FECHA DE ELABORACIÓN:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE PERSONA NATURAL
NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE:
CONDICIÓN DE LA VIVIENDA: CARGA FAMILIAR: ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE: DOCUMENTO DE FUENTE DE INGRESO DEL CÓNYUGUE:
IDENTIDAD DEL
CÓNYUGE:
PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP:) NOMBRE DEL ENTE ADSCRIPCIÓN: CARGO QUE DESEMPEÑA: PAÍS: IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:
EL CLIENTE ES (PEP)
REFERENCIAS
BANCARIAS
NOMBRES Y APELLIDOS: CÉDULA DE IDENTIDAD: TELÉFONO LOCAL (LÍNEA FIJA): CELULAR (MOVIL):
REFERENCIAS
PERSONALES
CATEGORIA ESPECIAL:
RELACIÓN DE
DEPENDENCIA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:
FOLIO: LIBRO:
MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS: ORIGEN DE LOS FONDOS: DESTINO DE LOS FONDOS:
DECLARACIÓN JURADA
QUIÉN SUSCRIBE DECLARA:
1) QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON VERDADEROS Y AUTORIZA A LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO A VERIFICAR DICHA INFORMACIÓN
2) QUE LOS FONDOS UTILIZADOS TIENEN ORIGEN Y DESTINO LICITOS, SEGÚN LO PREVISTO Y SANCIONADO EN EL ORDENAMIENTO JURÍDICO VIGENTE EN LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
3) QUE NOTIFICARÁ DE INMEDIATO CUANDO SE PRODUZCAN CAMBIOS EN LOS DATOS PERSONALES Y/O EN MOVIMIENTO DE FONDOS REPORTADOS
4)DECLARO QUE ACEPTO Y ESTOY CONFORME, A TENOR DE LO DISPUESTO EN EL ARTÍCULO 22 DE LA RESOLUCIÓN NO. 063.15 DE FECHA 12 DE JUNIO DE 2015, EMANADA DE LA SUDEBAN, CON EL
CONTENIDO DEL CONTRATO ÚNICO DE CUENTAS DE AHORRO, CORRIENTE Y DEPÓSITOS, INSCRITO ANTE EL REGISTRO PÚBLICO DEL SEGUNDO CIRCUITO DEL MUNICIPIO BARUTA DEL ESTADO
MIRANDA, EN FECHA 31 DE MARZO DE 2014, BAJO EL NO. 8, FOLIO 49 DEL TOMO 4 DEL PROTOCOLO DE TRANSCRIPCIÓN DEL AÑO 2014, AUTORIZADO POR LA SUDEBAN, MEDIANTE OFICIO NO. SIB-DSB-
CJ-OD-03308, DE FECHA 3 DE FEBRERO DE 2014.
NOMBRE Y APELLIDO:
ELABORADO POR: VERIFICADO POR:
NOMBRE EJECUTIVO: NOMBRE GERENTE DE SERVICIOS: NOMBRE GERENTE DE NEGOCIOS / ALIADO:
CONDICIÓN DE LA VIVIENDA
ADJUDICADA
ALQUILADA
DE FAMILIARES
HIPOTECADA
PROPIA
ESTADO CIVIL
CASADO
DIVORCIADO
SOLTERO
UNIÓN ESTABLE DE HECHO (CONCUBINATO)
VIUDO
PEP
SI
NO
ACTIVIDAD ECONOMICA
AGRICULTURA, GANADERIA, CAZA Y ACTIVIDADES DE SERVICIO CONEXAS
SILVICULTURA Y EXTRACCION DE MADERA
PESCA Y ACUICULTURA
EXTRACCION DE CARBON Y LIGNITO, EXTRACCION DE TURBA
EXTRACCION DE PETROLEO CRUDO Y GAS NATURAL
EXTRACCION DE MINERALES METALIFEROS
EXPLOTACION DE OTRAS MINAS Y CANTERAS
ACTIVIDADES DE DE APOYO A LA EXPLOTACION DE MINAS
ELABORACION DE PRODUCTOS ALIMENTICIOS
ELABORACION DE BEBIDAS
ELABORACION DE PRODUCTOS DE TABACO
FABRICACION DE PRODUCTOS TEXTILES
FABRICACION DE PRENDAS DE VESTIR
FABRICACION DE CUEROS Y PRODUCTOS CONEXOS
PRODUCCION DE MADERA Y FABRICACION DE PRODUCTOS DE MADERA Y CORCHO, EXCEPTO MUEBLES FABRI
FABRICACION DE PAPEL Y DE LOS PRODUCTOS DE PAPEL
ACTIVIDADES DE IMPRESION Y REPRODUCCION DE GRABACIONES
FABRICACION DE COQUE Y DE PRODUCTOS DE LA REFINACION DEL PETROLEO
FABRICACION DE SUSTANCIAS Y PRODUCTOS QUIMICOS
FABRICACION DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS, SUSTANCIAS QUIMICAS MEDICINALES Y DE PRODUCTOS BOT
FABRICACION DE PRODUCTOS DE CAUCHO Y PLASTICO
FABRICACION DE OTROS PRODUCTOS MINERALES NO METALICOS
FABRICACION DE METALES COMUNES
FABRICACION DE PRODUCTOS DERIVADOS DEL METAL, EXCEPTO MAQUINARIA YEQUIPO
FABRICACION DE LOS PRODUCTOS INFORMATICOS, ELECTRONICOS Y OPTICOS
FABRICACION DE EQUIPO ELECTRICO
FABRICACION DE LA MAQUINARIA Y EQUIPO N C P
FABRICACION DE VEHICULOS AUTOMOTORES, REMOLQUES Y SEMIRREMOLQUES
FABRICACION DE OTROS TIPOS DE EQUIPO DE TRANSPORTE
FABRICACION DE MUEBLES
OTRAS INDUSTRIAS MANUFACTURERAS
REPARACION E INSTALACION DE LA MAQUINARIA Y EQUIPO
SUMINISTRO DE ELECTRICIDAD, GAS, VAPOR Y AIRE ACONDICIONADO
CAPTACION, TRATAMIENTO Y SUMINISTRO DE AGUA
ALCANTARILLADO
RECOLECCION, TRATAMIENTO Y ELIMINACION DE DESECHOS, RECUPERACION DE MATERIALES
ACTIVIDADES DE SANEAMIENTO Y OTROS SERVICIOS DE GESTION DE DESECHOS
CONSTRUCCION DE EDIFICIOS
INGENIERIA CIVIL
ACTIVIDADES ESPECIALIZADAS DE LA CONSTRUCCION
COMERCIO AL POR MAYOR Y AL POR MENOR REPARACION DE VEHICULOS AUTOMOTORES Y MOTOCICLETAS
COMERCIO AL POR MAYOR, EXCEPTO DE LOS VEHICULOS DE MOTOR Y LAS MOTOCICLETAS
COMERCIO AL POR MENOR, EXCEPTO EL COMERCIO DE VEHICULOS AUTOMOTORES Y MOTOCICLETAS
TRANSPORTE POR VIA TERRESTRE; TRANSPORTE POR TUBERIAS
TRANSPORTE POR VIA ACUATICA
TRANSPORTE POR VIA AEREA
DEPOSITO Y ACTIVIDADES DE TRANSPORTE COMPLEMENTARIAS
CORREO Y SERVICIOS DE MENSAJERIA
ALOJAMIENTO
SERVICIO DE ALIMENTO Y BEBIDA
ACTIVIDADES DE PUBLICACION
ACTIVIDADES DE PRODUCCION DE PELICULAS, DE VIDEO DE PROGRAMAS DE TELEVISION, GRABACION Y PUBL
DIFUSION Y PROGRAMACION
TELECOMUNICACIONES
ACTIVIDADES DE LA TECNOLOGIA DE INFORMACION Y DEL SERVICIO INFORMATIVO
ACTIVIDADES DEL SERVICIO INFORMATIVO
SERVICIOS FINANCIEROS, EXCEPTO SEGUROS Y FONDOS DE PENSIONES
SEGUROS, REASEGUROS Y FONDOS DE PENSIONES, EXCEPTO LOS PLANES DE SEGURIDAD SOCIAL DE AFILIA
OTRAS ACTIVIDADES FINACIERAS
ACTIVIDADES INMOBILIARIAS
ACTIVIDADES JURIDICAS Y DE CONTABILIDAD
PROFESION
ACTOR, ARTISTA
ADMINISTRADOR
AGENTE DE SEGURIDAD VIGILANTE ESCOLTA
AGENTE VIAJERO
AGRICULTOR CULTIVADOR GANADERO AVICULTOR SILVICULTOR
ALBAÑIL
ALGUACIL
AMA DE CASA
AMA DE LLAVES MAYORDOMO DOMESTICA
ANALISTA DE OFICINA
ANIMADOR
ANTICUARIO COLECCIONISTA
ANTROPOLOGIA, SOCIOLOGIA Y TRABAJO SOCIAL
ARBITRO DEPORTIVO
ARCHIVISTA
ARCHIVOLOGIA Y BIBLIOTECOLOGIA
ARQUITECTURA AERONAUTICA Y CIENCIAS NAOTICAS
ARQUITECTURA Y URBANISMO
ARTES Y MUSICA
ARTES, LETRAS Y SIMILARES
ARTESANO
ARTISTA
ARTISTA DE CIRCO
ASCENSORISTA
ASEADOR
ASERRADOR
ASESOR CONSULTOR
ASISTENTE
AZAFATA ASISTENTE DE ABORDO
BAILARIN
BARBERO
BARMAN
BIBLIOTECARIOS
BIOANALISIS
BIOLOGIA
BIOLOGIA MARINA Y CIENCIAS APLICADAS AL MAR
BOMBERO
BUZO
CADDY
CAJERO
CALETERO
CAMARERO
CAMARÓGRAFO
CAMBISTA
CAMILLERO
CANTANTE
CANTINERO
CARPINTERO
CARTERO
CARTOGRAFO
CATADOR
CAUCHERO
CAZADOR
CERRAJERO
CIENCIAS ADMINISTRATIVAS GERENCIALES
CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y FINANCIERAS FISCALES Y RENTAS
CIENCIAS BASICAS
CIENCIAS DE LA SALUD
CIENCIAS DEL AGRO Y DEL MAR, RECURSOS NATURALES
CIENCIAS FISCALES Y FINANCIERAS
CIENCIAS MECANICAS, ELECTRICA Y ELECTRONICAS
CIENCIAS NAVALES
CIENCIAS POLICIALES
CIENCIAS SOCIALES Y SIMILARES
CIENCIAS Y ARTES MILITARES
COBRADOR
COCINERO CHEF
COMERCIANTE DE CHATARRA Y METALES
COMERCIANTE INDEPENDIENTE (BUHONERO, COMISIONISTA, VENDEDOR AMBULANTE, COMERCIANTE)
COMPOSITOR
COMPUTISTA PROGRAMADOR
COMUNICACION SOCIAL
CONDUCTOR (CHOFER, TAXISTA, GANDOLERO)
CONSERJE
CONSTRUCCION Y DISEÑO DE OBRAS CIVILES
CONSTRUCTOR
CONTABLE
CONTADURIA
CONTRATISTA
COREAGRAFO
CORREDOR
CORREDOR DE SEGUROS
COSMETOLOGO
COSTURERO
CREATIVO
CRISTALERO
CUIDADOR NIÑERO
DECORADOR
DEPORTISTA (ATLETA)
DERECHO
DESEMPLEADO
DETECTIVE INVESTIGADOR
DIBUJANTE
DIRECTOR
DISEÑADOR
DISKJOCKEY
DOCENTE (PROFESOR MAESTRO)
EBANISTA
ECONOMIA
EDUCACION AGROPECUARIA
EDUCACION EN CASTELLANO Y LITERATURA, IDIOMAS Y LENGUAS EXTRANJERAS
EDUCACION EN CIENCIAS BASICAS
EDUCACION EN CIENCIAS SOCIALES
EDUCACION ESPECIAL
EDUCACION FISICA
EDUCACION PEDAGOGICA Y PREESCOLAR
EDUCACION TECNICA INDUSTRIAL Y COMERCIAL
EDUCACION Y PEDAGOGIA
ELECTRICISTA
EMPLEADO DE OFICINA O NEGOCIO
ENCUESTADOR
ENFERMERIA
ENFERMERO
ENTRENADOR DEPORTIVO
ESCENOGRAFO
ESCRITOR
ESCULTOR TALLADOR
ESOTERICO BRUJO VIDENTE ASTROLOGO ESPIRITISTA
ESTADISTICA Y CIENCIAS ACTUARIALES
ESTILISTA
ESTUDIANTE
ESTUDIOS INTERNACIONALES
ESTUDIOS POLITICOS
EXPLORACION Y EXPLOTACION DE MINAS, PETROLEO E HIDROCARBUROS
EXPLOSIVISTA
FARMACIA
FILOSOFIA Y TEOLOGIA
FISCAL DE TRANSITO
FISICA
FLORISTERO
FOTOGRAFO
FUMIGADOR
FUNCIONARIO EXTRANJERO (EMBAJADA, CONSULADO)
FUNCIONARIO PUBLICO
FUNCIONARIO PUBLICO DE ELECCION POPULAR
GEOGRAFIA
GERENTE
GESTOR
GRANITERO
GUARDAPARQUES GUARDABOSQUES
GUIA TURISTICO
HERRERO
HERRERO, FORJADOR
HISTORIA
IDIOMAS MODERNOS
INFORMATICA, SISTEMAS Y COMPUTACION
INGENIERIA AGRONOMICA, AGRICOLA, AGROINDUSTRIAL Y DE PRODUCCION
INGENIERIA CIVIL Y SIMILARES
INGENIERIA DE ALIMENTOS
INGENIERIA DE SISTEMAS, COMPUTACION E INFORMATICA
INGENIERIA EN RECURSOS NATURALES RENOVABLES Y FORESTAL
INGENIERIA GEOLOGICA, GEOFISICA E HIDROMETEREOLOGICA
INGENIERIA MECANICA, ELECTRICA Y ELECTRONICA
INGENIERIA PETROLERA, MINAS E HIDROCARBUROS
INGENIERIA QUIMICA E INDUSTRIALES
INSPECTOR DE SINIESTRO
INSTRUCTOR (DE MANEJO, DE ALGUN OFICIO)
INTERPRETE
JARDINERO
JEFE
JINETE
JOYERO ORFEBRE
JUBILADO PENSIONADO
LABORATORISTA (TECNICO)
LAVANDERO LIMPIADOR PLANCHADOR
LEÑADOR
LETRAS
LICORERO BODEGUERO LUNCHERO
LIMOSNERO
LIMPIABOTAS
LOCUTOR DE RADIO , TV
LOQUERO
LOTERO
MALETERO
MANICURISTA
MAQUINISTA DE AVION DE NAVEGACION
MASAJISTA
MATEMATICA
MAYORDOMO
MECANICO LATONERO PINTOR DE VEHICULO
MECANOGRAFO ESCRIBIENTE TRANSCRIPTOR
MEDICINA VETERINARIA
MEDICINA Y PSIQUIATRIA
MENSAJERO
MERCADOTECNIA, PUBLICIDAD Y TURISMO
MESONERO
MILITAR
MINERO
MINERO CANTERO
MODELO
MOTORIZADO
MUSICO
NUTRICION Y DIETETICA
OBRERO
ODONTOLOGIA
OFICINISTA
OPERADOR DE EQUIPOS Y MAQUINAS
PANADERO PASTELERO CARNICERO QUESERO
PARAMEDICO
PARQUERO
PASANTE
PEDICURISTA
PELUQUERO
PERITO VALUADOR
PESCADOR
PILOTO DE AVION NAVEGACION VEHICULO
PINTOR
PLOMERO
POLICIA
POLITICO
PORTERO
PREPARADOR DE PAPEL
PRESIDENTE (EMPRESA, CLUB, ORGANIZACION)
PRESTAMISTA
PRODUCTOR (TEATRO, CINE, RADIO O TV)
PSICOLOGIA
PUBLICISTA
QUIMICA
RECEPCIONISTA
RECREADOR
RECTOR VICERECTOR DECANO
RELACIONES INDUSTRIALES
RELOJERO
SACERDOTE RELIGIOSO MONJA PASTOR
SALVAVIDAS RESCATISTA
SASTRE
SECRETARIA
SINDICALISTA
SOLDADOR
SUBASTADOR TASADOR
SUPERVISOR COORDINADOR
TABAQUERO CIGARRERO
TALLADOR
TAPICERO
TAQUIGRAFO MECANOGRAFO
TECNICO DE EQUIPOS ELECTRICOS ELECTRONICOS COMPUTACION MECANICO
TECNICO DE LAS CIENCIAS MEDICAS
TECNICO DE MINAS
TECNICO DE SONIDO
TECNICO EN CIENCIAS BIOLOGICAS Y AGRONOMICAS
TECNICO EN CIENCIAS FISICAS Y QUIMICAS
TECNICO MECANICO METALURGICO
TELEFONISTA
TELEGRAFISTA
TINTORERO
TIPOGRAFO
TOPOGRAFO
TRABAJADOR SEXUAL
TRADUCTOR
TURISMO
VENDEDOR PROMOTOR
VENDEDOR DE BIENES RAICES
VISITADOR MEDICO
ZAPATERO
ZOOTECNIA
TIPO DE PERSONA
V-
E-
P-
AGENCIAS
LAS MERCEDES
BELLO MONTE
ALTAMIRA
EL CEMENTERIO (MERPOSUR)
LA TRINIDAD
LOS DOS CAMINOS
EL ROSAL
LA NORIA
LA URBINA
C.C. MERPONORTE CEMENTERIO
C.C.C.T
SABANA GRANDE
MERPOESTE
QUINTA CRESPO
LAS IBARRAS
LA CANDELARIA
LA CASONA
CATIA
BUENAVENTURA
CATIA LA MAR
MAIQUETÍA
CAGUA
MARACAY LAS DELICIAS
MARACAY GALERÍA PLAZA
VALENCIA GUAPARO
SAN DIEGO
CALABOZO
PUERTO CABELLO. C.E. PUERTO AZUL
PORLAMAR 4 DE MAYO
PORLAMAR CENTRO
LECHERÍA
PUERTO LA CRUZ
PUERTO ORDAZ-ALTA VISTA
SAN FÉLIX
EL TIGRE
MATURÍN
MATURIN LAS AVENIDAS
MARACAIBO LAS DELICIAS
MARACAIBO LA LIMPIA
MARACAIBO C.C. CARIBE
VALERA
PUNTO FIJO
MARACAIBO 5 DE JULIO
SAN CRISTOBAL. BARRIO OBRERO
EL VIGIA
ARAURE
BARQUISIMETO CENTRO
BARQUISIMETO ZONA INDUSTRIAL
MERPOLARA
BARQUISIMETO ESTE
ALES, ESTRICTO SECRETO BANCARIO, CARENCIA DE TRATADOS INTERNACIONALES EN LA MATERIA.