Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI

RESPONDEN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :

Umur :

Tanggal :

Setelah mendapat penjelasan mengenai tujuan penelitian serta memahami


penelitian yang dilakukan dengan judul:

HUBUNGAN PEMERIKSAAN ANTENATAL CARE (ANC) PADA MASA


KEHAMILAN DENGAN KEJADIAN BALITA STUNTING USIA 2-5
TAHUN DI DESA MEKARBAKTI, SUMEDANG, JAWA BARAT TAHUN
2019
Dengan ini saya menyatakan kesediaan untuk berperan serta menjadi responden
penelitian. Saya yakin bahwa peneliti akan menghormati hak-hak saya dan akan
menjaga kerahasiaan semua data penelitian yang diperoleh dari saya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Jakarta, September 2019

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Peneliti

Mahasiswa/i Koas FKUKI ( )


HUBUNGAN PEMERIKSAAN ANTENATAL CARE (ANC) PADA MASA
KEHAMILAN DENGAN KEJADIAN BALITA STUNTING USIA 2-5
TAHUN DI DESA MEKARBAKTI, SUMEDANG, JAWA BARAT TAHUN
2019

Kode Responden : (diisi oleh peneliti)


Tanggal Pengisian :

Petunjuk Pengisian

1. Bacalah terlebih dahulu isi kuesioner dan tanyakan kepada peneliti apabila
ada yang kurang dimengerti.
2. Isilah pertanyaan dengan mengisi pada kolom yang tersedia.
3. Berilah tanda check list (√) pada kolom yang sesuai dengan jawaban anda.

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Usia Responden : tahun

2. Usia Anak : bulan

3. Usia Ibu saat hamil : bulan

4. Pendidikan terakhir : Tidak tamat sekolah atau tidak tamat SD


SD SMP
SMA Perguruan tinggi

5. Pekerjaan responden : Ibu rumah tangga Wiraswasta


Buruh Pegawai swasta
Pegawai negeri/TNI/POLRI

6. Jumlah anak : 1-2 3-4 >5

7. Penghasilan per bulan: Rp.100.000-500.000


Rp.600.000-1.000.000
Rp.1.000.000-3.000.000
>Rp.3.000.000

8. Berat Badan : kg
9. Tinggi Badan : cm
10. Kunjungan ANC : x
B. DATA ANAK
1. Berat Badan Lahir : gr
2. Panjang Badan Lahir : cm

TERIMAKASIH 