Anda di halaman 1dari 11

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II


KECAMATAN MUARA WAHAU
JL. Wahau – Kombeng Kode Pos 75555 E-Mail.: puskesmaswahau2@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


No : 445-812 / 1128 / TU / VII / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Dokter pada Puskesmas Muara Wahau II Kec. Muara Wahau dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : ALFONSIUS MOA NGGOTI


Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 29 Tahun
Alamat : Jl.Cipanas Desa Karya Bakti Kec.Muara Wahau
Maksud Untuk : PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

Pada hari ini telah saya periksa kesehatan badan / jiwanya dan dinyatakan SEHAT / SAKIT.
Surat kesehatan ini berlaku sampai dengan tannggal 21 Nopember 2013

Pemeriksaan fisik :
Tekanan Darah : mm Hg
TB : 167 cm
BB : 55 kg

Muara Wahau,21 Agustus 2013


Dokter Puskesmas Muara Wahau II

dr.Cely N.Palebangan
NIP.19790831 200604 2 005
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
KECAMATAN MUARA WAHAU
JL. Wahau – Kongbeng Kode Pos 75655 E-Mail.: puskesmaswahau2@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


No : 445-812 / 635 / TU / V /2017

Menerangkan bahwa :
Nama : Tri Rahayu Kurniawan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl.Purworejo Desa Karya Bakti Kec.Muara Wahau Kab.Kutim
Tanggal Lahir : Wednesday, October 21, 1998

Telah diperiksa dengan teliti dan seksama kesehatan badannya,meliputi :


Tinggi badan : 160 (cm)
Berat Badan : 56 (kg)
Tekanan darah : 120 (atas) / 70 (bawah)
Buta Warna : Tidak/Ya* , Jika Ya : Total / Parsial *
Kondisi Fisik : Normal / Cacat, Keterangan :………………………….

Atas kondisi di atas maka ybs dapat dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT*
* coret yang tidak perlu

Muara Wahau, 20 Agustus 2019


Dokter Puskesmas Muara Wahau II

dr. Kinang Tandirerung


NIP.19660413 200112 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
KECAMATAN MUARA WAHAU
JL. Wahau – Kongbeng Kode Pos 75655 E-Mail.: puskesmaswahau2@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


No : 445-812 / 603 / TU / IV /2017

Menerangkan bahwa :
Nama : Arjuna
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Jabdan Rt 10 Desa Maura Wahau
Tanggal Lahir : 16 November 1999

Telah diperiksa dengan teliti dan seksama kesehatan badannya,meliputi :


Tinggi badan : 165 (cm)
Berat Badan : 83 (kg)
Tekanan darah : 130 (atas) / 90 (bawah)
Buta Warna : Tidak/Ya* , Jika Ya : Total / Parsial *(tidak di periksa)
Kondisi Fisik : Normal / Cacat, Keterangan :………………………….

Atas kondisi di atas maka ybs dapat dinyatakan : SEHAT / TIDAK SEHAT*
* coret yang tidak perlu

Muara Wahau, 20 Agustus 2019


Dokter Puskesmas Muara Wahau II

dr. Suharni
NIP.19781020 201101 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
KECAMATAN MUARA WAHAU
JL. Wahau – Kongbeng Kode Pos 75555 E-Mail.: puskesmaswahau2@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


No : 445-812 / / TU / / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Dokter pada Puskesmas Muara Wahau II Kec. Muara Wahau dengan ini menerangkan bahwa:
Nama :

Jenis Kelamin :
Umur : Tahun
Alamat :
Telah diperiksa dengan teliti kesehatannya dengan hasil SEHAT / TIDAK SEHAT Badan dan Mentalnya
untuk dipergunakan sebagai : ..............................................
Keterangan :
* Tekanan darah : .............. mmHg
* Tinggi badan : ............. Cm
* Berat Badan : ............ Kg
* Lila Catin
Perempuan : ............ Cm
* Golongan Darah : ............

*Pemeriksaan
Laboratorium : Ya / Tidak

No. Hasil Pemeriksaan Kesehatan Ya Tidak Keterangan

1 Buta Warna
2 Konseling KIE Catin
3 Pemberian TT

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan Surat Keterangan Kesehatan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan yaitu sejak tanggal
.............................. Sampai dengan tanggal ................................

Muara Wahau, ................................


Pemeriksa Kesehatan

dr. ................................................

NIP. ..............................................
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655 Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655
Lembar Isian SKD Lembar Isian SKD
Tanggal : Tanggal :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Keperluan : Kerja/SIM/Sekolah/dll Keperluan : Kerja/SIM/Sekolah/dll
Alamat : Alamat :

Tinggi Badan : Tinggi Badan :


Berat Badan : Berat Badan :

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR


UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655 Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655
Lembar Isian SKD Lembar Isian SKD
Tanggal : Tanggal :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Keperluan : Kerja/SIM/Sekolah/dll Keperluan : Kerja/SIM/Sekolah/dll
Alamat : Alamat :

Tinggi Badan : Tinggi Badan :


Berat Badan : Berat Badan :

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR


UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655 Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655
Lembar Isian SKD Lembar Isian SKD
Tanggal : Tanggal :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Keperluan : Kerja/SIM/Sekolah/dll Keperluan : Kerja/SIM/Sekolah/dll
Alamat : Alamat :

Tinggi Badan : Tinggi Badan :


Berat Badan : Berat Badan :

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR


UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655 Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655
Lembar Isian SKD Lembar Isian SKD
Tanggal : Tanggal :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Keperluan : Kerja/SIM/Sekolah/dll Keperluan : Kerja/SIM/Sekolah/dll
Alamat : Alamat :

Tinggi Badan : Tinggi Badan :


Berat Badan : Berat Badan :
dr. KINANG TANDIRERUNG
dr. CELY N. PALEBANGAN
dr. SUHARNI
drg. ARLINA LEBANG
TITI AMALIAH, A.Md.Keb
Hj. PRIYANI
NORHIDAYATI
MULIO

MULYONO
ARNIAH
SYABANNISA, S.K.M
WIWIN, S.K.M
KUNG BEANG, A.Md.Keb
FIFIYATUS SHOLIHAH, A.Md.Keb
RANTI YUNANTA, A.Md.Kep
SISWANTO, A.Md.Kep
ANTONIOR T. RAHMOLA
ADRIANI
TRI UDI SUNARSIH
LIA MUFLIKA
LIA RAHMADANI, A.Md.Kep
HERAWATI M, A.Md.Keb
DINDA ANISA Y, A.Md.Keb
MILCA SARIRA, A.Md.Kep
RIRIN OA, A.Md.Kep
DALMARSI
HERMAN
ROBY SUBEKTI,A.Md.Kep
PERJANJIAN/HIBAH TANAH
ABSENSI 2014
NILA FITRIANA, A.Md
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655 Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655
Tanggal: Tanggal:
R/ R/

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tindakan : Ringan/Sedang/Berat Tindakan : Ringan/Sedang/Berat
Status Bayar : Byr/Gakin/Askes/Jamkesmas/Lain-lain Status Bayar : Byr/Gakin/Askes/Jamkesmas/Lain-lain
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655 Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655
Tanggal: Tanggal:
R/ R/

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tindakan : Ringan/Sedang/Berat Tindakan : Ringan/Sedang/Berat
Status Bayar : Byr/Gakin/Askes/Jamkesmas/Lain-lain Status Bayar : Byr/Gakin/Askes/Jamkesmas/Lain-lain
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655 Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655
Tanggal: Tanggal:
R/ R/

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tindakan : Ringan/Sedang/Berat Tindakan : Ringan/Sedang/Berat
Status Bayar : Byr/Gakin/Askes/Jamkesmas/Lain-lain Status Bayar : Byr/Gakin/Askes/Jamkesmas/Lain-lain
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU II
Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655 Jl. Poros Muara Wahau - Kongbeng 75655
Tanggal: Tanggal:
R/ R/

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tindakan : Ringan/Sedang/Berat Tindakan : Ringan/Sedang/Berat
Status Bayar : Byr/Gakin/Askes/Jamkesmas/Lain-lain Status Bayar : Byr/Gakin/Askes/Jamkesmas/Lain-lain