Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


KABUPATEN MESUJI
Brabasan, Kecamatan Tanjung Raya, Kode Pos 14699

SURAT IJIN MENGIKUTI SELEKSI PROGRAM TUGAS BELAJAR SDM KES


Nomor :800/ /III.3/XII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Sarmadedi Saragih, M.Kes.
NIP : 19641220 200212 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kabupaten Mesuji
Unit kerja/Instansi : RSUD Kabupaten Mesuji

Dengan ini memberikan izin kepada :


Nama : Alinis Eka Putra, Amd Kep
Tempat & tanggal Lahir : Kotabumi, 16 mei 1990
Pangkat /Gol : Pengatur/ II c
NIP : 19900516 201403 1 001
Jabatan : Perawat pelaksana
Unit kerja/Instansi : RSUD Kabupaten Mesuji

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dengan bersumber biaya
DIPA Pusat Peningkatan Mutu Sumber Daya Manusia Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan
Kemenkes RI pada:

Perguruan Tinggi : Universitas jenderal soedirman


Program Studi : Ilmu Keperawatan
Peminatan : Keperawatan (Ners)
Jenjang Pendidikan : S1 + Profesi

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mesuji , 22 Desember 2016 Mengetahui,


PLT DIREKTUR RSUD KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MESUJI KABUPATEN MESUJI

SARMADEDI SARAGIH,M,KES. BUDIMAN NAINGGOLAN,SKM, MM


NIP. 19641220 200212 1 001 NIP. 19660112 199003 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN MESUJI
Brabasan, Kecamatan Tanjung Raya, Kode Pos 14699

SURAT PERNYATAAN
Nomor :800/ /III.3/XII/2016

Yang bertanda tangan di bawah


ini:
Nama : Alinis Eka Putra, A.Md. Kep
Tempat & tanggal Lahir : Kotabumi, 16 mei 1990
Pangkat /Gol : Pengatur/ II c
NIP : 19900516 201403 1001
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : RSUD Kabupaten Mesuji

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:


1. Bersedia melepaskan jabatan struktural bagi yang menduduki jabatan struktural selama
tugas belajar
2. Bersedia bekerja kembali untuk unit kerja pengusul setelah selesai mengikuti pendidikan,
dengan ketentuan 2N (N= Masa pendidikan)
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan/atau institusi pendidikan sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/usulan awal

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui Mesuji, 22 Desember 2016


PLT DIREKTUR RSUD YANG MEMBUAT PERNYATAAN
KABUPATEN MESUJI

SARMADEDI SARAGIH,M,KES. ALINIS EKA PUTRA, A.MD. KEP


NIP. 19641220 200212 1 001 NIP. 19900516 201403 1001
SURAT IZIN SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Novariza Eka Putri, Amd,Keb

Tempat , Tanggal lahir : Kotabumi, 14 November 1990

Pekerjaan : Bidan

Alamat : Muara tenang timur - Mesuji.

Dengan ini memberikan izin kepada suami saya:

Nama : Alinis Eka Putra, A.Md. Kep

Tempat & tanggal lahir : Kotabumi, 16 mei 1990

Pangkat / Gol : Pengatur/ II c

NIP : 19900516 201403 1001

Jabatan : Perawat Pelaksana.

Provinsi/ Unit Utama asal : Lampung/ Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji

Alamat : Muara Tenang Timur – Mesuji.

Untuk mengikuti tugas belajar tahun 2017 di Universitas Jenderal Soedirman, Fakultas
Kedokteran, program Studi Ilmu Keperawatan peminatan keperawatan(Ners).

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia mempertanggungjawabkan
dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Mesuji, 22 Desember 2017

(Novariza Eka Putri, Amd Keb)


PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN MESUJI
Brabasan, Kecamatan Tanjung Raya, Kode Pos 14699

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Sarmadedi Saragih, M.Kes.
NIP : 19641220 200212 1 001
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kabupaten Mesuji
Unit kerja : RSUD Kabupaten Mesuji

Menyatakan bahwa :
Nama : Alinis Eka Putra, Amd Kep
Tempat & tanggal Lahir : Kotabumi, 16 mei 1990
Pangkat /Gol : Pengatur/ II c
NIP : 19900516 201403 1 001
Jabatan : Perawat pelaksana
Unit kerja : RSUD Kabupaten Mesuji

Adalah benar:
1. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar karena kesalahannya
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan perjenjangan
5. Program studi/peminatan sudah relevan dengan Dokumen Rencana Kebutuhan Tugas
Belajar
6. Akan ditempatkan kembali sesuai dengan rencana kebutuhan SDM kesehatan pada unit
kerja semula, yaitu unit kerja RSUD Kabupaten mesuji

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar

Mesuji, 22 Desember 2016


PLT DIREKTUR RSUD
KABUPATEN MESUJI

SARMADEDI SARAGIH,M,KES.
NIP. 19641220 200212 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
Jl. Z.A Pagar Alam, Brabasan Tanjung Raya Kode pos 34699

Brabasan, 22 Desember 2016

Nomor : 800/ /III.03/XII/2016 Kepada


Sifat : penting Yth. Kepala BKDD
Lapiran : 4 (empat) berkas Kabupaten Mesuji
Perihal : Surat Pengantar di-
Tempat

Bersama dengan ini kami menyampaikan daftar nama Pegawai Negeri Sipil di Dinas Kesehatan
Kabupaten Mesuji yang mengajukan Tugas Belajar dalam negeri SDM kesehatan:
Nama : Alinis Eka Putra, A.Md. Kep
NIP :19900516 201403 1001
Pangkat/ Gol : Pengatur/ II c
Unit Kerja : RSUD Kabupaten Mesuji.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN


KABUPATEN MESUJI

BUDIMAN NAINGGOLAN, SKM, M.M


NIP. 19660112 199003 1 007

Tembusan :
1. Bupati kabupaten Mesuji Di Mesuji (sebagai laporan)
2. Wakil Bupati kabupaten Mesuji Di Mesuji (sebagai laporan)
Brabasan, 28 desember 2016