CHECK LISTTELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

NO STD/ DOKUMEN YA TD KETERANGAN

EP K
1 1 UU 44 No 2009 -
Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga - Kebijakan hak pasien
dan keluarga (-),
pisahkan SK hak
pasien dan keluarga
dengan general
consent,
panduan hak pasien
dan keluarga BAB 4
dokumentasi
melampirkan 18
formulir hak pasien
judul panduan
diganti “panduan
hak dan kewajiban
pasien“
Audit kepatuhan hak pasien dan keluarga. buat daftar semua
SK dengan nomor
dan tanggal terbit

2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian V SK petugas

SPO pelayanan kerohanian V kerohanian di
Formulir permintaan pelayanan kerohanian v keluarkan dari SK
panduan kerohanian,
SK team kerohanian
buat baru daftar
nama terlampir
(cukup 1), MOU
dengan pihak ketiga
(hindu, budha,
konghucu)
3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan
privasi pasien (cek RM) cek general consent)
4 1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik Tanda tangan tidak
SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien ada
5 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
6 1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
7 2 Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi efektif untuk mendorong Sosialisasi
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan komunikasi efektif
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dan buat sertifikasi
dalam atau di luar RS dari HRD
Dokumenimplementasi :
 Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
8 2.1  Kebijakan/ Panduan/ SPO tentang penjelasan hak pasien
dalam pelayanan
 Kebijakan/ Panduan/ SPO tentang panduan persetujuan
tindakan kedokteran
Dokumen:
 Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
9 2.1.1  Kebijakan/Panduan/SPO
tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan
Dokumen:
 Materipenjelasan
Formulirpemberianpenjelasan/edukasi
10 2.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
 Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
11 2.3  Panduan penolakan resusitasi (DNR) Refisi surat
 SPO penolakan resusitasi pernyataan DNR
Formulir penolakan resusitasi
12 2.4  Panduan manajemen nyeri Formulir skala nyeri
 SPO asesmen nyeri dari bayi sampai
 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri dewasa,
SPO manajemen
skala nyeri,
13 2.5  Panduan pelayanan pasien tahap terminal
 SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekammedis
14 3  Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau Bukti handling
perbedaan pendapat pasien dan keluarga komplain
 SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat

15 4  Kebijakan/ Panduan /SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan

kepercayaan pasien dalam pelayanan
16 5  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan
tanggung jawab pasien
 Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
17 6  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran Spo persetujuan dan
 Daftar tindakan yang memerlukan informed concent penolakan tindakan
 Dokumeninformed consent kedokteran
 Formulirpersetujuan/ penolakan
 UU 44 tahun 2009
 UU 29 tahun 2004
6.1  Kebijakan/ Panduan /SPO tentang pemberian informasi Spo IC (-)
termasuk rencana pengobatan
 Kebijakan/ Panduan/ SPO tentang penetapan DPJP
Dokumen rekam medis
 Penetapan DPJP
 Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP
6.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan
kedokteran
 Dokumen:Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokter
an
6.3  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan GC Oleh pendaftaran,
umum(general concent) persetujuan umum
 Dokumen: oleh medis
 Formulirpersetujuanumum
6.4  Kebijakan/ Panduan/ SPO tentang informed consent
 Dokumen:
Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
6.4.1  Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed Rapat pembahasan
consent komdik
 Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
7.  Kebijakan/Panduan/SPO TDD
tentangpemberianinformasitermasukmendapatkanhasilpeneli
tian yang menyangkutpengobatanpasien

Dokumen:
 Formulirpemberianinformasi
Formulirpersetujuanmengikutipenelitian
7.1  Kebijakan/Panduan/SPO TDD
tentangmenyertakanpasiendalamsuatupenelitian,
pemeriksaan/ investigasiatau clinical trial
 Dokumen: Formulirpersetujuan/ penolakanpenelitian,
pemeriksaan/ investigasiatauclinical trial
8  Kebijakan/Panduan/SPO TDD
tentangkeikutsertaanpasiendalampenelitianklinis
Dokumen:
 Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerlibatandalam
penelitianklinis
 Formulirpersetujuan/
penolakankeikutsertaandalampenelitianklinis

9  SK Komite /panitiaetikpenelitian TDD

 Kebijakan, Pedomanpengorganisasiankomiteetikpenelitian
 Program kerjakomiteetikpenelitian
 Buktipengawasanpenelitian
10  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanandonasi / transplantasi TDD
organ
 Dokumeninformasitentangtatacarauntukmenyumbang organ
 tubuhdanjaringantubuhlainnya
11  Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ TDD
Dokumen:
 Formulirpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi
 BuktiKerjasamadenganlembagakemasyarakatan (misal Bank
Mata)