DENGUE HEMORRAGHIC FEVER GRADE II

Reza Lutfi1Mukhyarjon2

1
Penulis untuk korespondensi: Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Riau, Alamat: Jl.
Diponegoro No. 1, Pekanbaru, E-mail: rejalutpi@gmail.com
2
Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Riau

Abstrak
Kami melaporkan seorang pasien perempuan berusia 37 tahun yang datang ke IGD RSUD
Arifin Achmad dengan keluhan utama demam. Demam kontinyu dengan onset 4 hari SMRS
disertai keluhan nyeri perut, nyeri kepala, nyeri belakang mata, nyeri otot dan sendi, gusi bengkak
dan berdarah serta bintik-bintik merah di tubuh. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan nyeri tekan
epigastrium positif dan petekie. Pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopenia
(17.000/µL) dan hemokonsentrasi (27,1%) pada hari ke empat perjalanan penyakit. Pasien
diberikan terapi suportif berupa infus NaCl 0,9%, transfusi PRC 2 kantung, TC 10 kantung, dan
terapi simptomatik berupa obat golongan PPI, H2 reseptor blocker. Pada hari ke sembilan
perjalanan penyakit, pasien mengalami peningkatan trombosit (77.000/µL). Pasien dipulangkan
pada hari ke sepuluh perjalanan penyakit dengan pertimbangan pasien bebas demam, trombosit
telah mengalami peningkatan, tidak ada lagi tanda perdarahan, nafsu makan membaik dan
perbaikan gejala klinis.
Key words : Demam Berdarah Dengue

PENDAHULUAN juta kasus penyakit demam dengue di seluruh

dunia setiap tahun, dimana 250.000 - 500.000
Demam Berdarah Dengue merupakan
adalah kasus DBD dengan angka kematian
penyakit yang banyak ditemukan di sebagian
sekitar 24.000 jiwa per tahun. Sekitar 2,5
besar wilayah tropis dan subtropis, terutama
milyar orang di dunia beresiko terinfeksi
Asia Tenggara, Amerika Tengah, Amerika,
virus dengue.1
dan Karibia. World Health Organization
(WHO) menggambarkan terdapat 50 - 100
1
 Di Indonesia, demam berdarah ILUSTRASI KASUS
sampai saat ini masih merupakan masalah
Perempuan, usia 37 tahun, datang ke
kesehatan yang besar. Pada tahun 2012,
IGD RSUD AA pada tanggal 28 Oktober
jumlah penderita DBD di Indonesia sebanyak
2017 pukul 18.55 WIB dengan keluhan
90.245 kasus dengan jumlah kematian 816
demam sejak 4 hari SMRS. Pasien
orang (IR= 37,27 per 100.000 penduduk dan
merupakan rujukan dari Klinik Pratama di
CFR =0,90%).2 Host alami DBD adalah
Pekanbaru dengan diagnosis other specified
manusia, agentnya adalah virus dengue yang
viral Haemorraghic Fever. Pemeriksaan
termasuk ke dalam famili Flaviridae dan
terhadap pasien dilakukan pada tanggal 28
genus Flavivirus, terdiri dari 4 serotipe yaitu
Oktober 2017 di bangsal Merak. 4 hari
Den-1, Den-2, Den3 dan Den-4, ditularkan ke
SMRS, pasien mengeluhkan demam. Demam
manusia melalui gigitan nyamuk yang
tinggi mendadak dirasakan sepanjang hari.
terinfeksi, khususnya nyamuk Aedes aegypti
Demam tanpa disertai menggigil, berkeringat
dan Ae. Albopictus yang terdapat hampir di
tidak ada. Demam tidak disertai kejang.
seluruh pelosok Indonesia. Oleh karena itu,
Batuk dan pilek tidak ada. Keluhan mata dan
hampir seluruh wilayah Indonesia
badan kuning tidak ada. Pasien juga
mempunyai resiko untuk terjangkit DBD. 3
mengeluhkan mual dan muntah sejak hari
Sampai saat ini, belum ada terapi
pertama demam. Mual tidak didahului rasa
yang spesifik untuk DBD, prinsip utama
pusing. Muntah 3-4 kali, sebanyak ± ½ gelas
dalam terapi DBD adalah terapi suportif,
belimbing, berisi makanan. Nyeri menelan
yakni pemberian cairan pengganti. Dengan
tidak ada. Nafsu makan menurun sejak
memahami patogenesis, perjalanan penyakit,
demam. Pasien juga mengeluhkan nyeri
gambaran klinis dan pemeriksaan
kepala , nyeri belakang mata, nyeri otot dan
laboratorium, diharapkan penatalaksanaan
sendi. Pasien mengeluhkan gusi bengkak dan
dapat dilakukan secara efektif dan efisien.
berdarah sejak 2 hari SMRS, riwayat trauma
pada daerah mulut disangkal, mimisan
disangkal. Pasien mengeluhkan mulai
muncul bintik-bintik merah pada tubuh sejak
1 hari SMRS. BAB berwarna hitam tidak ada,

2
BAB mencret tidak ada. Nyeri saat BAK
tidak ada. BAK tidak ada keluhan. Riwayat
demam berdarah sebelumnya, penyakit
maag, darah tinggi, kencing manis, penyakit
jantung, dan asma disangkal. Tidak ada
anggota keluarga yang mengeluhkan
penyakit yang sama. Riwayat darah tinggi,
kencing manis, penyakit jantung, dan asma
dalam keluarga juga disangkal. Pasien
menyangkal adanya riwayat bepergian keluar
kota sebelumnya. Tetangga pasien ada yang
menderita keluhan yang sama dan
didiagnosis dengan DBD. Pada hari ke empat
pasien datang ke RSUD Arifin Achmad.
Berdasarkan pemeriksaan fisik
didapatkan tampak sakit sedang,
komposmentis, TB 165 cm dan BB 58 kg,
status gizi normal (21,3) tekanan darah
120/80 mmHg, nadi 120x/menit, irama
regular, isi dan tegangan cukup, napas
28x/menit, suhu 39,60C, konjungtiva anemis
dan sklera tidak ikterik, bibir tidak pucat,
mukosa tidak kering, JVP tidak meningkat 5-
2 cmH2O. Pada pemeriksaan paru didapatkan
bentuk dada normochest, pergerakan dinding
dada simetris statis dinamis, fremitus sama
paru kanan dan kiri, perkusi sonor pada
lapangan paru kanan dan kiri, suara dasar
pernafasan vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-). Pada pemeriksaan jantung
didapatkan iktus tidak terlihat dan teraba di
SIK 5 linea midclavicula sinistra, lebar
seukuran jempol, kuat angkat. Batas jantung
kanan linea sternalis dekstra, batas jantung
kiri linea midclavicula sinistra, batas
pinggang jantung SIK 3, bunyi jantung S1
dan S2 reguler, bising jantung (-). Pada
pemeriksaan abdomen didapatkan perut
datar, asites (-), bising usus 8x/menit normal,
timpani pada seluruh lapangan abdomen,
nyeri tekan regio epigastrium (+), hepar dan
lien tidak teraba, undulasi (-), shifting
dullness (-). Pada ekstremitas didapatkan
petekie, edema pada kedua tungkai(-), akral
hangat, turgor kulit kembali cepat.
Pada pemeriksaan laboratorium hari ke
empat perjalanan penyakit (28/10/2017) di
RSUD Arifin Achmad didapatkan Hb 8,5
g/dl, Ht 27,1%, WBC 3.380/µL, PLT
17.000/µL, MCV 80,9 fl, MCH 25,4 pg dan
IgG Dengue reaktif dan IgM Dengue
nonreaktif. Pada hari ke delapan perjalanan
penyakit (01/11/2017) dilakukan
pemeriksaan laboratorium kembali dengan
hasil Hb 8,6 g/dl, Ht 27,8%, WBC 6.900/µL,
PLT 38.000/µL, MCV 84,5 fl, MCH 26,1 pg.
Pada hari ke sembilan perjalanan penyakit
(02/11/2017) dilakukan pemeriksaan
laboratorium kembali dengan hasil Hb 9,2
3
g/dl, Ht 28,4%, WBC 7.270/µL, PLT hari kedelapan. Sensitivitas antigen NS1
77.000/µL, MCV 81,4 fl, MCH 26,4 pg. berkisar 63%-93,4% dengan spesifisitas
Berdasarkan data yang didapat, 100% sama tingginya dengan spesifitas gold
diagnosis kasus ini yaitu Dengue standar kultur virus. Hasil negatif antigen
Hemorraghic Fever Grade II. Tatalaksana NS1 tidak menyingkirkan adanya infeksi
non farmakologis pada pasien ialah tirah virus dengue.4 Demam yang disebabkan oleh
baring dan diet makanan lunak. Tatalaksana Infeksi Saluran Pernapasan Atas (ISPA)
farmakologis pada pasien adalah infus Ringer dalam kasus ini dapat disingkirkan dari
Laktat 20 tpm, injeksi ranitidin 2x1 amp, anamnesis yaitu tidak terdapat keluhan batuk
injeksi omeperazole 2x1 amp dan transfusi dan pilek. Keluhan demam yang disertai
PRC 2 kantung dan TC 10 kantung. Pasien menggigil pada malam hari dapat didiagnosis
dirawat inap selama 6 hari di RSUD Arifin banding dengan malaria, namun pada
Achmad. Pada tanggal 3 November 2017 pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan
(hari ke sepuluh perjalanan penyakit) pasien parasit pada slide apusan darah tepi, sehingga
diizinkan pulang karena telah memenuhi kemungkinan malaria dapat disingkirkan.
kriteria pulang rawat, yaitu: tidak demam Demam akibat Infeksi Saluran Kemih dapat
tanpa antipiretik, nafsu makan membaik, disingkirkan dengan tidak adanya nyeri saat
terdapat perbaikan klinis, jumlah trombosit BAK dari anamnesis. Pasien juga tidak
>50.000/mm3 (77.000/mm3). mengeluhkan mata dan badan kuning,
sehingga kemungkinan demam akibat
PEMBAHASAN
hepatitis juga dapat disingkirkan.
Anamnesis yang tajam dapat
Pada perjalanan penyakit hari kedua,
membantu menegakkan diagnosis dari
manifestasi yang ditemukan demam tinggi
demam berdarah dengue yang terjadi. Pada
muncul mendadak dan terus menerus disertai
pasien yang datang dengan demam hari ke
dengan adanya nyeri perut, nyeri kepala,
dua, diagnosis DBD sulit ditegakkan karena
nyeri sendi dan otot, mual dan muntah, gusi
mirip dengan infeksi virus lainnya. Antigen
bengkak dan berdarah, nafsu makan
NS1 sudah dapat dideteksi pada pasien ini.
menurun. Hasil laboratorium didapatkan
Berdasarkan teori antigen NS1 dapat
leukopenia (3.380/µL) dan trombositopenia
dideteksi pada demam hari pertama sampai

4
(17.000/µL). Pada keadaan ini pasien dapat ini telah mengalami trombositopenia pada
di diagnosis Demam Dengue dengan warning hari kedua demam kemungkinan karena
signs. Berdasarkan teori, kriteria diagnosis infeksi sekunder (IgG positif) atau kesalahan
dari demam dengue adalah demam disertai 2 dalam onset penyakit.
atau lebih tanda : sakit kepala, nyeri retro-
Tanda kebocoran plasma yaitu
orbital, mialgia, atralgia serta dari hasil
kenaikan hematokrit >> ditemukan pada
laboratorium ditemukan leukopenia,
pasien. Pemeriksaan laboratorium pada hari
trombositopenia.4 Warning signs pada pasien
ke pertama rawat didapatkan Hb 8,5 g/dl Ht
ini adalah adanya gusi bengkak dan berdarah.
27,1%. Serta ditemukan manifestasi
Ditemukannya tanda bahaya merupakan
perdarahan yaitu gusi berdarah. Pasien
salah satu indikasi rawat inap pasien dengan
masuk dalam kriteria diagnosis Demam
Demam Dengue.
Berdarah Dengue (DBD) karena adanya
Trombositopenia (17.000/µL) pada demam dengue disertai tanda kebocoran
demam hari kedua jarang terjadi. plasma yaitu haemokonsentrasi. DBD pada
Berdasarkan penelitian Kemas Ya’kub R pasien ini termasuk grade II karena terdapat
(2014), pada hari kedua perjalanan penyakit perdarahan lain selain uji turniquet positif.
hanya tercatat 1 dari 43 orang penderita DBD
Pemeriksaan dilakukan pada hari ke
yang mengalami trombositopenia dengan
lima perjalanan penyakit di Bangsal
serologi IgG positif (124.000/µL). Penelitian
Kenanga, RSUD Arifin Achmad didapatkan
sebelumnya di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
keluhan seperti nyeri perut, nyeri kepala, gusi
Palembang pada tahun 2002 menemukan
berdarah, namun keluhan demam tidak ada.
bahwa trombositopenia mulai timbul pada
Dari hasil pemeriksaan fisik tidak didapatkan
hari kedua sakit sebesar 13,3%. Trombosit
kenaikan suhu tubuh (36,3oC). Sesuai dengan
biasanya mengalami penurunan pada hari ke
perjalanan DBD yang mengalami penurunan
tiga hingga hari ke tujuh sakit. Berdasarkan
suhu pada hari ke 3-7 sakit. Nyeri tekan
teori, jumlah trombosit dengan serologi IgG
epigastrium positif. Petekie di ekstremitas
saja yang positif cenderung lebih rendah
pasien.
dibandingkan dengan jumlah trombosit
penderita dengan IgM positif.10 Pada pasien

5
 Pada hari ke sembilan perjalanan Ringer Laktat 20 tpm. Ringer Laktat adalah
penyakit didapatkan nilai trombosit cairan yang baik untuk mencegah terjadinya
77.000/µL, Hb 9,2 g/dl, Ht 28,4%. Penurunan perembesan plasma ke luar pembuluh darah.
jumlah hematokrit setelah diberikan terapi Pada pasien ini, dengan kondisi awal Ht
cairan semakin menguatkan telah terjadi meningkat <10% (27,1%) dan trombosit <
hemokonsentrasi sebelumnya. Hal ini 100.000 (17.000/µL), diberikan
terbukti dengan hasil pemeriksaan penatalaksanaan sesuai protokol peningkatan
laboratorium pada hari ke delapan perjalanan Ht<10% (Lampiran 2).7,9 Pada saat di IGD
penyakit, didapatkan nilai Hb 13,3 g/dl, Ht pasien diberikan terapi IVFD RL 20 tpm atau
39,3%, PLT 88.000/µL. Disini terdapat sebanyak 1.440ml per hari. Dengan berat
kenaikan trombosit dan sudah tidak ada badan pasien 58 kg, didapatkan cairan yang
haemokonsentrasi. Sesuai dengan teori, dibutuhkan sesuai rumus volume kristaloid
setelah hari keenam perjalanan penyakit rata- per hari (Lampiran 2) 1500 + 20 x (58-20) =
rata jumlah trombosit mengalami kenaikan 2.260ml per hari. Pada saat di bangsal pasien
secara perlahan-lahan dimana pada hari ke 8 diberikan terapi IVFD RL 20 tpm atau
mencapai sekitar 85.800/mm3. Hal ini dapat sebanyak 1.440ml per hari. Pemberian cairan
dijelaskan, pada pemeriksaan sumsum tulang ini sesuai dengan kebutuhan cairan per hari
penderita DBD pada awal demam terdapat pasien bila ditambah dengan asupan cairan
hipoplasia sumsum tulang dengan hambatan per oral sebanyak 820ml. Terapi lainnya
pematangan dari semua sistem hemopoisis yang diberikan pada pasien adalah pemberian
terutama megakariosit. Setelah hari ke-5 PPI yaitu injeksi omeprazole dan H2 reseptor
sampai hari ke-8 perjalanan penyakit, terjadi blocker yaitu injeksi ranitidin untuk
peningkatan cepat eritropoisis dan mengatasi masalah dyspepsia pasien dan
megakariosit muda. Pada fase konvalesen keluhan muntah.
sumsum tulang terjadi hiperseluler dan
Pasien dipulangkan pada hari ke
terutama diisi oleh eritropoisis dengan
sepuluh perjalanan penyakit dengan
pembentukan trombosit yang sangat aktif.10
pertimbangan pasien bebas demam,
Pengobatan DBD bersifat suportif
trombosit pasien telah mengalami
dan simptomatik. Penatalaksanaan suportif
peningkatan yaitu 77.000/µL, tidak ada lagi
pada pasien ini adalah diberikan IVFD

6
tanda perdarahan, nafsu makan membaik dan 1. WHO. Dengue, Guidelines for Diagnosis,
keluhan nyeri perut dan nyeri kepala sudah Treatment, Prevention and Control.
tidak ada. Sesuai dengan kriteria pemulangan 2. Kementrian Kesehatan Republik
pasien menurut WHO yaitu bebas demam 48 Indonesia. Profil Data Kesehatan
jam tanpa pemberian antipiretik, terjadi Indonesia Tahun 2011. Jakarta;2012.
peningkatan jumlah trombosit, perdarahan 3. Marfin. Dengue Hemorrhagic Fever.
telah berhenti, nafsu makan membaik dan USA:CDC; 2008.
perbaikan gejala klinis. 4. Suhendro,dkk. Demam Berdarah
Dengue. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
III. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2006.
KESIMPULAN
1709-13.
Pada kasus ini dilaporkan seorang
5. Sudoyo A.W. Setiyohadi B, Alwi I. Buku
perempuan, 37 tahun dengan keluhan demam
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Internal
tinggi disertai mual dan muntah disertai gusi
Publishing. Jakarta: 2009.
bengkak dan berdarah, nyeri perut, nyeri
6. Smith, M.D. Dengue in Travelers.
kepala, nyeri otot dan sendi. Pada
Journal nejm: 2005, 353:924-932.
pemeriksaan didapatkan nyeri tekan
www.nejm.com
epigastrium dan petekie di ekstremitas
7. Departemen Kesehatan Republik
pasien. Laboratorium didapatkan
Indonesia (Depkes RI). Pedoman
trombositopenia (17.000/µL) dan
Tatalaksana Klinis Infeksi Dengue di
hemokonsentrasi (27,1%). Berdasarkan
Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta :
anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang
Depkes RI, 2005 : 8-30
pasien didiagnosis Dengue Hemorraghic
8. Hadinegoro SRH, Satari HI. Demam
Fever grade II. Prinsip tatalaksana dari DHF
berdarah Dengue Naskah Lengkap Bagi
adalah terapi suportif yakni pemberian cairan
Pelatih Dokter Spesialis Anak dan Dokter
pengganti dan terapi simptomatis.
Spesialis Penyakit Dalam dalam
Tatalaksana Kasus Demam Berdarah
DAFTAR PUSTAKA
Dengue. Jakarta: FKUI, 2004: 5,16,22-
3,150-60.

7
9. Suroso T, dkk. Tatalaksana Demam
Dengue/ Demam Berdarah Dengue.
Jakarta: Departemen Kesehatan Republik
Indonesia Direktorat Jenderal
Pemberantasan Penyakit menular dan
Penyehatan Lingkungan Pemukiman,
1999. 1-55
10. Kemas Ya’kub R, Han H,
Prastyaningrum A. Pola jumlah trombosit
pasien rawat inap DBD RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang dengan
hasil uji serologi positif yang diperiksa di
laboratorium Graha Spesialis RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang. MKS.
2014: 46(2); 104-10.

8
Lampiran 1

Protokol 3 Penatalaksanaan DBD dgn peningkatan hematokrit >20%

9
Lampiran 2
Protokol 2 Pemberian cairan pada tersangka DHF dewasa di ruang rawat

10