PERSPECTIVAS SISTÉMICAS

La nueva Comunicación

Terapia familiar comunitaria

por Ramon Rojano, MD, MPH (*)

Introducción

Las últimas dos décadas del siglo veinte trajeron consigo no sólo cambios drásticos en las políticas
relacionadas con las prestaciónes de servicios de salud y de asistencia social, sino también
cambios en las condiciones y en los estilos de vida de los individuos y las familias.

La necesidad de producir cada vez más, la presencia de horarios diferenciales de trabajo, la

presión producida por obligaciones múltiples y a veces conflictivas, los cambios en la composición
familiar y la presencia de muchos problemas socioeconómicos son realidades que han impactado
los estilos de comunicación, la tipología, las funciones y los rituales familiares, y han generado a la
vez nuevos problemas y necesidades emocionales diferentes. La realidad se ha vuelto más
impredecible que nunca. Los individuos sienten la necesidad perentoria de adaptarse, competir,
triunfar, o, simplemente, de sobrevivir. La violencia o las adicciones funcionan ahora como una
especie de cuevas existenciales en las cuales muchos individuos buscan refugio contra sus
sentimientos de inadecuación, tratando así de ubicarse en un espacio psicológico más predecible
para existir. Conceptos como el amor, la paz y la armonía son cada vez más remotos y evasivos. El
sueño de "triunfar en la vida" se ha tornado cada vez más difícil de definir y de alcanzar. El mundo
se mueve a un paso muy acelerado y muchos sienten que han quedado abandonados a su propia
fortuna.

Es una nueva era en la cual en las estanterías de los supermercados la gente puede encontrar
guías para la auto-terapia. Los sobrevivientes de abuso sexual cuentan sus historias abiertamente
y son aconsejados al aire por los presentadores de programas de radio o televisión. Mientras tanto,
los terapeutas se enfrentan no sólo con la burocracia de la medicina prepaga que les establece
límites y les define y prescribe las limitaciones y las pautas de comportamiento terapéuticas, sino
que también se enfrentan a una clientela cada vez más escéptica que exige resultados más
rápidos y eficaces. La realidad nos presenta una nueva serie de situacioes y desafíos que hacen
concluir que, obviamente, los estilos y las metas terapéuticas ya no se pueden formular lo mismo
que antes. Si cuarenta años atrás se reconoció la necesidad de mirar al individuo en el contexto de
su sistema familiar, el nuevo siglo nos trae la necesidad de funcionar desde una plataforma más
amplia, expandiendo por lo tanto el campo de la intervención terapéutica.

Terapia Familiar Comunitaria: un abordaje para los tiempos que corren

La Terapia Familiar Comunitaria (TFC) nació de la necesidad de buscar un método que permitiera
enlazar los asuntos clínicos con los asuntos sociales dentro del mismo marco de referencia
terapéutico. Básicamente, la TFC está orientada a generar poder a través de la intervención.
Aunque esta necesidad de generar poder a través de la terapia ha sido ampliamente reconocida,
las intervenciones siempre han estado más ligadas a la generación de poder intrínsico que
extrínseco. Aunque se continúa aceptando la importancia de trabajar con las redes familiares y
sociales para generar poder extrínseco, en la práctica, ese trabajo se ha dejado en manos de otros
profesionales. Varias profesiones tales como "case managers" (Gestionadores de Casos) o
"Community Outreach workers" ( Trabajadores que prestan servicios a los clientes en su propia
comunidad) (1) emergieron y se volvieron comunes. La TFC reconoce la importancia de estas
intervenciones y la necesidad de que los terapeutas se entrenen en estas áreas.
La TFC funciona a dos niveles. Por un lado, trabaja los casos integrando al individuo a su familia y
a su pertinente marco de referencia social, y, por otro lado, la TFC forma equipos de trabajo que
cuyo objetivo es lograr modificaciones en la familia extendida y en el entorno comunitario.

LA HISTORIA DE JENNIFER

Jennifer tenía ocho años de edad cuando fue traída a un centro de salud mental comunitario
debido a que rehusaba ir a la escuela desde hacía ya tres semanas. La agencia estatal encargada
de la protección al menor recibió la derivación de parte de la escuela con la preocupación adicional
de que ella era además una niña "miedosa y tímida". Luego de realizar una evaluación inicial, los
miembros de la agencia protectora decidieron derivarla a psicoterapia bajo un posible diagnóstico
de fobia escolar.

Cuándo la niña vino a la consulta inicial con sus padres, se sentó en el regazo de la madre de
quien se agarró nerviosamente durante casi todo el tiempo que duró la entrevista. Parecía
asustarse fácilmente con cualquier iniciativa del terapeuta y se fue del consultorio sin haber
pronunciado ni una sola palabra. Dos días después los padres llamaron para informar que la niña
se negaba a ir a la segunda consulta. Presionado por el sentido de urgencia ante la no asistencia a
la escuela, el terapeuta decidió ir al día siguiente a visitar la familia en su apartamento. Para
sorpresa del terapeuta al llegar a la caso notó que Jennifer estaba en el patio jugando
normalmente con una niña afroamericana que vivía en el apartamento del lado. A través de la
ventana se le podía escuchar hablar con la vecina, correr y sonreir juguetonamente.

Resultaba igualmente evidente que en las calles circundantes, había algunas actividades
pandilleras. Cuando el terapeuta indagó acerca de la pandilla, los padres cambiaron radicalmente
su estado de ánimo y se mostraron nerviosos y preocupados. Entonces describieron la situación de
terror que ellos vivían; desafortunadamente, según ellos, esa pandilla que estaba compuesta por
adultos jóvenes había decidido operar su negocio de venta de drogas exactamente al (en?) frente
de su apartamento. Generalmente empezaban a operar el negocio a la hora del ocaso,
permaneciendo allí todos los días hasta altas horas de la noche. Además habian decidido
mantenerlos atemorizados para que no dijeran nada a nadie. Casi con lágrimas en los ojos la
madre describió dos episodios en los cuales, mientras caminaban por la calle, los pandilleros les
lanzaron petardos encendidos que explotaron muy cerca de ellos. Fue por eso que decidieron
caminar muy poco por la calle. Salían sólo a hacer las diligencias fundamentales y asistían a los
servicios religiosos con la ayuda de los miembros de la iglesia pentecostal a la cual pertenecían.
Unos miembros de la iglesia se habían encargado de recogerlos en la casa y transportarlos casi a
todas partes. Todas las noches, según ellos contaron, Jennifer no podía prácticamente dormir y se
asomaba frecuentemente a la ventana debido al ruido exterior.

En ese momento la interpretación del caso había cambiado radicalmente. Era claro que la situación
de la niña estaba estrechamente ligada a su entorno inmediato. Por ejemplo, al discutir el caso en
detalle con los padres, se llegó a la conclusión de que Jennifer se negaba a ir a la escuela por el
temor que tenía de regresar y encontrarlos muertos.

El caso de Jennifer es un ejemplo de las muchas familias que día a día se enfrentan a un
sinnúmero de problemas sociales en los vecindarios pobres de las ciudades americanas. Muchas
de estas familias viven casi sitiadas por la violencia de las calles, aprisionadas en escuálidos
apartamentos y circundadas por las realidades crueles de ambientes socialmente tóxicos, casi
totalmente aisladas de las bondades de la sociedad moderna. Frecuentemente, ellos también
tienen que lidiar con los remanentes emocionales de experiencias traumáticas pasadas, situación
que afecta de por sí sus condiciones mentales. Frecuentemente la desesperanza se apodera de
ellos y no parecen tener ni la motivación ni la energía necesarias para luchar por lograr una mejoría
en sus vidas (2).

Ante esta situación, surge, se impone una pregunta clave:

¿son estos casos apropiados para ser abordados desde la Terapia Familiar?. Tenemos los
terapeutas algún servicio para ofrecer a esas familias?. Se puede responder que sí con optimismo.
Sin embargo, es claro que para poder ser efectivos con este tipo de casos es necesario que
expandamos el campo de acción de la terapia de la familia y que funcionemos fuera de los
formatos terapéuticos tradicionales. Desarrollado en Hartford, Connecticut, el modelo aquí
presentado, la Terapia Familiar Comunitaria, ha demostrado ser útil en situaciones como ésta.
Dentro de este enfoque, los terapeutas tienen que demostrar una gran flexibilidad para poder
establecer otros tipos de relaciones terapéuticas, diferentes de las aprendidas en los
entrenamientos tradicionales.

¿POR QUÉ SE MEJORAN LOS CLIENTES?:

FACTORES RELACIONADOS CON LA MEJORIA CLINICA

Una investigación acotada realizada en Hartford, CT, analizó los casos de 25 clientes, cuatro o
cinco años después de haber participado en terapia. Todos ellos habían experimentado una
mejoría de los síntomas por los cuales habían solicitado consulta y además habían mejorado
dramáticamente sus condiciones generales de vida. En estrevistas individuales a todos ellos se les
preguntó cuáles eran los factores más importantes que habían causado la mejoría. Para nuestra
sorpresa, se encontró que ellos casi no mencionaron la terapia como una variable importante, sino
que mencionaron otros factores como causales de sus mejorías. Los factores más comúnmente
mencionados fueron:

VARIABLES

• Apoyo de la familia inmediata

• Apoyo de la red social
• Presencia de buenos mentores
• Experiencia positiva de amor
• Asociación con grupos religiosos
• Asociación con grupos culturales
• Altruismo
• Posición de liderazgo
• Utilización de recursos comunitarios
• Incremento del nivel educativo
• Participación en entrenamiento vocacional
• Obtención de un buen empleo
• Aumento en el ingreso
• Remoción de factores estresantes
• Cambio de Residencia
• Experimentación de éxito

Si bien algunas de esas variables estuvieron asociadas con la intervención terapéutica, en la

mayoría de los casos, fueron los clientes quienes, por su propia cuenta, habían desarrollado otras
iniciativas o habían conseguido recursos adicionales. La conclusión que se extrajo de esta
investigación fue simple: si esas variables impactan tan positivamente el estado emocional y las
vidas de los clientes, entonces tiene sentido incorporarlas desde el comienzo a las intervenciones
terapéuticas.Conceptualmente, éste es uno de los pilares fundamentales de la Terapia Familiar
Comunitaria. Si la realidad nos muestra que los 16 factores mencionados tienen efectos curativos,
entonces vale la pena incluirlos dentro del proceso terapéutico. Tomemos por ejemplo el altruismo.
Se encontró que éste era uno de los factores más poderosos mencionados. No sólo es útil como
generador de autoestima, sino que además induce un sentido de responsabilidad personal en los
clientes. Al estar ayudando a los otros ya uno empieza a ser observado como un modelo. Este
factor introduce una presión positiva para exibir comportamientos positivos o para generar niveles
mayores de éxito. Sabiendo ésto, el terapeuta en la sesión puede sugerir o ayudar a conectar al
cliente con oportunidades para ejercitar el altruismo. Otro ejemplo es el caso del trabajo.
Definitivamante la consecución de un buen empleo puede producir mejoría sintomática por muchas
razones entendibles. Siendo así, los terapeutas pueden estar conectados con agencias de empleo,
ayudando así a abrir puertas y generar nuevas oportunidades para los clientes.

No podemos soñar con una psicología estática y descontextuada de los acontecimientos actuales y
de la realidad exterior. Ahora la posicion de la persona en el mundo ha expandido de por si el
sistema familiar. Ya no podemos hablar sólo de familia nuclear o expandida. Ahora la idea de la
"aldea global" tiene su representacion e impacto en la psicologia individual y familiar. Ya el
individuo no es solo un "miembro" de la familia sino además un "ciudadano del mundo". La
necesidad de dominar los recursos y de funcionar en esta aldea global son necesidades que no
eran aparentes antes pero que son ahora perentorias a finales de siglo.

Dos nuevas necesidades han emergido. Una: la necesidad de conocer y utilizar efectivamente los
recursos disponibles y otra la necesidad de funcionar globalmente. La necesidad de controlar el
ambiente externo y la necesidad de generar poder se agigantan ahora. La TFC busca activamente
generar o incrementar poder como uno de sus objetivos terapéuticos fundamentales.

LA PROPUESTA TERAPEUTICA

Más que una técnica específica la TFC es un templete terapéutico. Es una macro-formulación que
permite mirar el caso de una forma global. La TFC es visionaria en el sentido que plantea metas
altas, a sabiendas de que quizás esas metas no se pueden lograr en su totalidad. Sin embargo se
presume que por lo menos se debe intentar. Se usa una metáfora sencilla: una nave que va a
despegar necesita varios elementos: una pista despejada, una carta de navegación precisa, una
máquina potente, una fuente de energía y también necesita que el capitán de la nave tenga buenas
destrezas y ganas de navegar. Aunque luzca como una metáfora muy simple, al trasladarla al
plano terapéuto esta metáfora se vuelve bien compleja, como es de esperarse. Lo bueno de esta
metáfora sencilla es que le permite al terapeuta no desvicularse de la visión general del caso. En
muchas ocasiones los terapeutas se inmiscuyen tan profundamemte en situaciones particulares
que pueden perder la noción de que hay principios elementales y básicos que la gente anda
buscando. Por ejemplo, la gente por principio, busca ser feliz. La gente no vine a terapia porque
quieren arreglar un problema que tienen. El problema es formulado de esta forma porque hemos
adquirido una manera negativa de mirar a la profesion. La gente no va a l médico para que le curen
una enfermedad. La gente va al médico para que le remuevan un obstáculo que les impide o les
puede impedir tener una larga vida feliz y de alta calidad. El objetivo final no es remover los
obstáculos, sino la satisfacción y la realización personal y/o familiar.

El modelo de la Terapia Familiar Comunitaria propone una plataforma para la acción. Presentada
de un modo sencillo, casi simplista, este enfoque es una combinación de terapia familiar, de
intervenciones de organización comunitaria, de gestión de casos y de programas de liderazgo Este
enfoque también expande el foco de la teoría de sistemas pasandola de niveles mono o
bidimensionales a una perpectiva global y multidimensional.

TERAPIA ORIENTADA A LA ACCION Y EL DESARROLLO

La TFC define al terapeuta como un facilitador de un proceso de autodesarrollo personal y familiar.

Se presume que parte de la solución a cualquier problema que se presente es el desarrollo tanto
personal o familiar y el desarrollo de nuevas iniciativas, destrezas o recursos. La TFC se basa en el
principio de que todos los seres humanos desean vivir una vida de alta calidad y que siempre
tienen metas para el futuro. En algunos casos se puede encontrar que las personas tuvieron metas
anteriormente pero que se rindieron y se conformaron a no buscrlas por considerarlas imposibles o
poco prácticas. Se presume que todos tenemos motivaciones de logro. La TFC busca clarificar o
redefinir esas metas. En el proceso de motivar al cliente a luchar por esas metas, allí se
encuentran algunas dificultades específicas con las cuales hay que bregar terapéuticamente.
Puede, por ejemplo, que una señora de cuarenta años haya pasado por varias experiencias
negativas en sus relaciones de pareja. En el estilo de la TFC no se pregunta primero ¿"Le ha ido
mal en sus relaciones de pareja?", sino " ¿Cuál ha sido su ideal de relación de pareja?". Se trabaja
con la visión, las aspiraciones y el deseo siempre por delante. Se deja que las frustraciones u otros
sentimientos negativos aparezcan en el proceso. Llegar a los sentimientos negativos a través del
camino positivo tiene sus grandes ventajas clínicas. Por ser una terapia de acción y movimiento, la
TFC trabaja los aspectos negativos desde la perspectiva de " necesitamos remover esos
obstaculos mentales para poder lograr lo que queremos". No se acepta no por respuesta tan
fácilmente.

La experiencia clínica nos indica que la gran mayoría de clientes agradecen esta postura optimista
aunque a veces se enfrenten intensamente al terapeuta. Lógicamente, esta actitud es recibida con
recelo, a veces con rabia y otras con cierto toque de cinismo. En otros casos, entusiasmados de
momento, otros clientes pueden reaccionar con una actitud falsamente triunfalista. Lo que se busca
es una especie de optimismo mesurado. Se supone que todas las personas que vemos tienen una
versión personal de cómo han funcionado frente a sus metas personales. Esto no es nuevo. Todos
en el pasado hemos tratado de luchar con nosotros mismos para impulsarnos hacia adelante. La
revisión de esos antecedentes nos va a marcar la pauta para ser más efectivos en nuestras
intervenciones.

TRES TIPOS DE VINCULOS

En la búsqueda de paradigmas y metodologías de acción más efectivos y menos rígidos, se hace

necesario revisar el concepto de vínculo terapéutico. Desde un punto de vista conceptual ampliado,
la relación terapéutica entre el terapeuta y la familia puede ser vista como vínculo de primer orden.
En este tipo de conexión, el terapeuta practica su "arte" dentro del los confines de su oficina. Allí
practica las que pudiéramos llamar intervenciones "transparentes" o "neutrales". Desarrollado por
Salvador Minuchin, la introducción del concepto técnico de joining (vincularse) al campo de la
terapia de la familia se constituyó en un verdadero avance en su época. A través de este concepto,
Salvador Minuchin le dio a los terapeutas una forma articulada de operar y trasladar la teoría de
sistemas del plano conceptual a la realidad de la práctica clínica estableciendo, además, el método
para desarrollar una relación terapéutica con la familia entera. Según Minuchin, así como el
antropólogo se tiene primero que juntar a una nueva cultura antes de poder investigarla, así el
terapeuta de familia tiene que vincularse e integrarse como parte del sistema antes de poder
intervenir.

Este joining es practicado como un arte en el cual el terapeuta "danza" con la familia entera
juntándose con cada miembro a la vez que con todo el sistema simultáneamente.

Sin embargo, un cuarto de siglo más tarde, la realidad nos enseña que los vínculos que se
establecen sólo en los consultorios y con los miembros que asisten a las sesiones no son
suficientes para poder ayudar efectivamente a las familias que viven en situaciones y ambientes
complicados. Obviamente, el establecimiento de otras clases de conexiones con otros sistemas es
absolutamente indispensable. La Terapia Familiar Comunitaria propone extender el concepto a
otros planos. Al trabajar con un enfoque expandido del sistema familiar, yendo mas allá de la
familia nuclear y de la familia extendida, otros dos tipos de vínculos (joinings) son necesarios para
poder relacionarse con los sistemas de prestación de servicios y con la comunidad en general. El
terapeuta familiar comunitario interviene en un territorio más amplio en el cual se establece un
análisis y un plan de intervención en el ambiente inmediato de la familia.
Los Vínculos de Segundo Orden permiten que terapeutas culturalmenete competentes se
acerquen más a las realidades que viven las familias. En este tipo de encuentro, ellos se reúnen
con las familias en sus hogares, forman alianzas con otros provedores de servicios de la
comunidad formando un equipo comunitario en beneficio de la familia. En este caso el terapeuta
establece un vínculo con el sistema familiar extendido de sus clientes. En el Vínculo de Segundo
Orden se espera que el terapeuta estabezca una relación efectiva con las agencias, instituciones,
centros, programas, redes familiares o sociales en general que son necesarios para producir un
cambio real en la vida del cliente y/o de su familia. Como parte rutinaria de la intervención el
terapeuta familiar comunitario forma un equipo de trabajo que le ayude en el proceso. Basándose
en la necesidad del cliente y la disponibilidad de otros sistemas, el terapeuta construye con el
cliente(familia), una red de apoyo específica que podemos llamar el Equipo de Terapia Familiar
Comunitaria.

El Tercer Orden

El vínculo de tercer orden se establece con la comunidad en general. Aquí el terapeuta no es sólo
un proveedor de servicios sino un miembro activo de la comunidad. Este tipo de profesionales que
pudieran llamarse terapeutas ciudadanos expresan sus opiniones no sólo a nivel intelectual alejado
del mundanal ruido sino desde el llano, en reuniones de vecindarios, abogando así por obtener
soluciones colectivas a los problemas que rodean a muchos de sus clientes simultáneamente. Se
espera que se ayude a los clientes a establecer vínculos con su comunidad inmediata. Para ésto
se hace necesario proveer algún tipo de entrenamiento en liderazgo, pues no es posible esperar
que personas que han estado tradicionalmente marginadas de los procesos de tomas de
decisiones puedan, de buenas a primeras, empezar a expresarse públicamente y a tomar acción
en la lucha por sus derechos básicos.

DESARROLLO INDIVIDUAL Y FAMILIAR: El cambio permanente

El desarrollo individual y/o familiar sigue un curso histórico mientras experimenta cuatro
movimientos a través del tiempo, a saber:

Evolución a través del desarrollo normal; Mutación debida a los procesos específicos de vida;
Sublimación/espiritualización debida a la exposición al ambiente sociocultural cercano; y
Transformación resultante de los procesos de adaptación y aculturación. Los comportamientos
individuales y familiares deben entenderse como el resultado de niveles múltiples de
combinaciones e interacciones entre estos cuatro procesos que ademas son de por si
perpetuamente cambiantes. Desde este punto de vista los comportamientos son "posturas
circunstanciales" producidas por la interacción entre realidades internas y externas. Mientras
experimentan permanentemente estos cuatro movimientos, los individuos y las familias adoptan las
"posturas" más convenientes a cada momento específico. Según esta perspectiva, no existen
personalidades o comportamientos estáticos. Comportamientos que parecen únicos o estilos de
funcionar que parecen intrínsicos a ciertos individuos o familias están siempre en constante
transformación, productos de la constante interacción y reacción a las circunstancias sistémicas,
históricas o ambientales.

Basándose en esta teoría se postula que si una intervención puede moldear tanto el ambiente
externo como el proceso interior de adaptación entonces, puede también lograr cambios
fundamentales en el comportamiento individual o en el funcionamiento familiar. Ese cambio puede
ser mantenido y solidificado si los clientes se vuelven a la vez los líderes de su propio proceso
terapéutico.

En el seno de este proceso normal de adaptación, los siguientes mecanismos son necesarios para
mantener una buena salud mental:
auto - reflexivo objetivo; procesador de infortunios; sanador de heridas; sublimador de dolores;
pacificador de conflictos; compensador de vacíos; controlador de impulsos; facilitador de
comunicación; generador de soluciones; manipulador de entorno; desarrollador de recursos;
propulsor de autoestima; aculturador social; y un generador de alegrías.

Visto desde el punto de vista familiar-sistémico se entiende que en diferentes momentos del ciclo
vital la familia ayuda a los individuos brindándoles estas funciones o ayudándolos a desarrollar
esos mecanismos. Simultáneamente, en familias saludables, diferentes miembros funcionan como
líderes en cada una de esas áreas mencionadas. En sistemas altamente funcionales un
mecanismo de complementaridad es puesto en acción y los unos se ayudan a los otros con esas
tareas adaptativas. Cuando este proceso grupal no existe o está alterado, las sesiones de TFC
ayudan a las familias a desarrollar un sistema balanceado de complementaridad. Se presume que
el éxito familiar se logra de tres maneras:

1)si el sistema es capaz de ayudar a los niños a desarrollar las destrezas mencionadas; 2) si ofrece
a los miembros oportunidades de desarrollar liderazgo; y 3) si la mayoría de los miembros están
dispuestos a tomar acción en procura de salir adelante como familia.

LA EVALUACION

LA TFC evalúa la familia en su totalidad, teniendo en cuenta no sólo los aspectos psicológicos de
la existencia humana, sino también las dimensiones sociológicas, culturales y adaptativas.
Utilizando este enfoque, los practicantes pueden integrar todos esos factores en una forma
holística y también desde el punto de vista del desarrollo. Se asume que la historia y las
experiencias ambientales específicas no sólo moldean ciertas comportamientos y estilos
individuales de comunicación, sino que además hacen que se genere una dimensión (estructura)
adaptativa resultante de la interacción constante entre los individuos y el medio ambiente. Las
condiciones sociológicas, los factores estresantes, las experiencias traumáticas, las variables
culturales y los valores espirituales constantemente influyen en la psicología individual y familiar. La
Dimensión Adaptativa resulta de la necesidad de aculturarse o de sobreponerse a situaciones
específicas, y es la estructura personal o familiar en la cual los terapeutas intervienen.

LA DIMENSION ADAPTATIVA

El trabajo en la dimensión adaptativa trae de por si un nuevo estilo de intervención clínica. Se trata
de buscar que los individuos asuman control de su propio destino. Para lograrlo es indispensable
que asuman control de sus propios procesos de adaptación. Otros tipos de estrategias terapéuticas
ponen al cliente en una posición pasiva. Son técnicas que se aplican a ellos con la esperanza de
que "la técnica" produzca resultados en las personas. En el peor de los casos, el individuo es sólo
un testigo presencial que espera a que la intervención produzca resultados. La TFC trabaja con
otro estilo en el cual el cliente es el protagonista principal. Se trabaja basándos el las competencias
que ya existen. La intervención se fija más en las competencias que en las deficiencias. Se revisan
las experiencias pasadas en las que la familia ha sido exitosa usando sus propias destrezas y se
construye sobre esa base. Se opera fortaleciendo los mecanismos de adaptación, exponiendo a
las personas a experiencias positivas complementarias.

El terapeuta se alía con la dimensión adaptativa del cliente, operando inicialmente desde adentro y
luego saliéndose poco a poco. Se busca engendrar constantemente capacidad y autosuficiencia,
tratando siempre de prevenir la generación de dependencia.

VARIABLES RELACIONADAS CON PROBLEMAS EMOCIONALES

A continuación se presenta la manera como la TFC conceptualiza la salud mental o los trastornos
emocionales. Las variables mencionadas están escritas en forma negativa. Si se escriben en forma
positiva, entonces se entiende que éstos son los aspectos necesarios para la buena salud mental.

• Versión autobiográfica desafiante

• Diseños de vida inapropiados o extremadamente complicados
• Falla en la carta de navegación.
• Procesos incompletos de educación o enriquecimiento.
• Sobresaturación o deficiencias en los mecanismos de adaptación.
• Entornos sociales extemadamente tóxicos
• Balances negativos en: necesidades v.s. recursos
• Deficiencias en las fuentes de energía o en los sistemas de retroalimentación.
• Posición existencialmente incómoda en la constelación social inmediata.
• Aprisionamiento pasado y/o presente en contingentes alienantes
• Carencias en la experimentación de aceptación y/o amor.
• Variables físicas que comprometen la integridad y/o disposición del Sistema
Nervioso Central.

Estos factores no están categorizados en orden de importancia y en su mayoría están descritos en

forma metafórica. Este tipo de presentación de hecho propone una forma de construir la historia.
Se espera que esta formulación tenga tres componentes básicos:

1. Que no sea culpabilizadora; 2. Que pueda ser bien entendida y asimilada; y, 3. Que invite a la
acción. Dado el hecho de que el terapeuta familiar comunitario siempre busca formar un equipo de
trabajo con el cliente, el desarrollo de un lenguaje común es imprescindible.

Sin descuidar la importancia de los factores biológicos (Factor 12), la TFC explora en cada caso los
demás once factores. Si se encuentra que hay dificultades en uno o más de los factores, se
establece un plan de intervención. Por ejemplo, al trabajar con personas de bajo ingreso en
ambientes urbanos es muy frecuente encontrar que parte del problema es que los clientes están
constantemente expuestos al factor 6 ( Ambiente social tóxico). Si este es el hallazgo, entonces
parte de la intervención tiene que encaminarse a eliminar o minimizar este factor negativo.

TERAPIA FAMILIAR COMUNITARIA

Estrategias Terapéuticas

La Terapia Familiar Comunitaria trabaja en tres niveles simultáneamente: 1. Terapia Individual y/o
Familiar; 2.Acceso y utilización de recursos comunitarios; y, 3. Desarrollo de Liderazgo. Los
objetivos generales de cada nivel de intervención se presentan en forma resumida en el siguiente
recuadro:

TERAPIA INDIVIDUAL Y/O FAMILIAR

( Vínculo de Primer Orden)

• Re-edición de autobiografía
• Reformulación de descripciones
• Búsqueda de paradigmas saludables
• Descubrimiento y utilización de destrezas
II. ACCESO Y UTILIZACIÓN DE RECURSOS COMUNITARIOS
( Vínculo de Segundo Orden)

• Servicios de gestión de casos

• Activación de la red social nuclear
• Utilización de recursos disponibles
• Acceso a oportunidades de movilidad social

III. DESARROLLO DE LIDERAZGO

( Vínculo de Tercer Orden)

• Desarrollo de destrezas de liderazgo

• Re-posicionarse en el contexto social
• Hacer valer los derechos civiles
• Ayudarse a sí mismo mientras se ayuda a otras personas.

INTERVENCIONES DE PRIMER ORDEN

Estas incluyen la aplicación de técnicas tradicionales y no tradicionales de terapia individual, grupal

o familiar. En esta área la TFC no establece mandatos sobre cuál método de intervención se debe
usar. Cada terapeuta es libre de usar las estrategias o técnicas preferidas. Eso sí, se establece
que cualquiera sea el método utilizado, la meta fundamental de esta intervención es crear
paradigmas saludables que faciliten e inviten a la acción. Esta es un área en la que muchos
terapeutas han trabajado a través de las años. Muchas técnicas han sido efectivas produciendo
transformaciones en los llamados sistemas de creencias, paradigmas, mitos, imágenes, valores,
temas o descripciones familiares. Estas intervenciones de primer orden son necesarias para
remover los obstáculos conceptuales que dificultan el desarrollo de autoestima o la motivación para
actuar. En muchos casos vemos familias urbanas en la que el estado mental se caracteriza por una
combinación de tristeza por algo que pasó anteriormente, ansiedad por lo que está pasando y
paranoia por lo que puede pasar. Igualmente, conceptualizaciones inapropropiadas acerca de
eventos históricos o circunstancias ambientales ciertamente paraliza a las familias o tiende a
producir conflictos adicionales. Intervenciones que facilitan el desarrollo de descripciones más
saludables y funcionales están siempre al orden del día. Por ejemplo una persona que ha
experimentado varios problemas y traumas en la vida se puede ver a sí misma como una "víctima".
Aunque haya sido realmente victimizada la percepción del ser global como una víctima ciertamente
tiene su consecuente impacto en la manera como se funciona social o laboralmente. Si se redefine
a la persona como una "sobreviviente" ésta descripción nos habla de las competencias individuales
o los recursos que han ayudado a esa persona a sobrevivir. La primera descripción invita a la
pasividad y a la impotencia. La segunda invita a la acción y al éxito.

Es necesario revisar los temas relacionados con duelos no resueltos, pérdidas, vergüenza,
sufrimientos, rencores, frustraciónes o sentimientos desesperanza. En todos estos casos es
necesario desarrollar nuevas descripciones que no sólo ayuden a procesar las situaciones pasadas
sino que además inviten a seguir adelante.

Una de las técnicas usadas como parte del repertorio de CFT es la llamada Videoterapia. Esta
técnica consiste en grabar toda la historia de una persona en videocasete. Se espera que toda la
historia sea contada resumidamente en 45 o 60 minutos al máximo. La cámara enfoca unicamente
al cliente. Detrás de la cámara el terapeuta conduce la entrevista haciendo preguntas secuenciales
y específicas como si fuera un reportero filmando la crónica de la vida de una persona. La
entrevista se hace después de dos o más sesiones cuando el terapeuta ya conoce un poco de la
persona. En sesiones posteriores los dos, terapeuta y cliente, revisan el video casete con el fin de
re-editar la biografía. Después, si es necesario, se graba otro video con una mejor versión de la
historia. Verse a sí mismos contar su propia historia en un video ha mostrado tener un impacto muy
grande en los clientes. Eso les da la sensación de control frente a sus vidas. Si no se pueden
cambiar los acontecimientos del pasado, por lo menos se puede controlar la manera como se
interpreta la historia. Se puede además aumentar el conocimiento de sí mismos y se puede planear
mejor el futuro.

INTERVENCIONES DE SEGUNDO ORDEN

En el Vínculo de Segundo Orden, se espera que el terapeuta estabezca una relación efectiva con
las agencias, instituciones, centros, programas o redes familiares o sociales en general, necesarias
para producir un cambio real en la vida del cliente y/o su familia. Como parte rutinaria de la
intervención, el Terapeuta Familiar Comunitario forma un equipo de trabajo que lo ayude en el
proceso. Basándose en la necesidad del cliente y la disponibilidad de otros sistemas, el terapeuta
construye con el cliente(familia) una red de apoyo específia que podemos llamar el Equipo de
Terapia Familiar Comunitaria.

Aunque cada nuevo caso requiere de un equipo especial puede que algunos miembros sean
constantes. Se espera que a través del tiempo el terapeuta haya establecido relaciones con otros
provedores de servicio en la comunidad. Es decir, se espera que el terapeuta dedique tiempo a
formar su propia red de apoyo. Sean miembros del departamento de policía, oficiales de
probatoria, asistentes sociales, trabajadores de bienestar social, empleados de salud u otros
proveedores, es necesario que el terapeuta establezca su propia base. De este grupo de "socios"
escoge los que necesita y les adiciona los miembros del sistema familiar extendido que estén
dispuestos a ayudar.

Por ejemplo, en el caso de Jennifer, el terapeuta reconoció que tenía dos opciones para ayudar a
la niña. O lograba que la pandilla se fuera del barrio, la cual parecía una empresa descabellada, o
abogaba para tratar de conseguirle una vivienda más segura a la familia. Se decidió por la segunda
opción y comenzó un proceso de acción en asociación con una funcionaria del departamento de
vivienda quien, impresionada por el relato que el terapeuta hizo de la situación de la niña, decidió
manejar el caso como una emergencia. Mientras tanto, sólo con la esperanza de que el problema
se iba a solucionar, ya la niña había comenzado a ir a la escuela de nuevo. Cuatro semanas más
tarde la familia estaba instalada en un mejor apartamento en una calle más tranquila. Cuando el
terapeuta fue a visitar a la la familia en su nuevo hogar, la niña se le acercó cariñosamente y le dió
las gracias por su intervención. En una entrevista posterior en la oficina se concluyó cerrar el caso
con la opción de venir a consulta en el futuro si era necesario.

MONTAJE DEL EQUIPO DE TFC

Vamos a examinar el concepto de trabajo en equipo con un ejemplo.

El señor Brown y su hijo fueron traídos a consulta por la señora Porter, trabajadora de una agencia
comunitaria que presta servicios en una escuela local. Johnatan, un niño de once años, había sido
suspendido una vez más, en la escuela donde cursa cuarto grado por estar peleando en el aula.
Esta historia se ha repetido ya tantas veces en los últimos cinco años que la familia y el personal
escolar están muy desconcertados y no saben qué hacer al respecto.

Mientras están en la sesión, el terapeuta está pensando que necesita a la señora Porter como
parte del equipo. Además de prestar servicios en varias escuelas, incluyendo la escuela de
Johnatan, la señora Porter vive en el mismo vecindario que la familia, o sea que puede resultar
potencialmente muy útil a la familia. Antes de la sesión el terapeuta ya había invitado a Teresa, una
estudiante practicante de Terapia de Familia quien presta servicios en el centro de desarrollo para
mujeres urbanas en el mismo edificio donde la sesión tiene efecto. Mientras la señora Porter
espera afuera, la sesión transcurre normalmente. Averigüamos que la madre se siente muy
frustrada. Johnatan explica que él es provocado frecuentemente a pelear y que él "tiene" que
responder. Parece que el joven está atrapado en un sistema en la escuela en el cual, los otros
niños, se divierten haciéndolo pelear frecuentemente. Pero la situación se agrava porque la cita
ocurre en el mes de Octubre, apenas seis semanas después de comenzado el año escolar y ya el
niño ha sido suspendido por un total de diez días. Si llegara a ser suspendido por cinco días
adicionales, perdería inmediatamente el año. Esta realidad determina que hay un sentido de
verdadera urgencia en la consulta. Por ese motivo el terapeuta se dispuso a armar un equipo de
trabajo que empezara a funcionar inmediatamente. Además de reclutar a Teresa y a Ms. Porter el
niño fue conectado con Kevin, un trabajador del departamento municipal de recreación, a quien se
le pidió que pasara unas horas con el niño mostrándole las opciones que tenía para divertirse en
su propio vecindario.

Al final del día ya la familia contaba con cuatro nuevos miembros de la red que servirían de
recursos adicionales. Teresa fue asignada a trabajar con Ms. Brown para establecer una alianza
con ella y ayudarla a manejar la situación; Ms. Porter recibió el encargo de mantener la supervisión
general del caso, encargándose de ver que la familia asistiera a las citas necesarias. A Kevin se le
encargó la tarea de conectar a Johnatan con un centro juvenil donde pudiera jugar y asociarse con
otros niños de su edad de un modo más adecuado.

Al final de la intervención inicial si bien no se había resuelto el problema por lo menos la señora
Brown se veía más contenta. Ya no estaba sola, contaba con un equipo de trabajo que la iba a
ayudar con sus problemas.

La ecuación es simple. Para resolver situaciones graves se necesitan sistemas de alto voltaje que
sean más fuertes que los problemas. Se trata de balancear las cargas. En este caso, la magnitud
del problema estaba siendo superior a las fuerzas de Ms. Brown, una mujer abandonada por el
marido, quien batallaba con cuatro hijos y un trabajo de tiempo completo. Se necesitaba entonces
contrabalancear las cargas generando más voltaje o energía positiva en la familia.

La CFT trata igualmente de darle más poder al terapeuta. Es importante tener en cuenta la
necesidad de resolver la soledad de un terapeuta en su oficina o consultorio, enfrentando
aisladamente situaciones difíciles. Cualquier tipo de interpretación o recomendaciones que se
hagan una vez por semana no van a ser suficientes para cambiar situaciones difíciles. El trabajo se
hace más liviano si se montan equipos de trabajo que deben estar encabezados por el propio
cliente.

LA FAMILIA VERDADERA O RED NUCLEAR

Desde temprana edad y como parte del proceso natural de socialización, un nuevo "sistema
familiar" empieza a formar parte de la vida de cualquier individuo. Esto es más palpable en el caso
de los adultos quienes luego de crecer, se enfrentan con la realidad de que ya no pueden esperar y
a veces tampoco desean seguir siendo apoyados por los miembros de la familia de origen. En la
práctica todos desarrollamos lo que podemos llamar la "Familia del Adulto" o la "Red Nuclear". Las
relaciones con los miembros de la nueva "familia" puede reproducir los estilos de relaciones o
pueden ser hasta mucho más poderosas e influyentes que las sostenidas previamente en el hogar
de origen. A veces estas relaciones llenan vacíos que existieron por muchos años.

Estas redes nucleares o "familias verdaderas" cumplen las siguientes funciones: facilitar y ayudar a
resolver las necesidades básicas, proveer apoyo emocional, proveer un círculo social amigable y
enriquecedor, proveer compañia de buena calidad para goce y entretenimiento, facilitar
oportunidades de autorealización y brindar experiencias de afecto y/o amor.
En la búsqueda de desarrollar poder en la familia, el trabajo con la red nuclear puede ser una de
las herramientas más útiles que tenemos. Mucho se ha escrito acerca del poder del amor o de la
amistad. Frecuentemente los amigos se convierten en las relaciones más significativas y útiles que
la gente tiene. En el caso de las comunidades de personas de bajo ingreso las relaciones entre los
profesionales y los clientes tienen un impacto mayúsculo, especialmente en aquellos que viven en
condiciones muy marginales. Por ejemplo, una enfermera en una clínica o un sacerdote o un
pastor pueden fácilmente convertirse en "miembros de la familia del adulto" de un determinado
cliente. La TFC interviene no sólo ayudando a las personas a construir o desarrollar la red nuclear,
sino también tratando de incrementar su utilización y el acceso a ella.

INTERVENCIONES DE TERCER ORDEN

Al analizar los 25 casos de la investigación mencionada anteriormente, se encontró que casi todas
las personas que habían logrado cambiar sus vidas de alguna manera u otra habían desarrollado
posiciones de liderazgo en su comunidad. Esos casos mostraron que podría existir una correlación
directa entre el nivel de dominio que se ejerce sobre el ambiente inmediato y la capacidad de
controlar las emociones propias o de resolver problemas personales o familiares. Este hallazgo
puede explicar porqué es tan difícil motivar a algunos clientes a seguir las recomendaciones
terapéuticas o aún simplemente a venir a las citas. Parece ser que las personas se sientan tan
"derrotadas" por las realidades de su entorno que ya han perdido la esperanza de que las cosas
puedan cambiar realmente. No tienen entonces ni la energía ni la voluntad necesarias para tratar
de mejorar sus vidas. Sin embargo, el ejercicio del altruismo y la compasión pueden ser fuerzas
internas que generen motivación a hacer algo. En cierta forma es más fácil ayudar a otros que
ayudarse a sí mismos. Cuando una persona comienza a ayudar a alguien, automáticamente su
posición social cambia. En ese momento ya la persona deja de ser alguien disfuncional, pasando a
ser alguien que le está dando una mano a otros.

Según se ha visto, se necesitan programas en los que las personas se entrenen formalmente como
líderes, aprendiendo así a generar soluciones a problemas comunitarios. El curriculum de estos
programas debe incluir: comunicación, relaciones interpersonales, cómo hablar en público,
desarrollo de programas, administración de proyectos, los derechos ciudadanos, autogestión
efectiva, organización de grupos, dirección y coordinación de reuniones, y otros tópicos similares.

Estos programas de liderazgo que de hecho existen en muchas comunidades, han sido
desarrollados y sólo pueden acceder a los mismos, profesionales o miembros de las clases media
y alta. La TFC recomienda que se desarrollen estas oportunidades para otros segmentos de la
población. Trabajando en colaboración con varias personas, agencias o instituciones los
terapeutas pueden ayudar a desarrollar estas oportunidades en su comunidad. Por ejemplo, en
Hartford tuvimos la oportunidad de crear el Instituto de Liderazgo para Padres de Familia. Este
instituto se ha convertido ahora en un programa exitoso que fue ya transplantado a 13 ciudades en
el estado de Connecticut y a 10 otros estados del país. El Instituto provee entrenamiento durante 6
a 8 meses, en sesiones de cuatro horas semanales. En clases de aproximadamente veinte
alumnos, los padres aprenden las destrezas arriba mencionadas en un ambiente cálido y
armonioso. Solamente en Connecticut ya se han graduado más de quinientos padres de familia. Lo
impresionante es no sólo que muchos de ellos han asumido posiciones activas como líderes en
sus comunidades, sino que muchos otros han reportado una mejoría impresionante en sus estados
emocionales. Parece que este tipo de entrenamiento tiene efectos positivos en la salud mental de
los individuos aunque no hayan tenido acceso a servicios terapéuticos.

REFLEXIONES Y RECOMENDACIONES FINALES

Según se ha demostrado en muchos casos, la Terapia Familiar Comunitaria es un estilo de
intervención que produce resultados positivos con diversos tipos de personas y situaciones. Sin
embargo, es importante remarcar que para el ejercicio efectivo de esta terapia no sólo se requiere
un entrenamiento teórico y práctico, sino que además se requiere un cambio de actitud hacia el
campo de la salud mental y hacia la forma de relacionarse con los clientes en general. Según la
TFC estos son vistos como los socios principales del equipo de trabajo y como los protagonistas de
sus propias vidas. Igualmente es necesario reconocer las limitaciones en el alcance de nuestras
intervenciones tradicionales y la necesidad de aliarse con otros para lograr buenos resultados.

Un buen Terapeuta Familiar Comunitario trabaja manio a mano con los clientes, su familia y su
comunidad. Igualmente un buen terapeuta ciudadano, desde su propia esquina y en diversas
formas, se convierte en un líder comunitario. En alguien que cree firmemente en la potencialidad
del ser humano y que está siempre dispuesto a luchar por lograr un mundo mejor para todos.

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* Ramón Rojano, MD, MPH es actualmente el director del Departamento de Servicios Humanos
de la ciudad de Hartford, CT. Es además profesor de terapia de familia de la Universidad Central
de Connecticut, profesor honorario del programa doctoral de psicología clínica de la Universidad de
Hartford, y profesor visitante de la Universidad del Norte en Colombia.

Este artículo fue publicado en el nº 59, Noviembre/ Febrero 1999/2000 de Perspectivas

Sistémicas