A. ANAMNESIS
I. FILICACIÓN.
Motivo de consulta :
Tiempo de enfermedad :
Forma de inicio :
Curso :
RELATO:
Paciente refiere que hace 3 días presentó dolor abdominal no localizado, de intesidad 5/10,
concomitantes náuseas, vómitos y fiebre por lo que se auto medica con analgésicos orales,
hace 1 día dolor incrementa en intensidad 8/10 con mismas características por lo que vuelve
a auto medicarse, y cede tto, el dia de hoy dolor se torna insoportable 10/10 por lo que
decide ir a emergencia del HSJCH por emergencia.
Funciones Biológicas.
Hambre :
Sed :
Orina :
Deposiciones :
Tabaco: Drogas:
SIGNOS VITALES
Temperatura Axilar: °C
Pulso: ppm
PA: 110/70 mmHg
FC: lpm
FR:21 rpm
SOMATOMETRÍA
Peso: 71 kg Talla: 1.62 m IMC:
ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo masculino que aparenta su edad cronológica, colaborador, lúcido, orientado en tiempo,
espacio y persona, en regular estado general, en regular estado de nutrición, en regular estado de
hidratación, ventila espontáneamente.
C. EXAMEN REGIONAL.
CABEZA: Normocefálico, cabello de buena implantación, en regular estado de higiene.
CARA: Simétrica, cejas de buena distribución e implantación desviación de comisura labial, cicatriz
en región supra ciliar derecha de aproximadamente 3cm.
NARIZ: Fosas nasales permeables.
OREJAS: pabellones auriculares de tamaño e implantación normal. Conducto auditivo externo
permeable.
CAVIDAD BUCAL: Labios conservados, mucosas húmedas e hidratadas.
LENGUA: Central, húmeda, simétrica.
AMÍGDALAS: normales, no signos de inflamación.
CUELLO
Cilíndrico, simétrico, móvil, no se palpan adenopatías, no tumoraciones.
TORAX
APARATO RESPIRATORIO
APARATO CARDIOVASCULAR
ABDOMEN
Inspección: Abdomen distendido, sin circulación colateral, cicatriz umbilical central.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos incrementados.
Percusión: Timpánico y matidez en zona hepática.
Palpación: Distendido, doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha,
Dumphy (-), McBurney (+), Blumberg (-).
GENITO URINARIO:
Inspección: genitales adecuados para edad y sexo.
Palpación: PPL derecha (+) PRU (-)
EXÁMEN NEUROLÓGICO.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: