Dokumentasi Pembahasan Kasus Near Miss/Kematian

Nama : Ny. W /Tn_____________________

no. MR : _____________________
Diagnosis Awal 1. P2A0 Post Partum Pervaginam 2,5 jam
2. Hemorrhagic Post Partum
3. Plasenta Resta

Kriteria Near Miss

1. P2A0 Post Partum 2,5jam dengan
2. Hemorrhagic Post Partum
3. Shock Hypovolemic

Respon time  telepon/SMS pukul ____________

(evaluasi respon time  datang di UGD pukul 02.00 WIB (16 Oktober 2018)
sejak pasien dirujuk  keputusan klinik pukul 02.15 WIB (16 Oktober 2018)
melalui sms/telepon –  tindakan pukul
UGD – keputusan klinik – 1. Tindakan awal oleh PONEK 02.05 WIB
tindakan/ penanganan 2. Tindakan setelah konsultasi dr. Imelda Sp.OG 02.45WIB
kedaruratan (jk ada) Catatan:
ATAU respon time sejak • Pasang infus 2 line RL + Oksitoxin 2 amp drip
kejadian gawat darurat – • Misoprostol 3 tablet per-rectal
pengambilan keputusan • Methyl Ergometrin 1 amp IV
klinik – tindakan • IVFD RL + Oksitoxin 2 amp guyur
• Hasil pemeriksaan USG terdapat sisa plasenta
• Dilakukan eksplorasi uterus, terdapat sisa selaput dan
kotiledon, perdarahan aktif pervaginam.
• Dilakukan inspekulo, perdarahan aktif mengair dari portio
• Portio diklem untuk menghentikan perdarahan dan
dilakukan observasi selama 15 meni

Pelaksanaan Protap/SPM  sesuai Protap/SPM

(evaluasi pelaksanaan  belum sesuai Protap/SPM  belum ada protap/SPM
Protap/SPM, jika tidak Alasan:
sesuai dengan protap  Input : petugas – peralatan – kebijakan
analisis penyebabnya dari  Proses : alur – komunikasi – dokumnetasi
komponen input dan  lain-lain/ uraikan :
proses, sebutkan hal lain Pasien datang ke IGD sudah dengan gejala Shock Hypovolemic,
yang ditemukan menjadi namun dalam operan antar petugas perujuk dan penerima tidak
penyebab tidak ada analisis kondisi pasien ke arah Shock Hypovolemic
berjalannya protap di luar
1
komponen input dan
proses pada kolom lain2)
Faktor yang mendukung  Medis
keberhasilan Konsultasi, supervise dan advise yang cepat tanggap sehingga
penatalaksanaan pasien langsung tertolong
tindakan kedaruratan  Non Medis ___________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
 Etik ________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Faktor lain yang  Medis

menghambat Belum menyadari,bahwa kondisi awal ketika pasien sampai di IGD
keberhasilan sudah kurang baik
penatalaksanaan  Non Medis ___________________________________________
tindakan kedaruratan ______________________________________________________
______________________________________________________
 Etik ________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Faktor risiko yang telah  Medis _______________________________________________

ada sebelumnya ______________________________________________________
______________________________________________________
 Non Medis ___________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
 Etik ________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) : Hemorrhagic Post Partum pada persalinan di bidan
sudah menghabiskan banyak darah sehingga pasien masuk dalam kodisi Shock

Penyebab Akhir Near Miss/Kematian: Kondisi Shock Hypovolemic yag tidak disadari petugas PONEK
ketika awal menerima pasien

Faktor Penyumbang (atau yang ikut berperan) dalam Near Miss/kematian:

(Sebutkan)

2
Ringkasan riwayat Pra ANC dilakukan di Bidan BPM
rujukan dan Ante natal

Faktor yang dapat dihindarkan, kehilangan peluang dan asuhan yang tidak memenuhi standar
Hal terkait PASIEN
Masalah Pribadi -
Masalah Keluarga -
Masalah Masyarakat -
Kegagalan sistem administrasi/kesehatan
Masalah transportasi -
Hambatan untuk rawat-inap -
di rumah sakit atau klinik
Kurangnya akses atau -
keterjangkauan
Kurangnya fasilitas asuhan -
kesehatan (termasuk
berfungsinya fasilitas)
Kurangnya petugas atau staf -
Kurangnya petugas/staf -
yang mendapat pelatihan
yang diperlukan (termasuk
berfungsinya petugas)
Masalah komunikasi -
Asuhan/layanan medik
Masalah untuk mendapat -
asuhan antenatal secara
rutin
Masalah untuk asuhan -
intrapartum

Masalah untuk asuhan -

postpartum
Masalah terhadap kejadian -
gawatdarurat

Masalah resusitasi -
Masalah anestesi -
Tindakan kurang -
professional atau
mengabaikan keselamatan
pasien

3
Catatan Khusus -

Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Rekomendasi RTL Penanggungjawab Waktu

Catatan Tambahan: (bila diperlukan)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Tim Laporan Jaga

NO Nama Jabatan Tanda tangan
1.
2.
3.
4.

4
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.