Anda di halaman 1dari 1

IKATAN BIDAN INDONESIA

CABANG KOTA LHOKSEUMAWE


Alamat Sekretariat : Jl. Listrik, Gampong Jawa Lama, Kecamatan
Bana Sakti Kota Lhokseumawe, Kode Pos 24353

FORMULIR PENDAFTRAAN ANGGOTA IBI BARU

1. NAMA LENGKAP
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR
3. AGAMA / KEWARGANEGARAAN
4. NAMA SUAMI DAN JUMLAH ANAK
5. KTP NOMOR
6. ALAMAT RUMAH
- NO TELP
- NO HP
- EMAIL
7. PEKERJAAN
- PNS
- SWASTA
- PTT
8. ALAMAT KANTOR
- NO TELP KANTOR
9. APABILA PRATEK MANDIRI DI
10. EKARANG SEBAGAI ANGGOTA RANTING
11. IZIN – IZIN YANG DIMILIKI
- NO. SIK
- NO. SIPB
- NO. STR
12. PENDIDIKAN BIDAN

NO JENIS IJAZAH BIDAN NO. IJAZAH BIDAN TANGGAL


DIKELUARKAN