Anda di halaman 1dari 11

Tinjauan Pustaka

Berbagai Pemeriksaan Penunjang Terkini untuk


Diagnosis Intoleransi Laktosa

Febyan1 , Sri Handawati Wijaya1 , Sinsanta Ho2 , Johannes Hudyono3


1
Mahasiswa Strata 1 Program Studi Kedokteran Umum, Fakultas Kedokteran Ukrida
2
Staf Pengajar Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Ukrida
3
Staf Pengajar Bagian Kesehatan dan keselamatan Kerja Fakultas Kedokteran Ukrida
Alamat Korespondensi: jhudyono@ yahoo.com

Abstrak
Intoleransi laktosa adalah suatu keadaan ketidakmampuan enzim laktase menghidrolisis laktosa di
usus halus, umumnya diderita oleh anak – anak dan remaja. Intoleransi laktosa primer dapat
disebabkan oleh berkurang atau tidak adanya aktivitas enzim laktase dan kelainan gen LCT C>T-
13910. Intoleransi laktosa sekunder umumnya terjadi akibat infeksi rotavirus. Intoleransi laktosa dapat
asimtomatis atau dengan gejala klinis yang bervariasi seperti mual, sakit perut, kembung dan sering
flatus. Pemeriksaan penunjang yang umum, antara lain: tes napas hidrogen, tes toleransi laktosa
(TTL) dan tes Gen LCT C>T-13910. Ketiga pemeriksaan ini saling berhubungan satu sama lain. Tes
genetik adalah yang paling akurat.

Kata kunci: Tes napas hidrogen, intoleransi laktosa

Recent Diagnostic Procedures for Lactose Intolerance


Abstract
Lactose intolerance is a condition of lactase enzyme inability to hydrolyze lactose in small intestine,
mostly in children and teenagers. Primary lactose intolerance is LCT C>T-13910 gene disorder
causing reduction or absence of lactase activity, while secondary lactose intolerance is usually
caused by rotavirus infection. This condition can be asymptomatic but may cause nausea,
stomachache, and flatulence.
Diagnositc laboratory tests such as: hydrogen breath test, lactose tolerance test and LCT C>T-13910
gene test are correlated and complementary with their different sensitivities and specificities. Gene
test is the most accurate test.

Keywords: Hydrogen breath test, lactose intolerance

Pendahuluan membahas berbagai pendekatan diagnosis


terkini.
Intoleransi laktosa sering diderita
anak-anak; sekitar 70% anak dan remaja di Epidemiologi
seluruh dunia mengalami intoleransi laktosa1 ,
yang menjadi salah satu penyebab diare.2 Di Di antara populasi Asia-Amerika,
Indonesia, khususnya di Jakarta, 21% anak Afrika-Amerika, penduduk asli (native)
usia 3-5 tahun mengalami intoleransi laktosa, Amerika, Indian, diperkirakan 50%-100%
58% pada anak 6-11 tahun.3 Tulisan ini mengalami intoleransi laktosa, lebih besar jika
dibandingkan dengan orang Kaukasia yang

48 J. Kedokt Meditek Volume 22, No. 60 Sept-Des 2016


Berbagai Pemeriksaan Penunjang Terkini

sekitar 15%. Secara keseluruhan 25% terjadi pada ras yang tidak mengkonsumsi
masyarakat Amerika dan 75% populasi dunia susu secara rutin dan diturunkan secara
mengalami intoleransi laktosa.1 Penelitian di autosomal resesif.5 Kelainan genetik terjadi
Manado mendapatkan angka intoleransi pada kromosom 2 pada posisi 21 yang berisi
laktosa sebesar 63,2% pada anak diare, di 12 exon dan ditranslasi ke dalam 6 kb
Jakarta 23,1%, sedangkan angka intoleransi transkrip. Kelainan gen Lactase-phlorizin
laktosa sebesar 40% pada anak diare lanjut.4 hydrolase (LCT) tersebut terjadi pada MCM6
Secara global, diperkirakan 65-75% penduduk yang merupakan 13,910 bp dari inisiasi kodon
dunia mengalami defisiensi laktase primer dan LCT.10
sangat sering pada orang Asia, Amerika Defisiensi laktase sekunder akibat cedera usus
Selatan, dan Afrika.5 Prevalensi intoleransi kecil seperti pada gastroenteritis akut, diare
laktosa bervariasi di antara suku bangsa, persisten, kemoterapi kanker, atau penyebab
berkisar 5% di bagian Eropa Utara, 70% di lain cedera mukosa usus halus, dapat terjadi
bagian Utara Italia dan Turki dan hampir pada setiap usia, lebih sering pada bayi.5
100% di sebagian populasi Asia Tenggara.6
Patofisiologi
Definisi
Laktosa tidak dapat diabsorpsi sebagai
Laktosa adalah disakarida yang terdiri disakarida, melainkan harus dihidrolisis
dari komponen glukosa dan galaktosa. dahulu menjadi glukosa dan galaktosa dengan
Manusia normal tidak dapat menyerap laktosa, bantuan enzim laktase di usus halus.11 Jika
oleh karena itu harus dipecah menjadi aktivitas laktase turun atau tidak ada, laktosa
komponen-komponennya.9 Intoleransi laktosa tidak diabsorpsi dan akan mencapai usus
adalah keadaan kekurangan atau tidak adanya bagian distal atau kolon; menyebabkan
enzim laktase sehingga laktosa tidak dapat peningkatan tekanan osmotik atau “menarik
dihidrolisis dan diserap di usus halus.7 air” dan elektrolit sehingga akan memperbesar
Intoleransi laktosa dapat dibagi menjadi 2 volume di dalam lumen usus. Keadaan ini
jenis yaitu, intoleransi laktosa primer dan akan merangsang peristaltik usus halus
intoleransi laktosa sekunder. Intoleransi sehingga waktu singgah dipercepat dan
laktosa primer merupakan intoleransi laktosa mengganggu penyerapan.
yang umumnya bersifat permanen (bawaan, Laktosa akan difermentasikan di
genetik), paling banyak terjadi di Asia, jejunum, lalu diubah oleh bakteri kolon
Australia dan Afrika. Intoleransi sekunder menghasilkan asam laktat dan asam lemak
disebabkan gastroenteritis, pada anak rantai pendek lain seperti asam asetat, asam
diperkirakan 30-50% disebabkan infeksi butirat dan asam propionat. Fermentasi laktosa
Rotavirus yang dapat pulih kembali 2-3 oleh bakteri di kolon juga menghasilkan
minggu setelah terinfeksi.8 beberapa gas seperti hidrogen, methan dan
karbondioksida yang akan mengakibatkan
Jenis distensi abdomen, nyeri perut, dan flatus.12
Feses yang dihasilkan sering mengapung
Defisiensi enzim laktase dapat karena kandungan gasnya tinggi dan juga
dibedakan menjadi dua kelompok, yaitu berbau busuk. Selanjutnya, 80% gas tersebut
defisiensi laktase primer dan defisiensi laktase akan dikeluarkan melalui rektum dan sisanya
sekunder. akan berdifusi ke dalam sistem portal dan
Terdapat 3 bentuk defisiensi laktase primer, dikeluarkan melalui sistem pernapasan.9
yaitu : Developmental lactase deficiency, pada
bayi prematur dengan usia kehamilan 26-32 Manifestasi Klinis
minggu. Kelainan ini terjadi karena aktivitas
laktase belum optimal. Congenital lactase Intoleransi laktosa dapat asimtomatis.
deficiency, kelainan dasarnya adalah tidak Gejala dapat berupa rasa mual, sakit perut,
terdapat enzim laktase di brush border epitel kembung dan sering flatus dan perianal rash.
usus halus. Kelainan ini jarang ditemukan dan Mual dan muntah merupakan salah satu gejala
menetap seumur hidup. Genetical lactase yang paling sering pada anak.8 Gejala klinis
deficiency timbul perlahan-lahan sejak usia 2-5 paling sering adalah rasa tidak nyaman di
tahun hingga dewasa. Kelainan ini umumnya perut/abdomen.13

J. Kedokt Meditek Volume 22, No. 60 Sept-Des 2016 49


Berbagai Pemeriksaan Penunjang Terkini

Pemeriksaan penunjang kasus intoleransi Tes napas hidrogen paling sering dilakukan,
laktosa yaitu tes napas hidrogen, tes toleransi dan sebagai gold standard untuk mendiagnosis
laktosa dan tes tingkat gen LCT C>T-13910. intoleransi laktosa.
Pemeriksaan TNH adalah bagian dari proses
Pemeriksaan Penunjang fisiologis tubuh manusia dalam keadaan
berpuasa. Di kolon terdapat sangat banyak
Ada banyak pemeriksaan penunjang untuk bakteri anaerobik yang dapat menghasilkan
mendiagnosis pasien intoleransi laktosa, yang gas hidrogen dalam jumlah besar. Hidrogen
sering dilakukan14 : juga dihasilkan pada metabolisme anaerobik.
1. Tes Napas Hidrogen (TNH) (Gambar1).

Gambar 1. Proses Terbentuk Gas Hidrogen dan Metan di dalam Usus.20

Dasar metode ini adalah mengukur TNH sulit dilakukan pada bayi, sebaiknya
kadar gas hidrogen hasil fermentasi laktosa dilakukan tes melalui sampel pH faecal dan
oleh flora kolon yang dikeluarkan melalui faecal reducing substances. Tes pH faecal
udara napas. Makin banyak hidrogen yang merupakan marker pemeriksaan non-spesifik;
terukur berarti makin banyak laktosa yang pH <5.0 dianggap positif intoleransi laktosa.
difermentasikan, membuktikan makin banyak Faecal reducing substances merupakan
laktosa yang tidak diabsorpsi di usus halus. pemeriksaan yang simpel dan non-spesifik
Kadar hidrogen di alveolus akan meningkat untuk mendeteksi laktosa, glukosa, dan
signifikan dalam 1 atau 2 jam (bergantung fruktosa; jika dilakukan sesudah >3 jam dari
waktu transit usus). Bacterial overgrowth pengambilan sampel, dapat negatif palsu.16
(retrograd ke dalam usus halus) bisa Sampel udara TNH napas diambil setiap 30
menghasilkan positif palsu. Negatif palsu pada menit sejak puasa, selama 2 jam.17 Konsentrasi
5-15% karena beberapa flora metanogenik gas hidrogen diukur menggunakan gas
mengubah hidrogen menjadi gas methan; kromatografi atau laktometer.18 Diagnosis
dapat dihindari dengan pemeriksaan gas intoleransi laktosa ditegakkan bila terdapat
methan yang bercampur dengan gas kenaikan kadar hidrogen sama atau lebih dari
hidrogen15 . 20 ppm (Gambar 2-3).19 Sampel yang diambil
Setelah dipuasakan selama 4-6 jam, adalah 4 sampel napas saat pasien berpuasa.
pasien diberi larutan laktosa sebanyak Dua hari sebelum TNH, pasien harus
2g/kgbb. (maksium 50 g) dalam 300 ml air menghindari makanan atau minuman, obat-
putih dalam konsentrasi 20% atau 10% untuk obatan atau suplemen yang tinggi serat.19
bayi usia kurang dari 6 bulan. Pemerikaan

50 J. Kedokt Meditek Volume 22, No. 60 Sept-Des 2016


Berbagai Pemeriksaan Penunjang Terkini

Gambar 2. Tahapan Pengambilan Sampel untuk Pemeriksaan Tes Napas Hidrogen.14

Gambar 3. Grafik pada Saat Pemeriksaan Tes Napas Hidrogen dan Nilai Normal Kadar
Hidrogen dan Metan.14,19

Keuntungan TNH 82% 10 , nilai prediksi negatif 100% dan nilai


prediksi positif 88%; jika dibandingkan
Tes mudah dan non-invasif, dapat dengan tes genetik, sensitivitasnya 100% dan
dilakukan oleh semua usia. Dapat spesifisitasnya 95%. Jika tes napas hidrogen
menunjukkan adanya peningkatan hidrogen positif sedangkan tes genetik negatif, diduga
dan metan dari fermentasi laktosa yang tidak intoleransi laktosa sekunder.20-21 Satta
terabsorpsi oleh bakteri di usus halus maupun menyatakan bahwa TNH memiliki sensitivitas
di kolon.19 77,5% dan spesifisitas 97,6%.22
Pada beberapa penelitian TNH
memiliki sensitivitas 62,5% dan spesifisitas

J. Kedokt Meditek Volume 22, No. 60 Sept-Des 2016 51


Berbagai Pemeriksaan Penunjang Terkini

Persiapan Pemeriksaan TNH Arti Pemeriksaan TNH

Pasien puasa 4-6 jam, tidak Umumnya setelah menilai basal


mengunyah permen karet, tidak merokok fasting value (0 menit), jumlah H2 yang
karena rokok dapat membuat positif palsu, dikeluarkan dari udara pernapasan diukur
tidak menyikat gigi menjelang pemeriksaan dalam interval 30 menit mulai saat
TNH karena sorbitol atau xylitol dalam pasta pengambilan sampel selama minimal 2 jam,
gigi dapat membuat hasil negatif palsu.20 Hasil berarti pembacaan H2 pada menit ke-0
TNH tergantung kemampuan bakteri normal (sebelum beban), menit ke-30, 60, 90 dan 120.
seperti di bawah ini yang dapat Jika dibutuhkan informasi tambahan, jika
menfermentasikan bahan karbohidrat (laktosa) dicurigai sindrom pertumbuhan bakteri
menjadi produk hidrogen, pemeriksaan ini berlebih pada usus halus, disarankan
dapat menghasilkan negatif palsu jika tidak menambah pembacaan 45 menit setelah
ada bakteri Staphylococcus aureus, pengambilan sampel menit ke-120.20
Streptococcus viridans, Enterococci species, Interpretasi TNH didasarkan pada 3 faktor
Serratia, atau Pseudomonas akibat penting, yaitu: tingkat hidrogen yang
penggunaan antibiotik yang dapat dikeluarkan, gejala klinis dan waktu
mengeliminasi bakteri tersebut. Gangguan pergantian yang dibutuhkan pada saat
motilitas usus, overgrowth bakteri di usus pengambilan sampel selama pengujian
halus, diet tinggi serat, dan merokok dapat berlangsung. Perbedaan konsentrasi hidrogen
menghasilkan kadar hidrogen basal < 5 ppm sebesar 2-3 ppm pada setiap sampel yang
sehingga hasilnya dapat negatif palsu.20 diambil pada waktu yang berbeda yaitu menit
Tes toleransi laktosa memiliki positif palsu ke-30, 60, 90 dan 120 tidak dapat menjadi
dan negatif palsu sebesar 20% pada subjek acuan diagnosis, konsekuensinya adalah hasil
normal yang dipengaruhi oleh gangguan yang didapatkan akan bervariasi saat
pengosongan lambung dan gangguan pengambilan sampel di menit ke-30, 60, 90
metabolisme glukosa. dan 120. Jika nilai hidrogen berbeda lebih dari
5 ppm pada setiap sampel pada waktu yang
Kontraindikasi TNH berbeda yaitu menit ke-30, 60, 90 dan 120,
hasilnya dibandingkan setelah usai
Kontraindikasi absolut: hereditary pemeriksaan pada menit ke-120, alat yang
fructose intolerance (HFI), hipoglikemia digunakan harus dikontrol dan dikalibrasi.20
postprandial. Bila kadar hidrogen < 20 ppm pada waktu
Kontraindikasi relatif: menggunakan antibiotik pengambilan sampel yang berbeda tanpa
(dalam 4 minggu terakhir), kolonoskopi manifestasi klinis, maka hasil pemeriksaan
(dalam 4 minggu terakhir), irigoskopi (dalam 4 TNH dapat dinyatakan negatif (Gambar 4).
minggu terakhir), fluoroskopi usus halus
(dalam 4 minggu terakhir), ileostomi.20

Gambar 4. Grafik dari Hasil Pemeriksaan TNH Negatif dengan Interpretasi Normal.20

52 J. Kedokt Meditek Volume 22, No. 60 Sept-Des 2016


Berbagai Pemeriksaan Penunjang Terkini

Diagnosis positif intoleransi laktosa jika dimulainya TNH. Pada penelitian Eisenmann
terjadi peningkatan di atas 20 ppm pada lebih A et al, mendapatkan bahwa kadar hidrogen
dari 60 menit atau dengan gejala klinis rasa mulai meningkat dari kadar normal ( kadar
mual, sakit perut, kembung dan sering flatus.8 normal hidrogen < 20 ppm) di atas 60 menit,
Eisenmann A et al menyatakan bahwa puncak sedangkan tingkat hidrogen yang normal ( <
nilai puncak kadar hidrogen tertinggi (50 ppm) 20 ppm ) berada pada dibawah menit ke-60
terjadi pada menit ke-90 dan 120 setelah (Gambar 5).

Gambar 5. Hasil Postif dari Tes Napas Hidrogen dengan Manifestasi Klinis.
Hasil tes: Peningkatan Kadar Hidrogen dan gejala klinis, keduanya setelah 60 menit. Interpret as i:
Intoleransi intestinal dari senyawa yang diujikan.20

2. Tes Toleransi Laktosa (TTL) setelah konsumsi laktosa tidak terjadi


peningkatan kadar glukosa darah, artinya ada
Pada keadaan fisiologis, enzim laktase intoleransi laktosa yang terjadi karena
mengubah laktosa dalam sistem pencernaan kegagalan enzim laktase mengubah laktosa
menjadi glukosa dan galaktosa yang dapat menjadi glukosa dan galaktosa yang dapat
diabsorpsi ke pembuluh darah; hati akan diabsorpsi ke pembuluh darah. Proses
mengubah galaktosa menjadi glukosa, fisiologis enzim laktase mengubah laktosa
selanjutnya akan masuk ke dalam sistem menjadi glukosa dan galaktosa akan terhambat
pembuluh darah, hal ini dapat meningkatkan jika pasien mengalami gangguan pencernaan
kadar glukosa darah.23 Pemeriksaan TTL berat seperti infeksi kolon, dan dapat
metode darah kapiler lebih disukai karena rasa menghasilkan positif palsu.26
nyeri yang lebih minimal dan pelaksanaanya Ghoshal menyatakan bahwa diagnosis
lebih sederhana, tetapi Duncan A menyatakan pasien intoleransi laktosa memerlukan
bahwa, 83% laboratorium di United Kingdom berbagai pemeriksaan yang terkait; pasien
menggunakan sampel darah vena.24 Diagnosis yang terdiagnosis intoleransi laktosa (hasil
intoleransi laktosa dapat ditegakkan jika kadar positif intoleransi laktosa) berdasarkan
glukosa darah <1.1 mmol/L setelah intervensi pemeriksaan TNH, sebagian besar hasil
dengan laktosa, karena pada keadaan normal pemeriksaan TTLnya pun positif (mengalami
kadar glukosa darah akan tinggi (>1.1 intoleransi laktosa). Namun terkadang, pada
mmol/L). TTL memiliki nilai spesifisitas 96% pasien yang hasilnya negatif pada metode TTL
dan sensitivitas 94%.25 (tidak mengalami intoleransi laktosa atau hasil
Pada pemeriksaan TTL pasien minum 50 gram TTL dalam batas normal) tanpa manifestasi
laktosa yang dilarutkan dalam air. Sampel klinis, sering kali ditemukan hasil yang positif
darah kapiler diambil pada menit ke-5, 0, 15, pada metode TNH (mengalami intoleransi
30, 45, dan 60 untuk menilai konsentrasi laktosa), jadi hasil pemeriksaan TTL yang
glukosa plasma. Rata-rata nilai menit ke-5 dan positif atau negatif intoleransi laktosa dengan
0 menit merupakan nilai sebelum uji manifestasi klinis yang belum jelas, diperlukan
konsentrasi glukosa. Glukosa diukur untuk dilakukan pemeriksaan selanjutnya
menggunakan Hemocure 201 yang telah dengan metode TNH yang menjadi gold
dikalibrasi. Peningkatan glukosa plasma >1.4 standard dalam pemeriksaan intoleransi
mmol/L menandakan intoleransi laktosa. laktosa, namun di satu sisi pemeriksaan TTL
Pencernaan laktosa secara fisiologis akan dapat memperkuat diagnosis intoleransi
meningkatkan kadar glukosa darah; jika laktosa. Selain sangat mudah metodenya,

J. Kedokt Meditek Volume 22, No. 60 Sept-Des 2016 53


Berbagai Pemeriksaan Penunjang Terkini

ternyata hasil pemeriksaan TTL yang positif Studi in vitro menjelaskan bahwa
dengan adanya manifestasi klinis seperti; rasa keadaan normal “tidak intoleransi laktosa”
mual, sakit perut, kembung dan flatus juga berhubungan dengan alel T/T-13910 yang
dapat dikatakan positif mengalami intoleransi berikatan dengan Oct-1 transcription factor.
laktosa.27 Alel T/T-13910 memiliki daya ikat pada Oct-1
TNH dan TTL paling banyak transcription factor lebih kuat daripada alel
digunakan untuk diagnosis intoleransi laktosa. C/C-13910. Daya ikat yang kuat antara T/T-
TNH selain dapat mendiagnosis intoleransi 13910 dengan Oct-1 transcription factor
laktosa juga dapat mendiagnosis overgrowth merupakan keadaan fisiologis dalam
bacteria di usus halus. Dibutuhkan selang meregulasi enzim laktase tingkat gen di brush
waktu selama 30 menit untuk pasien yang border usus.6,27
sudah menjalani pemeriksaan TNH guna Patofisologi genetical lactase
melakukan pemeriksaan selanjutnya yaitu deficiency tingkat gen masih belum jelas,
pemeriksaan TTL.27 Indikasi TTL: dicurigai namun lemahnya daya ikat petanda gen
intoleransi laktosa primer maupun sekunder, abnormal alel C/C-13910 dengan Oct-1
irritable bowel syndrome, intoleransi terhadap transcription factor menyebabkan adanya
susu, produk olahan susu, kue dan cokelat; kelainan intoleransi laktosa tipe Genetical
rasa kembung, meteorismus, flatulensi, diare, lactase deficiency. Variasi daya ikat genotip
steatore (tinja berlemak), monitoring celiac C>T-13910 terhadap Oct-1 transcription
disease dan indikasi lain terkait atrofi vilus, factor menunjukkan kelainan elemen yang
chronic inflammatory bowel disease (sering menentukan faktor transkripsi pada regulasi
diikuti malabsorpsi karbohidrat).20 sekresi enzim laktase di sel intestinal. Begitu
Perpaduan pemeriksaan TTL bersama TNH pentingnya ekspresi Oct-1 transcription factor
dapat meningkatkan keakuratan deteksi yang berperan sebagai pengendalian enzim
intoleransi laktosa.27-29 Positif palsu dan tingkat gen oleh alel T/T-13910 (gen
negatif palsu sebesar 20% dipengaruhi oleh normal).6,27,29
gangguan proses pengosongan lambung dan Metode pemeriksaan dengan
metabolisme glukosa.30 menggunakan sampel darah vena perifer
sebagai sampel tes DNA pada seluruh subyek.
3. Tes Gen LCT C>T-13910 Kemudian DNA diisolasi untuk pemeriksaan
darah Dneasy dan sebagai kit jaringan.
Lactase-phlorizin hydrolase (LCT), Prosedur dengan metode PCR amplifikasi dan
merupakan nama lain dari enzim laktase yang deteksi SNP (Single nucleotide polymorphism)
berfungsi memecah laktosa menjadi varian gen C>T-13910 oleh Snapshot
monosakarida glukosa dan galaktosa yang minisequencing. Jika pemeriksaan gen
mudah diserap. Defisiensi LCT disebabkan hasilnya negatif (memiliki petanda gen normal
penurunan aktivitas LCT di vili usus halus, T/T-13910 yang lebih kuat terikat dengan Oct-
menyebabkan kaskade simtom intoleransi 1 transcription factor atau tidak mengalami
laktosa. Cara pemeriksaan tingkat gen LCT intoleransi laktosa) dan pemeriksaan kedua
harus melalui biopsi usus halus untuk dengan metode TNH hasilnya positif
mengukur secara langsung aktivitas LCT.6 intoleransi laktosa, dapat disimpulkan pasien
Gen LCT berukuran 20 kb berlokasi tersebut mengidap penyakit intoleransi laktosa
pada kromosom 2. Teridentifikasinya variasi tipe sekunder atau ada gangguan intestinal lain
alel polimorfisme LCT C>T-13910 pada gen yang dapat menganggu sekresi enzim
lokus laktase dihubungkan dengan hipolaktase. laktase.21
Pada penderita intoleransi laktosa terjadi Sebuah studi oleh Krawczyk M et al
polimorfisme pada posisi LCT C>T-13910. dengan metode Uji klinik tes napas hidrogen
Usus halus normal memiliki petanda gen T/T- dan tes tingkat gen pada 58 responden
13910, sedangkan pada pasien intoleransi didapatkan hasil TNH positif sebanyak 17
laktosa memiliki petanda gen abnormal C/C- responden, dan setelah pemeriksaan tingkat
13910 disebut abnormal karena memiliki daya gen, C/C-13910 positif pada 15 responden dan
ikat yang lemah terhadap Oct-1 transcription C/C-13910 negatif pada 2 responden. Dua
factor yang dapat mempengaruhi sekresi responden yang C/C-13910 negatif
enzim laktosa.6,27 membuktikan bahwa adanya alel T/T-13910
positif sehingga disimpulkan bahwa kedua

54 J. Kedokt Meditek Volume 22, No. 60 Sept-Des 2016


Berbagai Pemeriksaan Penunjang Terkini

responden tersebut memiliki gen LCT C>T- gambar 6). Hasil pemeriksaan tingkat gen
13910 yang dalam keadaan fisiologis.29 negatif dan hasil TNH positif menjadi
Sedangkan pada 41 responden yang hasil TNH diagnosis gangguan intestinal sekunder yang
negatif, semuanya memiliki alel C/C-13910 mengganggu proses pencernaan oleh enzim
negatif dan 27 subyek TC positif dan TT laktase misalnya pada keadaaan pertumbuhan
positif 14 subyek yang membuktikan bahwa bakteri usus berlebihan.21,29
41 responden dalam keadaan normal. (lihat

Gambar 6. Hasil Perbandingan Pemeriksaan TNH Positif dan Negatif (>20 ppm dan
<20 ppm setelah 80 Menit) dengan Pemeriksaan Tingkat Gen.29

Tes genetik setelah dibandingkan dengan tes napas hidrogen memiliki sensitivitas 91-95% dan
spesifisitas 48-55% pada anak-anak dan orang dewasa. 31

Tabel 3. Korelasi Genotip-Fenotip Lactase pada Anak-anak Italia (usia 5 tahun).31

Data tabel 3 menyatakan bahwa dari mempunyai hasil positif memiliki alel C/C-
30 pasien yang positif tes napas hidrogen 13910, 11 pasien yang tidak merasakan
tanpa gejala klinis sebanyak 23 pasien, tetapi simtom ternyata 5 pasien diantaranya memiliki
setelah dilakukkan pemeriksaan gen hasil positif alel C/C-13910 terhadap
didapatkan 20 pasien yang memiliki alel C/C pemeriksaan tingkat gen, hal ini membuktikan
(hasil positif intoleransi laktosa), namun 3 bahwa pemeriksaan tingkat gen LCT
pasien memiliki gen yang normal T/T. merupakan pemeriksaan yang tidak
Sedangkan 13 pasien yang memiliki hasil tes bergantung pada gejala klinis. Terdapat
napas hidrogen negatif, dengan 2 pasien yang korelasi yang signifikan antara hasil
memiliki gejala klinis intoleransi laktosa pemeriksaan tingkat gen yang positif alel C/C

J. Kedokt Meditek Volume 22, No. 60 Sept-Des 2016 55


Berbagai Pemeriksaan Penunjang Terkini

13910 dengan tes napas hidrogen yang negatif hipolaktase dengan adanya hasil pemeriksaan
(p<0,002) dengan adanya diagnosis intoleransi tingkat gen alel C/C-13910.32-33
laktosa meskipun hasil TNH negatif.31 Panduan untuk menentukan diagnosis
Hasil penelitian Kuchay RA dkk, intoleransi laktosa primer pemeriksaan
sejumlah 176 anak-anak dengan usia 1-16 pertama yang dilakukan adalah pemeriksaan
tahun melakukan pemeriksaan tingkat gen yang non-invasif terlebih dahulu, yaitu tes
LCT, menghasilkan 56,8% (100/176) memiliki napas hidrogen. Tes napas hidrogen memiliki
gen C/C-13910 yang membuktikan bahwa 100 indikasi yang sama seperti pemeriksaan TTL,
anak tersebut positif hipolaktasia, sedangkan setelah itu dapat dilanjutkan dengan
40,9% (72/176) memiliki gen C/T-13910 dan pemeriksaan TTL atau dengan pemeriksaan
2,3% (4/176) T/T-13910 yang menandakan gen. Pemeriksaan gen sebaiknya dilakukan
bahwa 76 responden dalam keadaan normal. jika hasil TNH negatif. Sedangkan
Terdapat kolerasi yang signifikan antara pemeriksaan untuk anak usia di bawah 12
aktivitas enzim laktase dengan variasi gen tahun sebaiknya dilakukan pemeriksaan TNH
LCT (P<0,001), yang membuktikan bahwa karena non-invasif (Gambar 7).
adanya hubungan yang erat antara keadaan

Gambar 7. Algoritma Diagnostik Intoleransi Laktosa. LM: lactose malabsorption; LI: Lacto se
intole ra n ce . 22

TNH sebagai Diagnosis Bacterial bahwa bakteri di usus halus membuat hidrogen
Overgrowth dan methan yang signifikan. Sekitar 80%
hidrogen dan methan dikeluarkan melalui
TNH juga dapat menjadi alat flatus, 20% dikeluarkan melalui sistem
diagnostik pada pasien yang bacterial pernapasan yang bisa menjadi cara untuk
overgrowth, yang sampel nya diteliti pada diagnosis bacterial overgrowth. Gas
setiap 15 menit selama 90 menit.34 Pada chromatography adalah alat untuk analisis
keadaan bacterial overgrowth dapat dilakukan pemeriksaan ini. Pasien dianjurkan untuk
tes laboratorium yang ditemukan adanya mengkonsumsi glukosa, dan jika terdapat
anemia, rendah serum vit B12, lymphopenia, peningkatan >12 ppm, dalam waktu 120 menit
rendah serum prealbumin dan transferrin. maka pasien positif bacterial overgrowth.
Standar emas pemeriksaan bacterial TNH memiliki Sensitivitas 62,5% dan
overgrwoth adalah dengan cara investigasi spesifitas 82% (akurasi diagnosis 72%).
mikrobial pada aspirasi jejunum. TNH dan Tes Negatif palsu disebabkan jika terjadi
napas methan (TNM) merupakan alat percepatan proses absorpsi glukosa di
diagnostik yang terbaru digunakan, prinsipnya proksimal jejunum, dan juga rendahnya

56 J. Kedokt Meditek Volume 22, No. 60 Sept-Des 2016


Berbagai Pemeriksaan Penunjang Terkini

densitas anaerob usus dapat menyebabkan indikasi lainnya terkait atrofi pada vilus (jika
negatif palsu. Selain itu juga jika transit intoleransi laktosa primer bukan merupakan
substrat glukosa menuju kolon yang sangat diagnosis ketika sudah dilakukan pemeriksaan
cepat menyebabkan adanya positif palsu. Hasil genetika molekuler), adanya chronic
pemeriksaan TNH atau TNM sangat sulit jika inflammatory bowel disease (sering diikuti
pasien menderita penyakit sistem pernapasan. malabsorpsi karbohidrat).
Hidrogen dihasilkan oleh bakteri yang
memiliki aktivitas fermentasi sakarida di Daftar Pustaka
lumen usus. Hidrogen digunakan bakteri
Methanobrevibacter smithii, Methanosphaera 1. Bhatia JJS, Zemel MB. Lactose
stadtmanae, dan Methanobacteriales lainnya intolerance among different ethnic
untuk mensintesis methan, ada juga beberapa groups. Section of Neonatology
bakteri anaerob (Bacteroides, Clostridium) Department of Pediatrics Medical
mampu memproduksikan hidrogen namun College of Georgia Augusta, GA 2011
sulit untuk memproduksi methan, hidrogen Des:4
juga diproduksi oleh Enterobacteriaceae. 2. Wyeth J, Steele R, Chin S. Lactose
Empedu dalam lumen usus, memiliki aktivitas intolerance. BPJ Issue 9:33.
suppresor metanogenesis (yaitu proses sintesis 3. Solaeman EJ. Mengatasi diare di rumah:
methan oleh bakteri Methanobrevibacter waspadai tanda bahaya. Farmacia Mar
dengan produk hidrogen). Pada anak-anak 2014:13(8):58.
yang mempunyai kadar methan yang tinggi, 4. Hendrawati L. Malabsorpsi makronutrien
memiliki resiko adenoma kolon dan kanker.35 pada diare akut pravalensi dan faktor
yang mempengaruhinya.Tesis S2.
Penutup Perpustakaan Universitas Indonesia
Jakarta;2008.
Intoleransi laktosa adalah keadaan 5. Intanwati S. Intoleransi laktosa. Fakultas
ketidakmampuan laktase menghidrolisis Kedokteran Universitas Brawijaya
laktosa dalam usus halus, dapat asimtomatis Malang 2012:1-9.
atau menimbulkan berbagai gejala klinis 6. Madry E, Fidler E, Walkowiak J. Lactose
berupa rasa mual, sakit perut, kembung dan intolerance-vurrent state of knowledge.
sering flatus. Pemeriksaan penunjang berupa ACTA Sci.Pol.,Technol. Aliment
tes napas hidrogen, tes toleransi laktosa, dan 2010;9(3):343-50
tes genetik merupakan pemeriksaan yang 7. Ghishan FK. Chronic diarrhea in: Nelson
saling berhubungan. Pemeriksaan yang textbook of pediatrics. Ed.18th .
memiliki spesifitas dan sensitivitas tertinggi Philadelphia: Elsevier; 2007.
dan merupakan standar emas untuk 8. Great Western Hospitals. Diagnosis and
mendiagnosis intoleransi laktosa adalah tes management of cow’s milk protein
napas hidrogen akan tetapi dapat juga allergy and lactose intolerance. NHS
dilakukan pemeriksaan genetik. Untuk Foundation trust. 2012 Nov:1-2.
menentukan diagnosis pemeriksaan pertama 9. Yohmi E, Boediarso AD, Hegar B, dkk.
yang dilakukan adalah pemeriksaan yang non- Intoleransi laktosa pada anak dengan
invasif terlebih dahulu, yaitu tes napas nyeri perut berulang. PPDS IKA FKUI-
hidrogen. Tes napas hidrogen memiliki RSCM, Bagian Ilmu Kesehatan Anak.
indikasi yang sama seperti pemeriksaan TTL, Seri Pediatri. Jakarta 2001 Mar;2(4):198-
setelah itu dapat dilanjutkan dengan 204.
pemeriksaan TTL atau dengan pemeriksaan 10. Mattar R, Campos DF, Mazo, et al.
gen, sesuai seperti yang ada di algoritme atas. Lactose intolerance: diagnosis, genetic,
Indikasi pemeriksaan TTL antara lain adanya and clinical factors. Clinical and
kemungkinan kecurigaan intoleransi laktosa Experimental Gastroenterology.
primer maupun sekunder, memeriksa adanya Dovepress. Department of
irritable bowel syndrome, adanya intoleransi Gastroenterology,University of Sao Paulo
terhadap susu, produk olahan susu, kue dan School of Medicine, Sao Paulo Brazil Jul
cokelat, memeriksa adanya rasa kembung, 2012 (4):113-21.
meteorismus, flatulensi, diare, steatore (tinja 11. Kumar S, Pandey S, Uday C, et al.
berlemak), monitoring celiac disease dan Lactose (milk) intolerance. Department

J. Kedokt Meditek Volume 22, No. 60 Sept-Des 2016 57


Berbagai Pemeriksaan Penunjang Terkini

of Gastroenterology. SPREAD 2008 Mar performed in UK laboratories. The Ann


1. Clin Biochem. 2007;44:145-58.
12. Sinuhaji AB. Intoleransi laktosa. 25. Heyman MB. Lactose intolerance in
Departemen Ilmu Kesehatan Anak. infants, children, and adolescents.
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Pediatrics 2006;118:1279-86.
Utara. Rumah Sakit H.Adam Malik 26. Rienzo TD, D’Angelo G, D’Aversa F, et
Medan. Maj Kedok Nusan 2006 al. Lactose intolerance: From diagnosis to
Des;39(4):424-26. correct management. Eur Rev Med
13. McManus L. Dairy intolerance: the trend Pharmacol Sci 2013;17(2):18-25
towards self-diagnosis. Allergy UK. Feb 27. Ghoshal UC, Kumar S, Chourasia D, et
2013:4. al. Lactose hydrogen breath test versus
14. Lactose Intolerance.Life Labs Jan lactose tolerance test in the tropics: Does
2013;(2):2. positive lactose tolerance test reflect
15. Quintron Instrument Company. Basics of more severe lactose malabsorption?.Trop
hydrogen/methane breath tests. USA Gastroenterol 2009;30(2):86-90.
2009:6. 28. Matthews SB, Waud JP, Roberts AG, et
16. Thomas PD, Forbes A, Green J, et al. al. Systemic lactose intolerance: a new
Guidelines for the investigation of perspective on an old problem. Postgrad
chronic diarrhoea 2nd edition. Gut Med J 2005:81, 167-73.
2003;52(5):1-15. 29. Nagy D, Bogacsi-Szabo E, Varkonyi A,
17. Cray SM. Lactose et al. Prevalence of adult-type
intolerance:considerations for the hypolactasia as diagnosed with genetic
clinician. Nutrition support in and lactose hydrogen breath tests in
Gastroenterology.Charlottesville Virginia Hungarians. Eur J Clin Nutr
Feb 2003:21-31. 2009:63;909-12.
18. White V, Waddell L. Guidance on the 30. Swagerty DL, Walling AD. Lactose
management of lactose intolerance and intolerance. Am Fam Physician.
cow’s milk protein allergy and the 2002;65:1845-50.
prescription of specialised infant formula. 31. Mottes M, Belpinati F, Milani M, at al.
NHS Feb 2011:1-22 Genetic testing for adult-type
19. Gastro/Immune assessment. Lactose hypolactasia in italian families. Clin
intolerance breath test. Genova Chem Lab Med 2008;46(7):980-84.
Diagnostics. Zillicoa St.2012. 32. Kuchay RA, Thapa BR, Mahmood A, et
20. Eisenmann A, Amann A, Said M, et al. al. Effect of C/T-13910 cis-acting
Implementation and interpretation of regulatory variant on expression and
hydrogen breath test. J. Breath Res activity of lactase in indian children and
Austria 24 Jul 2008:1-9. its implication for early genetic screening
21. Krawczyk M, Wolska M, Schwartz S, et of adult-type hypolactasia. Clin Chim
al. Concordance of genetic and breath Acta 2011 Oct 9;412(21-22):1924-30
tests for lactose intolerance in a tertiary 33. Mattar R, Filho AB, Kemp R, et al.
referral centre. J Gastrointestin Liver Dis. Comparison of quick lactose intolerance
2008 Jun;17(2):135-39 test in duodenal biopsies of dyspeptic
22. Satta PU, Scarpa M, Oppia F, et al. patients with single nucleotide
Lactose malabsorption and polymorphism LCT-13910 C>T
intolerance:what should be the best associated with primary
clinical management? World J hypolactasia/lactase-persistence. Acta Cir
Gastrointest Pharmacol Ther 2012 Jun Bras 2013;28(1):77-82
6;3(3):29-33 34. Hydrogen breath test. Chelsea and
23. Scientific Opinion on lactose thresholds Westminster hospital. NHS 2014 Mar:1-
in lactose intolerance and galactosaemia. 2.
EFSA US 2010;8(9):1777:2-11. 35. Bures J, Cyrany J, Kohoutova D, et al.
24. Duncan A, Hill PG. A review of the Small intestinal bacterial overgrowth
quality of gastrointestinal investigations syndrome.World J Gastroenterol 2010
June 28;16(24):2978-90

58 J. Kedokt Meditek Volume 22, No. 60 Sept-Des 2016