infeksi kuku jari kaki oleh t.rubrum.
Kuku diambil dari setiap kuku yang distrofi, diskolor, atau rapuh. Kuku yang
sakit harus dipotong sepanjang mungkin. 3

Gambar 8A dan 8B. Pengikisan sampel untuk pemeriksaan KOH atau kultur. Mengikis permukaan
kuku (A) tidak memberikan sampel yang cukup untuk mendapatkan hasil yang definitif. Hifa yang
paling layak adalah di bawah lempeng kuku; kliping diikuti oleh pengupas (B) menghasilkan sampel
paling bagus

Spesimen diambil setelah pasien bebas dari antijamur topikal atau sistemik
selama 2-4 minggu. Spesimen diambil dengan cara kerokan halus atau cliiping
(potongan kuku) dan tidak ditaruh dalam media lembap dan harus segera diperiksa
kurang dari 1 minggu. Seluruh kuku dibersihkan dengan alkohol. Debris harus
dikeluarkan dengan scalpel atau kuret. 10

 Mikroskopis

Pemeriksaan mikroskopis menggunakan larutan KOH 40%.2 Untuk debris


subungual dan visualisasi jamur dapat ditambahkan dimetil sulfoksida ke dalam
larutan KOH 10-15%. Pewarnaan jamur (chlorazol black E atau parker blue-black
ink) dapat dipakai untuk visualisasi lebih baik. KOH untuk debris subungual dan
pewarnaan periodic-acid schiff (PAS) untuk lempeng kuku dapat mengkonfirmasi
organisme tetapi tidak mengidentifikasi viabilitas organisme.10

 Kultur

Kultur jamur lebih lama dan kurang sensitif tetapi merupakan gold standard
untuk identifikasi organisme. Media untuk kultur antara lain:10

1. Media primer berisi cycloheximide yang melawan sebagian NDM dan bakteri
misalnya DTM, mycosel (BBL), dan mycobiotic (DIFCO)
2. Media sekunder seperti sabouraud glucose agar (SGA), Littman's Oxgall
medium, dan potato dextrose agar (PDA) yang bebas cycloheximide dan dapat
mengisolasi NDM. Antibiotik seperti kloramfenikol dan gentamisin dapat
ditambahkan ke SGA atau PDA untuk mengeliminasi kotaminasi bakteri.
Spesimen diinkubasi pada suhu 25-30°C.
2.9 Diagnosis Banding

Kelainan kuku yang menyerupai onikomikosis antara lain:3,9

 Distrofi kuku yang tidak disebabkan oleh infeksi jamur seperti trauma kronik,
psoriasis, onikolisis, onikogrifosis, melanoma maligna subungual dan liken planus.

 Onikogrifosis adalah penebalan dan distorsi kuku terutama pada big toe (ibu jari),
sering pada lansia.

 Penyakit darier, liken planus, keadaan iktiosis dan keratosis. Sekitar 10% penderita
liken planus memiliki kuku abnormal yang dihubungkan dengan tanda klinis penipisin
lempeng kuku, hyperkeratosis subungual, onikolisis dan pterygium dorsal.

 Sindrom yellow nail juga sering menyerupai onikomikosis. Pigmentasi light green-
yellowish pada lempeng kuku, mengerasnya dan terangkatnya kurvatur longitudinal
adalah tanda pada penyakit ini.

 Trauma berulang juga membuat tampakan kuku abnormal yang dapat menyebabkan
onikolisis dan kolonisasi oleh pathogen infeksius pada ruang yang mengalami trauma
serta perubahan warna lepeng kuku. Clipping kuku yang terinfeksi disertai
pemeriksaan dasar kuku dapat membedakan trauma dengan onikomikosis. Dasar kuku
akan normal pada trauma, dengan pola ridges epidermal longitudinal intak ke lunula.

Tabel 3. Diagnosis banding onikomikosis 9

Pada Dewasa Pada Anak


Psoriasis Psoriasis kuku
Trauma Malalignment kongenital large toenail Suungual
kuku ekostosis
Kontak Subungal warts
iritan Liken Subungual hematom
planus Paronikia sekunder karena mengisap jari
Neoplasma Parakeratosis pustulosa
Infeksi bakteri (pseudomonas, proteus)
2.10 Terapi
2.10.1 Pengobatan topikal dan sistemik
Struktur keratin dan kompak keras dari lempeng kuku dorsal bertindak sebagai
penghalang untuk difusi obat topikal ke dalam dan melalui lempeng kuku.1
Konsentrasi obat topikal dapat hampir 1000 kali lebih efektif dan cepat dari luar
ke dalam.2 Sifat hidrofilik dari lempeng kuku juga menghalangi penyerapan
molekul lipofilik dengan berat molekul tinggi.3

 Amorolfine

Amorolfine merupakan obat antijamur sintetis spektrum luas dan aktivitas


menghambat enzim delta 14 reduktase dan delta 8-7-isomerase dalam jalur
biosintesis ergosterol. Obat ini tersedia dalam 5% lacquer dan digunakan pada
kuku dengan dosis 1-2x seminggu untuk 6-12 bulan. Amorolfine lacquer telah
terbukti efektif sekitar 50% dari kasus onikomikosis. Amorolfine juga telah
ditemukan efektif sebagai profilaksis pengobatan untuk kekambuhan
onikomikosis. Efek samping pengobatan amorolfine lacquer yaitu rasa terbakar,
pruritus dan eritema, namun jarang terjadi.10

 Ciclopirox

Ciclopirox merupakan turunan hydroxypiridone dengan aktivitas spektrum luas


dan aefektif terhadap t.rubrum, s.brevicaulis dan spesies kandida. Ciclopirox
menghambat enzim, produksi energi sel dan degradasi peroxide intraseluler,
sediaan yang tesedia yaitu lacquer 8%, penggunaanya sekali sehari selama 48
minggu.10 Ciclopirox lacquer sekali sehari terbukti lebih efektif dibandingkan
plasebo dalam pengobatan onikomikosis. Efek samping umum yang biasa terjadi
adalah eritema.3

 Tioconazole

Tioconazole adalah antijamur golongan imidazol dan tersedia dalam bentuk


solusio 28%. Dalam sebuah studi terbuka dari 27 pasien dengan onikomikosis
diobati menggunakan tioconazole, penyembuhan dicapai sebesar 22%.3 Terapi
sistemik obat sistemik secara luas digunakan untuk pengobatan onikomikosis
adalah terbinafine, allylamine dan itrakonazol triazol.10
 Griseofulvin

Griseofulvin merupakan fungistatik lemah, bekerja dengan menghambat asam


sintesis asam nukleat, menghambat pembelahan sel dan menghambat sintesis
dinding sel jamur.10 Ini adalah satu-satunya antijamur yang digunakan untuk
terapi pada anak dengan onikomikosis, dosis untuk kelompok usia 1 bulan keatas
yaitu 10 mg/ kgBB per hari. Griseofulvin harus bersamaan dengan makanan
berlemak untuk meningkatkan penyerapan dan bantuan bioavailabilitas.10 Pada
orang dewasa dosisnya 500-1000 mg per hari selama 6-9 bulan di kuku yang
terinfeksi. Efek sampingnya berupa mual dan ruam sebesar 8-15%, kontraindikasi
pada kehamilan.3

 Terbinafine

Terbinafine bekerja dengan menghambat squalene epoxidase yang sangat


penting untuk biosintesis ergosterol yang merupakan komponen integral dari
dinding sel jamur.10 Lebih dari 70% efektifitas penyerapan bila melalu oral, dan
penyerapan tidak dipengaruhi oleh asupan makanan, dan diekskresikan dalam
urin. Terbinafine clearance menurun ketika pasien memiliki penyakit hati atau
penyakit ginjal. Terbinafine sangat lipofilik dan efektif baik di kulit dan kuku.
Terbinafine memiliki efek fungisida kuat terhadap dermatofita, terutama t.rubrum
dan t.mentagrophytes, tetapi memiliki aktivitas fungistatik rendah terhadap
spesies Kandida. Namun ada laporan mengenai efek samping yang serius,
termasuk sindrom Stevens-Johnson dan epidermal toksik necrolysis, sebuah
penelitian lain juga mengungkapkan bahwa yang paling umum efek sampingnya
adalah gangguan pada gastrointestinal, seperti mual, diare atau gangguan rasa,
selain itu gangguan dermatologik seperti ruam, pruritus, urtikaria atau eksim.3

 Itrakonazol

Itrakonazol aktif terhadap berbagai jamur termasuk dermatofita dan beberapa


nondermatofita. Mekanisme kerja dari itrakonazol adalah sama dengan antijamur
azol lainnya: menghambat sitokrom jamur Sintesis P450 oksidase yang dimediasi
ergosterol, yang diperlukan untuk dinding sel jamur. Itrakonazol secara optimal
diserap dengan makanan dan pH asam, hal ini sangat lipofilik dan dimetabolisme
di hati oleh sitokrom P450 yang meningkatkan risiko interaksi dengan obat
lainnya yang dimetabolisme melalui rute ini seperti terbinafine.10 Itrakonazol juga
menembus kuku cepat dan masih terdeteksi di kuku hingga 7 hari setelah terapi
dimulai, dan tetap dalam kuku sampai 6-9 bulan setelah terapi dihentikan. 3,12

2.10.2 Terapi laser

Akhir-akhir ini laser diperkenalkan sebagai salah satu terapi onikomikosis untuk
menghindari efek samping antijamur topikal dan sistemik, terapi yang cepat dan
seringkali pada keadaan persisten.13 Namun penelitian mengenai efektivitas laser
dalam onikomikosis masih sangat terbatas serta memakai jumlah sampel yang
kecil. Mekanisme kerja laser untuk terapi onikomikosis belum jelas. Sistem laser
berada pada spektrum infrared (panjang gelombang 780 nm-3000 nm) secara
langsung memanaskan jaringan target. Laser untuk penyakit kuku telah disetujui
di Amerika Serikat oleh Food and Drug Administration (FDA).13 Alat hanya baru
diakui kemampuannya untuk membersihkan pertumbuhan kuku pada
onikomikosis secara sementara dan bukan kuratif definitif. 13

2.11 Prognosis

Farmakoterapi seringkali tidak berhasil dengan angka relaps atau rekurensi 20‐ 25%.
Prognosis lebih buruk pada keadaan-keadaan berikut: 15

 Luas kuku yang terinfeksi >50%


 Penyakit yang mendasari signifikan
 Hyperkeratosis subungual > 2mm
 Total distrofi onikomikosis
 Organisme nonresponsif (contohnya Scytalidium mold)
 Pasien dengan imunosupresan
 Penyakit sirkulasi perifer
 Laki-laki
 Pertumbuhan kuku buruk
 Usia >65 tahun
 Kultur positif setelah 24 minggu
2.12 Komplikasi

Perlukaan kulit di sekitar kuku yang sakit memudahkan kolonisasi mikroorganisme


sehingga meningkatkan risiko infeksi. Komplikasi pada lansia dan penderita diabetes
yang pernah dilaporkan dianataranya selulitis, osteomyelitis, sepsis, dan nekrosis
jaringan.8

2.13 Pencegahan

Meskipun dengan terapi optimal, 1 dari 5 pasien onikomikosis tidak dapat


sembuh. Kegagalan ini karena diagnosis inakurat, kesalahan identifikasi pathogen,
adanya kelainan lain, sifat kuku, adanya inoculum jamur kuat atau resistensi obat,
imunokompromais, diabetes mellitus atau penyakit vaskular perifer.14

Pencegahan rekurensi dan relaps dilakukan dengan cara:14,15

 Selalu memakai sepatu pelindung, menghindari paparan ulang, menghindari


telanjang kaki di tempat umum.
 Menghindari penggunaan gunting kuku bersamaan dengan orang lain.
 Jamur juga bisa dihilangkan dengan menaruh kapur barus dalam sepatu dan
kemudian ditutup dengan plastik yang terikat erat minimal 3 hari.
 Karena onikomikosis dan tinea pedis menular, semua anggota keluarga yang
terinfeksi juga harus dirawat di saat yang sama untuk menghindari infeksi ulang.
 Manikur dan pedikur sering menyebabkan berbagai masalah kuku sehingga
kebersihan alat-alatnya harus dijaga.
 Menjaga kaki tetap dingin dan kering.
 Memakai antijamur topikal dan sistemik secara teratur sesuai indikasi.
 Mengganti sepatu yang lama.
 Memakai bubuk atau spray antijamur yang mengandung miconazole, clotrimazole
atau tolnaftate ke dalam sepatu 1 minggu sekali dan memakai kaus kaki.
 Mengikuti protokol pengobatan.
KESIMPULAN

Istilah onikomikosis saat ini digunakan untuk menunjukkan semua infeksi jamur pada
kuku, sedangkan tinea unguium digunakan untuk mendeskripsikan infeksi dermatofita pada
kuku jari kaki atau tangan. Terdapat tiga kelompok jamur yang menyebabkan onikomikosis,
yaitu: dermatofita, nondermatofita, dan yeast. Dermatofita paling sering menyebabkan
onikomikosis.
Beberapa penelitian menunjukkan prevalensi onikomikosis meningkat sesuai usia
karena sirkulasi perifer yang tidak baik, diabetes, trauma kuku berulang, adanya paparan yang
lebih lama terhadap jamur patogen, fungsi imun yang kurang optimal atau ketidakmampuan
mempertahankan perawatan kuku yang baik.
Pada anamnesis didapatkan kecurigaan yang mengarah ke infeksi jamur seperti
perubahan warna atau bentuk kuku. Hal paling penting adalah mencari faktor risiko
onikomikosis. Pemeriksaan penunjang dapat berupa pemeriksaan mikroskopik dan biakan
Pengobatan dapat dengan pengobatan topikal seperti amorolfine, ciclopirox,
tioconazole; maupun pengobatan sistemik dengan terbinafine, itrakonazol maupun
griseofulvin.
Onikomikosis juga berpengaruh signifikan pada kualitas hidup pasien. Masalah yang
berhubungan dengan onikomikosis antara lain rasa tidak nyaman, kesulitan dalam memakai
alas kaki dan berjalan, kosmetik, dan rendah diri. Onikomikosis dapat mengganggu integritas
kulit dan menjadi celah masuknya bakteri, perlukaan kulit di sekitar kuku yang sakit
memudahkan kolonisasi mikroorganisme sehingga meningkatkan risiko infeksi. Komplikasi
pada lansia dan penderita diabetes yang pernah dilaporkan diantaranya selulitis, osteomyelitis,
sepsis, dan nekrosis jaringan.
DAFTAR PUSTAKA

1. G.V. Gupchup .Skin and nail: barrier function, structure, and anatomy. PSD Dev Ser.
2014. 22-33
2. Kaur R, Kashyap B, Bhalla P. Onychomycosis – epidemiology, diagnosis and
management. Ind J Med Micro. 2018; 26(2): 108-16
3. Ameen M, Lear JT, Madan V, Mohd Mustapa MF, Richardson M. Guidelines for the
management of onychomycosis. Brit J of Derm. 2014; 171, 937–958
4. Sigurgeirsson B, Steingrímsson O. Risk factors associated with onychomycosis. Eur J
Derm. 2014; 18, 48–51
5. Knenneth A, Philip E, Bruce U. Onychomycosis: Effective Strategies for Diagnosis and
Treatment. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery. 2014; S41-S60
6. Grover C, Khurana A. Onychomycosis: Newer insights in pathogenesis and diagnosis.
Ind J Derm. 2016; 78:263-70
7. Sewon K, Masayuki A, Anna L, Alexander H, David J, Amy J, Jeffrey S. Fitzpatrick’s
Dermatology in General Medicine 9th Edition. New York: McGraw-Hill Companies
Tosti. 2019; 160
8. Rich P, Boni E, Richard S. Diagnosis, Clinical Implications, and Complications of
Onychomycosis. Update on Onychomycosis: Effective Strategies for Diagnosis and
Treatment. 2013; 22-28
9. Singal A, Khanna D. Onychomycosis: Diagnosis and management. Ind J Derm. 2015;
77:659-72
10. Dyanne P, Michael J. Onychomycosis: Current Trends in Diagnosis and Treatment.
American Family Physician. 2013; 88:11
11. Bianca A, Aurora P. Onychomycosis: A Review. J Fungi 2015; 30- 43
12. Ahmed A, Eakub A, Lubna K, Shirajul I. Pulse dose of oral itraconazole is effective in
the treatment of onychomycosis. Pak J Derm 2014; 276-280.
13. Bristow I. The effectiveness of lasers in the treatment of onychomycosis: a systematic
review. Brit J Derm. 2014; 7:34
14. Westerberg J. Onychomycosis: current trends in diagnosis and treatment. Am Fam
Physician. 2013; 762-770 16
15. Sigurgeirsson B. Prognostic factors for cure following treatment of onychomycosis. J
Eur Acad Dermatol Venereol. 2012; 24:679-84