Anda di halaman 1dari 1

PENYAMPAIAN INFORMASI RENCANA LAYANAN KLINIS

TGL UNIT KU/KIA/IMS NAMA No RM


PENJELASAN DIAGNOSIS PENJELASAN PROGNOSIS □ BAIK □DUBIA ad BONAM/MALAM □BURUK

PENJELASAN RENCANA TERAPI PENJELASAN RESIKO/ KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN/ EFEK SAMPING TERAPI
□ OBAT 1
2
3
4

□ TINDAKAN MEDIS
□EDUKASI
□RUJUKAN ALASAN □ PENEGAKAN DIAGNOSIS □PENANGANAN/ TERAPI LEBIH LANJUT □KONTROL
□ EMERGENCY □NON EMERGENCY TUJUAN □ POLI □ RSUD WATES □ RSUD NAS □RS BAKTININGSIH □
PERTANYAAN/ USULAN PASIEN Pemberi Penerima

PASIEN □ MENYETUJUI □ MENOLAK

EDUKASI ( ditulis isi materi dan pertanyaan pasien ) Pemberi Penerima

Formulir Pemberian Informasi dan Edukasi

PENYAMPAIAN INFORMASI RENCANA LAYANAN KLINIS


TGL UNIT KU/GIGI/KIA/IMS NAMA No RM
PENJELASAN DIAGNOSIS PENJELASAN PROGNOSIS □ BAIK □DUBIA ad BONAM/MALAM □BURUK

PENJELASAN RENCANA TERAPI PENJELASAN RESIKO/ KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN/ EFEK SAMPING TERAPI
□ OBAT 1
2
3
4

□ TINDAKAN MEDIS
□EDUKASI
□RUJUKAN ALASAN □ PENEGAKAN DIAGNOSIS □PENANGANAN/ TERAPI LEBIH LANJUT □KONTROL
□ EMERGENCY □NON EMERGENCY TUJUAN □ POLI □ RSUD WATES □ RSUD NAS □RS BAKTININGSIH □
PERTANYAAN/ USULAN PASIEN Pemberi Penerima

PASIEN □ MENYETUJUI □ MENOLAK

EDUKASI ( ditulis isi materi dan pertanyaan pasien ) Pemberi Penerima

Formulir Pemberian Informasi dan Edukasi