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EL PACIENTE Y SU ENTORNO

El paciente diabético y su
U
no de los principales problemas epidemiológicos
mundiales es la alta incidencia de padecimien-
entorno familiar y social tos crónico-degenerativos (procesos incurables
de etiología múltiple, evolución poco predecible con re-
percusiones económicas, médicas, psicológicas, sociales
y familiares). 1 Un claro ejemplo de ellos es la diabetes
Julio Alejandro Hernández-Nava,1 Brenda Rodríguez-Bustos,2 mellitus tipo 2 con elevadas morbilidad y mortalidad.
Alejandro Sierra-Torres3
Puesto que su tratamiento es complejo, el apego no es
1
Académico, Secretaría de Enseñanza Clínica e Internado Médico, Facultad fácil; hay dificultades para que el paciente cumpla con
de Medicina, UNAM. las dosis que se le indican y para modificar su estilo de
2
Profesora, Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Médicas, Fa- vida, situaciones que repercuten negativamente en la
cultad de Medicina, UNAM.
3
Secretaría de Enseñanza Clínica e Internado Médico, Facultad de Medici-
esfera familiar y social.
na, UNAM.
En la actualidad, el mundo enfrenta constantes cambios que
requieren que la sociedad y la familia se adapten; para esto
hace falta una tarea de apoyo psicosocial de la familia: sólo ella
puede transformar y mantener la continuidad suficiente.

La familia es el grupo social más importante para el hombre

pues es un recurso para el mantenimiento de la salud y pre-
vención de las enfermedades crónicas, influye en el individuo
a través de sus relaciones de intimidad, solidaridad y afecto.

Las experiencias emocionales con los alimentos y la exposición

a la educación nutricional contribuyen a formar hábitos die-
téticos, que en alguna medida son producto de la cultura y el
grupo social. Esto constituye una unidad básica de la atención
médica y de la salud que influye en la morbilidad, la respuesta
La familia debe considerarse un a los síntomas y a la utilización de los servicios médicos.2
apoyo importante para el paciente
diabético. Una falta o insuficiente Las reacciones de la familia ante la enfermedad de uno de sus
apoyo del núcleo más cercano puede miembros dependen de varios factores: tipo de familia, cultura
favorecer el descontrol metabólico y educación de cada miembro; del desarrollo familiar y de las
ideas acerca de la salud frente a enfermedades específicas y su
limitando u obstruyendo el adecuado tratamiento. En la reacción del paciente a sus síntomas o com-
control y tratamiento plicaciones influyen las actitudes de los parientes acerca del
de la enfermedad. dolor, invalidez, regímenes terapéuticos, o de una enfermedad

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como la diabetes o de los diferentes componentes del síndro-
me metabólico.3
Ante el diagnóstico de un trastorno como la diabetes, con su
condición de cronicidad y que exige modificaciones en los
hábitos y modo de vida de uno de los miembros, la familia
moviliza sus mecanismos de adaptación hasta recuperar la
homeostasis amenazada. El factor común de todas estas si-
tuaciones es la necesidad de que todos los miembros de la
familia se adapten al cambio de situación y adopten nuevas
formas y a veces nuevos papeles, principalmente para pre-
venir nuevos riesgos para otros miembros de la familia, lo
que puede afectar, a su vez, al familiar enfermo.4
La aparición de la diabetes enfrenta al sistema familiar a una
situación nueva e inesperada. Implica la carga emocional de
una enfermedad que no se “cura”, que requiere ser tratada por
el resto de la vida, que exige medidas terapéuticas basadas
en los cambios a los hábitos de vida, en el sentido dietético
y del ejercicio físico, con las dificultades reales de adaptación
que ello exige para el resto de los miembros de la familia,
con las complicaciones físicas (disfunción eréctil, retinopatía,
arteriopatía, etc.) que pueden ir surgiendo y originando una
incapacidad que sobrecarga aún más el sistema. La familia
procesará todo esto según su propio conjunto de creencias
acerca de la enfermedad y las experiencias previas que posea
en el cuidado de pacientes diabéticos, sobre todo en relación
con acontecimientos dramáticos e impactantes como: ceguera,
amputaciones, úlceras, etc.
En la medida en que se incorpore un “integrante de la fami-
lia” o “un cuidador” en el control y tratamiento del paciente
diabético, sumado a la colaboración y compromiso del resto
del grupo familiar y amigos y se logre acercar al paciente a
su red social de apoyo, se conseguirá mayor comprensión
por parte del paciente y su familia en relación con la enfer-
medad, se conseguirá mayor apego al tratamiento y, con
ello, mayor compensación metabólica.5
La coexistencia en la familia de un enfermo crónico no afecta
de igual manera a todos sus miembros porque son muchas las
variables que entran en juego. Influyen, la actitud que manten-
gan, la cercanía afectiva con el que tiene diabetes, el grado de
compromiso que haya adquirido en la relación y las caracterís-
ticas individuales de la persona diabética.
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Enseguida se describen algunas de las variables que entran
en juego:
1. La actitud de quien padece diabetes
La recepción del diagnóstico de diabetes puede asimilarse
de diferentes maneras: como una consecuencia esperada
de la genética, por haber llevado malos hábitos alimenti-
cios o porque surgió de la nada; como una catástrofe que
trastornará el estilo de vida o como una consecuencia que
sólo debe afrontarse con modificaciones importantes al es-
tilo de vida.
2. La cercanía o lejanía afectiva con la
persona que tiene diabetes
Aunque muy relacionado con él, aquí no se trata del gra-
do de parentesco que se tenga, sino de los afectos que
nos unen a las personas. No tiene el mismo impacto sobre
nosotros la noticia de que tiene diabetes alguien a quien
queremos muchísimo que otro al que simplemente le te-
nemos cariño.
3. El grado de compromiso adquirido en
la relación
Cuanto más involucrada se encuentre la persona en esa re-
lación, más influirá y se dejará influir por lo que le ocurra al
otro. No es igual que la persona con diabetes sea la pareja
que el hijo.
Otros factores, como las aptitudes para el manejo de determi-
nadas situaciones, el nivel de motivación, el grado de ansiedad,
etc., también son elementos que matizarán la relación.6,7
4. Reacción de adaptación familiar
La adaptación de la familia al diagnóstico de diabetes es
extremadamente importante. El proceso de la enfermedad
crónica requiere una adaptación de toda la familia a la nue-
va situación. Esto implica un desgaste que puede suponer
que se desencadenen situaciones de conflicto y, a veces,
de enfermedad de otros miembros si el equipo de salud no
está atento a ello. La reacción de las familias ante una en-
fermedad crónica no es igual en todos los casos.
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Los miembros de la familia necesitan educación, igual que el
paciente, para ayudar a hacer posibles los cambios en el estilo
de vida y el soporte necesario. Es especialmente importante
que todos los miembros de la familia que vivan con el paciente
entiendan las demandas del cuidado de la diabetes.
Una reacción a la adaptación del diagnóstico de diabetes en
los miembros de la familia se caracteriza por el compromiso
con el régimen y con expectativas realistas. Lo común es que
los miembros de la familia se conviertan en educadores de la
enfermedad, ofrezcan estímulo, ayuden cuando es necesario,
pero sin juzgar.
5. Apoyo social
El apoyo social es el conjunto de recursos sociales existentes
que recibe un individuo en una determinada situación, que se
perciben positiva o negativamente y que influyen en la evolu-
ción de cualquier enfermedad.
En la actualidad se han definido dos teorías que explican la
asociación entre el apoyo social y la salud:
Efecto directo: favorece los niveles de salud, indepen-
dientemente del grado de estrés del individuo, aumenta el
bienestar emocional y físico y disminuye la probabilidad de
efectos negativos, todo ello mediante procesos psicofisiológi-
cos y cambios conductuales.
Efecto amortiguador: atenúa las reacciones indivi-
duales a los impactos adversos de la enfermedad y permite
a los individuos redefinir la situación estresante y enfrentar o
inhibir los procesos psicopatológicos mediante el aumento de
confianza y conocimiento.
Este efecto de contención lo demostraron, a nivel experimen-
tal, Karmack y su grupo en 1990.
En la actualidad se observa que apenas 38% de los pacientes cum-
ple cabalmente con la dieta indicada; esto vuelve imprescindible
fomentar la cultura del autocuidado en la alimentación tomando
en cuenta, en todo momento, el reconocimiento de la autonomía
del paciente en lo que hace a sus hábitos alimentarios.
De los factores de riesgo identificados que influyen en el
apego al tratamiento de cualquier enfermedad destacan:
Sx Cardiometabólico Diabetes VOL. 1., 2014
sedentarismo, desconocimiento de la enfermedad, descon-
fianza en la capacidad del médico, duración de la consulta
menor a 5 minutos, falta de comprensión de las indica-
ciones médicas, escolaridad baja, estado civil, intolerancia
a los medicamentos, polifarmacia y empleo de terapias
alternativas.8,9 Todas ellas pueden categorizarse como de-
ficiencias en la comunicación entre el médico, el paciente
y el núcleo familiar.
Para la medición del apego al tratamiento farmacológico se
han propuesto diversas técnicas que van desde la cuantifi-
cación directa del fármaco en la sangre u orina, el conteo
de tabletas, registros de farmacia, hasta la entrevista del
paciente mediante un instrumento de evaluación como el
cuestionario de Morisky Green,10 que es aplicable a enfer-
medades crónicas. Puesto que se considera un cuestionario
útil en la práctica clínica cotidiana del médico de primer
contacto lo analizaremos.
En la actualidad se sabe que el inicio inmediato y oportuno
del tratamiento enseguida del diagnóstico de diabetes me-
llitus es el pilar fundamental para retrasar la aparición de
las complicaciones crónicas de la enfermedad, que son las
principales causas de morbilidad y mortalidad.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la dia-
betes mellitus es una de las principales causas de ceguera
en todo el mundo y la primera de enfermedad renal cróni-
ca, consecuencias de las complicaciones a largo plazo. Pero
no se trata de consecuencias inevitables sino de posibilida-
des que pueden prevenirse o retrasarse con el tratamiento
temprano y estricto.
La falta de apego al tratamiento de enfermedades crónicas
es alto, apenas la mitad cumple con las indicaciones médi-
cas cuando se esperaría que en los padecimientos agudos
fuera cercano al 100%. Los pacientes diabéticos no se ape-
gan al tratamiento por diversas causas, prácticamente las
mismas que los que padecen enfermedades cardiovascula-
res, asma, cáncer, depresión, tuberculosis, epilepsia, VIH.11
El cuestionario de Morisky-Green es útil para medir el grado de
desapego al tratamiento; una variable del apego al tratamien-
to es el grado en que el paciente sigue las instrucciones del
médico,11 que al momento de contestar el cuestionario12,13,14
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indique la omisión en la ingesta de medicamentos y, finalmen-
te, dar un porcentaje de apego de la población en estudio o
individualizar los resultados en la práctica diaria.
6. Laboratorio
Otro parámetro útil para medir el apego al tratamiento en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es la medición de las
concentraciones de hemoglobina glucosilada (HbA1c). La
vida de la hemoglobina in vivo alcanza una media de 90 a 120
minutos, lapso en el que se forma la hemoglobina glucosila-
da A y el compuesto cetoamina a partir de la combinación de
hemoglobina A y glucosa. Se han aislado varias subfracciones
de hemoglobinas glicadas, entre ellas la fracción HbA1c de la
hemoglobina glicada A tiene el máximo interés en actuar como
indicador retrospectivo de la concentración media de glucosa
en las 8-10 semanas anteriores; por ello el control de la HbA1c
es una excelente referencia del control.12
El dispositivo Electronic monitoring device (medicatión event mo-
nitoring system MEMS) registra el momento en que el paciente
abre el frasco de la medicación; también existe dispensador
electrónico de medicación específicamente desarrollado para
la población geriátrica.12

Conclusion

En la población general existe un bajo apego al cumplimiento del

tratamiento prescrito y su medición no es fácil. El cambio en el estilo
de vida es sumamente difícil, a veces por falta de apoyo en la familia o
por el desconocimiento de la enfermedad, factores que impiden que el
paciente diabético logre el control óptimo. Es indispensable fomentar la
participación de la familia e involucrar al personal de salud para aceptar
el compromiso de impulsar una serie de conductas que favorezcan mejor
apego al tratamiento.

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