El estrés anticipatorio influye en el sistema inmunitario: evidencia de muestras de sangre

asociadas a la quimioterapia en pacientes con cáncer

Se presume que las reacciones de anticipación afectan las condiciones fisiológicas a través de
múltiples sistemas de procesamiento. Para determinar si las reacciones anticipatorias incluyen el
sistema inmunológico, se estudiaron las variables inmunitarias de 73 pacientes tratados con
quimioterapia inmunomoduladora para el cáncer de mama u ovario en un entorno de tratamiento
hospitalario y se compararon con las muestras obtenidas en los hogares de los pacientes 2 días
antes. El número de glóbulos blancos aumentó significativamente entre las muestras. También se
observaron aumentos en los recuentos y proporciones de granulocitos, mientras que se
observaron disminuciones en los recuentos y proporciones de linfocitos. No se observaron
cambios en un grupo de control sano. El sistema nervioso ejecuta efectos reguladores sobre la
formación y distribución de leucocitos. Tales mecanismos hacen posible las influencias psicológicas
en las muestras de sangre, incluidas las que forman la base para las decisiones relacionadas con el
tratamiento del cáncer. Los cambios inmunes observados se discuten en relación con los
mecanismos y los valores adaptativos de la anticipación y los impactos mediados neuronales en el
sistema inmunológico. Palabras clave: anticipación; cáncer; sistema nervioso central;
quimioterapia; acondicionamiento; sistema inmune; leucocitos; estrés.

En los humanos y otros animales, la anticipación de eventos negativos puede llevar a la

modificación de muchos procesos biológicos. No solo las experiencias estresantes, sino también la
expectativa de los próximos eventos estresantes, pueden actuar como un factor estresante
significativo en sí mismo. Dado que esta anticipación es capaz de conducir el sistema de estrés
durante largos períodos, se cree que contribuye significativamente a la carga alostática de un
organismo (Schulkin, McEwen y Gold, 1994). Entre los cambios fisiológicos, se observaron
aumentos del cortisol (Lupien et al., 1997) y disminuciones de la testosterona y la hormona
luteinizante (Schulz et al., 1996) en anticipación al estrés experimental. Además, se ha demostrado
que las vías reflejas se ven afectadas por la expectativa de dolor, lo que produce la supresión de
un reflejo inhibitorio de la mandíbula (Scott y Cadden, 1996). Además, en anticipación a la
notificación del serostato del VIH-1, los hombres homosexuales seronegativos parecen mostrar
alteraciones en las respuestas proliferativas de linfocitos que luego se normalizan (Ironson et al.,
1990).

No es sorprendente que las medidas subjetivas del estrés también puedan cambiar en
función de la anticipación. Por ejemplo, se han reportado reacciones leves pero prevalentes del
trastorno por estrés postraumático (TEPT) en anticipación a un desastre natural (Kiser et al., 1993),
al igual que ha aumentado la angustia en pacientes con cáncer antes de la quimioterapia
(Dilorenzo et al. , 1995) o consulta genética (Julian et al., 1998).

Un paradigma experimental a través del cual se estudian los efectos anticipatorios es el

condicionamiento pavloviano. Los circuitos relacionados con el miedo en el cerebro pueden
activarse a través de la predicción cuando un evento neutral (por ejemplo, un sonido) se ha
aprendido como un predictor de un evento biológicamente significativo (por ejemplo, un choque).
Dicha predicción puede tener éxito con o sin la participación de la corteza en la cadena de señales
sensoriales (Armony y LeDoux, 1997), con o sin la percepción consciente del estímulo provocador
(O¨ hman, 1999), o sin conocimiento declarativo del experimento. contingencias (Bechara et al.,
1995). Por lo tanto, se puede argumentar que la anticipación y la predicción es una característica
general e importante del sistema nervioso de un organismo, y que dicho aprendizaje, predicción y
activación de los circuitos efectoras eferentes pueden ejecutarse en múltiples modos
neuroconductuales.

Una importante línea de defensa para todos los organismos vivos es hacia el desafío
microbiano. En el sistema inmunológico, se ha demostrado que es posible modificar una gran
cantidad de parámetros a través del condicionamiento pavloviano (Ader y Cohen, 1991). La
relevancia clínica de este fenómeno se muestra en experimentos en los que se ha utilizado el
acondicionamiento inmunosupresor para prolongar la supervivencia de los aloinjertos de corazón
en ratas (Exton et al., 1998). En los seres humanos, sin embargo, la evidencia del
condicionamiento pavloviano del sistema inmunológico es inconsistente (Kirschbaum et al., 1992).

Los pacientes que padecen cáncer y están expuestos repetidamente al tratamiento

citotóxico inmunosupresor y que grava los recursos (Bonadonna y Robustelli della Cuna, 1988)
corren el riesgo de desarrollar respuestas anticipatorias a lo largo del tiempo. Algunos efectos
secundarios de la quimioterapia, como las náuseas y los vómitos, son relativamente comunes
antes de la administración de un nuevo tratamiento (Morrow y Dobkin, 1988). Con la
susceptibilidad inmunológica al condicionamiento y el fenómeno de náuseas y vómitos
anticipatorios, es razonable que los pacientes con cáncer también muestren cambios en las
variables inmunitarias antes de la quimioterapia. De hecho, Bovbjerg et al. (1990) informaron la
supresión de las respuestas proliferativas a los mitógenos en pacientes con cáncer de ovario antes
del tratamiento en comparación con la evaluación en el hogar unos días antes. Usando un método
similar, hemos informado reacciones inmunes anticipatorias en pacientes con senos (Fredrikson y
otros, 1993; Lekander, Fuërst, Rotstein, Blomgren y Fredrikson, 1994) y cáncer de ovario (Lekander
y otros, 1994). con cambios observados principalmente en composiciones de leucocitos entre
muestras domiciliarias y hospitalarias. En el presente estudio, el objetivo fue analizar los cambios
inmunes anticipatorios en pacientes con cáncer de mama o de ovario, y discutir dichos cambios a
la luz de los hallazgos recientes y las teorías de las reacciones fisiológicas anticipatorias.

MÉTODO

Los cambios en los parámetros inmunitarios se estudiaron en 73 pacientes antes de la

quimioterapia posoperatoria para el cáncer de mama (n = 27; curso 4 o 5) u ovario (n = 22; curso 3
o 4). Además, los pacientes que participaron en un estudio de quimioterapia "placebo" (Lekander
et al., 1994) se estudiaron antes de una infusión de solución salina administrada en el contexto de
la quimioterapia en promedio 3 meses después de completar el tratamiento para el cáncer de
mama (n = 24) . Las hembras sanas del personal del hospital participaron como controles (n = 44),
con análisis realizados en paralelo con muestras de pacientes. La quimioterapia adyuvante
aplicada a los pacientes con cáncer de mama consistió en 6 ciclos de CMF (ciclofosfamida,
metotrexato y 5-fluorouracilo) en ciclos de 28 días (Fredrikson et al., 1993). Los pacientes con
cáncer de ovario fueron tratados con cisplatino y doxorrubicina, o cisplatino, doxorrubicina y
melfalán en 3 a 4 ciclos de 28 días (Lekander, Fuîrst, Rotstein, Blomgren y Fredrikson, 1995).

Las muestras de sangre se recolectaron en los hogares de los pacientes 2 días antes de la
quimioterapia y se compararon con las muestras obtenidas en el hospital antes de la infusión. Las
respuestas proliferativas a Concanavalin A (Con A), la actividad de las células asesinas naturales
(NK) contra la línea tumoral K562 y los números de leucocitos se determinaron usando métodos
de laboratorio estándar, con diferenciales realizados en frotis teñidos con Giemsa de May-
Grunwald (consulte Fredrikson et al. , 1993 para detalles). Para evitar la influencia de los cambios
diurnos, todas las muestras se obtuvieron en el mismo período de 2 horas. Los datos inmunes de
las muestras hospitalarias se compararon con los valores domésticos para indicar la presencia de
cambios inmunes anticipatorios.
Table 1. Statistics (Means, SDs, dfs, F ratios, p values and effect sizes) for anticipatory immune changes between

Monocytes (10 /l) .39 (.27)

Con A (cpm £ 10 ) 16.8 (17.8) 19.6 (18.4) 1, 49 2.10 0.15 0.20

NK (CI) 20 (16) 24 (16) 1, 44 2.19 0.15 0.22

Based on ANOVA, except Con A and NK, based on MANOVA. Effect sizes computed as r (Rosenthal, 1991). cpm = counts per minute; CI
= Cytotoxic index.

RESULTADOS

Se observaron diferencias en los glóbulos blancos en el hospital antes de la infusión en

comparación con en el hogar 2 días antes. La cantidad de glóbulos blancos aumentó
significativamente entre las muestras de sangre en el hogar y en el hospital antes de la infusión
(Tabla 1). También se observaron diferencias en subconjuntos de glóbulos blancos (Figura 1). Se
observaron aumentos significativos en el número de granulocitos, mientras que se observaron
disminuciones en los linfocitos (Tabla 1). En los porcentajes de glóbulos blancos, se observaron
aumentos en los granulocitos, mientras que los linfocitos y los monocitos fueron menores en el
hospital. No se observaron cambios significativos en las respuestas mitogénicas a Con A o en la
actividad NK. En el grupo de control, no se observaron cambios en los parámetros inmunes (F
(1,34) µ 1.88; ns).
Por lo tanto, existe un efecto general sistemático en el número de células de sangre periférica en
función de las diferencias entre el hogar y el hospital en pacientes tratados con quimioterapia de
combinación cíclica para el cáncer de mama o de ovario. Este efecto anticipatorio se relaciona con
un mayor número de granulocitos y un menor número de linfocitos, lo que resulta en un recuento
total elevado de glóbulos blancos. Los tamaños del efecto (calculados como r; Rosenthal, 1991)
para las variables significativas (p 0.05) difieren en magnitud entre 0.19 y 0.56, lo que corresponde
a hasta el 31% de la varianza en los parámetros de leucocitos.

DISCUSIÓN

El patrón actual de datos indica que las variables inmunes cambian en función de la anticipación
cuando los pacientes con cáncer informan al entorno asociado con el tratamiento. Estos cambios
pueden deberse a alteraciones hematológicas mediadas por el sistema nervioso.

En el hospital, los pacientes mostraron alteraciones en la composición de las células

blancas de la sangre, reflejando números y porcentajes alterados de linfocitos, granulocitos y
monocitos. Detrás de los cambios en los recuentos de leucocitos y las proporciones hubo
alteraciones en los números absolutos de granulocitos (aumentos) y linfocitos (disminuciones).
Ninguno de estos cambios se observó en el grupo de control.

Dado que la quimioterapia es inmunosupresora, se podría argumentar que los números

elevados de glóbulos blancos observados en la segunda muestra de sangre se deben a una
recuperación general de la médula ósea después del tratamiento anterior. Sin embargo, varios
hechos hablan en contra de esta interpretación. Una recuperación de la depresión de la médula
ósea probablemente no se observe finalmente en los granulocitos, que tienen la vida más corta de
los glóbulos blancos. Además, no se observó un aumento en el número de linfocitos y monocitos,
o en otros parámetros sanguíneos sensibles a la lesión de la médula ósea (por ejemplo,
hemoglobina y plaquetas; datos no publicados). Por el contrario, los recuentos de linfocitos fueron
significativamente más bajos en el hospital, lo que desafió una interpretación en términos de
recuperación de la médula ósea.

Algunos hechos hablan a favor del estrés anticipatorio como un mecanismo detrás de los
cambios observados en el número de leucocitos. Los recuentos de leucocitos elevados también se
observan después de las intervenciones de estrés (Herbert y Cohen, 1993), y el efecto del
tratamiento con corticosteroides es un aumento en el número de granulocitos y un aumento
seguido por una disminución en los linfocitos (Cupps y Fauci, 1982). Además, se ha observado una
leucocitosis consistente en granulocitos 2 horas después del ejercicio (Jern, 1991). Tal activación
probablemente esté relacionada funcionalmente con la secuela del estrés mental. Por lo tanto, el
patrón de cambios inmunes después del estrés mental, el ejercicio físico o la inyección de
cortiocosteroides se parece al observado en el presente estudio. Dichos cambios son
probablemente parte de una respuesta de estrés no específica que puede ser provocada a través
de modos mentales, físicos o farmacológicos. La observación multimodal de las reacciones de
anticipación se ve reforzada por las observaciones de que los efectos del estrés en el sistema
nervioso central, como los cambios en la interleucina 1, la norepinefrina y la serotonina, en
realidad son paralelos a los de la activación inmunitaria (Maier y Watkins, 1998). Además, los
aspectos de la respuesta de fase aguda (por ejemplo, aumentos en la haptoglobina y la
temperatura corporal central) pueden ser provocados por un choque de cola ineludible en ratas
(Deak, Nguyen, Fleshner, Watkins y Maier, 1999).

En general, los cambios en los números de leucocitos pueden ser una función tanto de la
hematopoyesis como de la redistribución de las células. En primer lugar, los números de células
alteradas pueden reflejar una poiesis cambiada en la médula ósea. Se conocen algunas conexiones
entre el sistema nervioso y el control del crecimiento de las células madre. Por ejemplo, la
hematopoyesis se regula mediante la interacción sinérgica de diversos factores de crecimiento
(Dexter, 1993), y algunos factores de crecimiento están controlados por hormonas hipofisarias
(Berczi y Nagy, 1991). Las hormonas reactivas al estrés, como la hormona del crecimiento y la
prolactina, tienen efectos diferenciales sobre el crecimiento y la diferenciación de los inmunocitos
(Berczi, 1997). La médula ósea está inervada con fibras nerviosas de la sustancia P, y la sustancia P
induce la producción de factores hematopoyéticos por las células de la médula ósea (Rameshwar,
Gascon, & Ganea, 1992).

Además, la administración de antagonistas neurotrópicos interfiere de manera

dependiente del tiempo con la recuperación de la médula ósea posterior a la quimioterapia en
ratones (Khlusov, Dygai, Aksinenko y Gol’dberg 1993). En segundo lugar, los cambios en las
poblaciones de células de la sangre periférica pueden resultar de la redistribución activa entre los
compartimentos inmunes. Las células pueden ser liberadas desde el bazo y el endotelio luego de la
activación de los receptores b2-adrenérgicos (Mills et al., 1995), y la administración de
glucocorticosteroides afecta la migración de linfocitos, granulocitos y monocitos (Cupps y Fauci,
1982). En el presente estudio, los aumentos relativamente grandes en el número de granulocitos y
la disminución de los linfocitos en poco tiempo indican que los efectos anticipatorios se deben a la
redistribución entre la sangre y otros compartimentos en lugar de a un cambio en el desarrollo de
las células madre.

Desde un punto de vista psicológico, los mecanismos que provocan una reacción de
anticipación pueden emanar de procesos más automáticos, como el condicionamiento, o
pertenecer a funciones mentales superiores. De hecho, tales procesos se influyen mutuamente y
se convierten en una respuesta neta ejecutada por circuitos eferentes neurales. Además, se indica
que los estímulos generados internamente, como las imágenes mentales (Kosslyn, Thompson y
Alpert, 1997) o las expectativas sensoriales (Carlsson, Petrovic, Peterson, Skare, e Ingvar, 2000),
pueden conducir en gran parte los mismos circuitos cerebrales como evento externo Los procesos
cognitivos, como el ensayo y la aprehensión de un escenario temido, están implicados en los
procesos de acondicionamiento en pacientes tratados con quimioterapia (Dilorenzo et al., 1995) y
en sujetos con alta ansiedad en entornos clínicos (Davey y Matchett, 1994). En conjunto, esto
indica que un paciente con cáncer que anticipa la quimioterapia puede estar sujeto a señales de
activación complejas que se originan en procesos cognitivos "automáticos" o superiores, o una
combinación de estos modos. Tal conclusión es corroborada por datos sobre circuitos cerebrales
que procesan expectativas de adversidad (Schulkin et al., 1994). Como se mencionó, tanto cortical
como subcortical, y

consciente o subconsciente, el procesamiento de la información puede activar los sistemas

efectores en las reacciones de miedo (Armony y LeDoux, 1997; O¨ hman, 1999; Bechara et al.,
1995). En estos circuitos, la central.
 El núcleo de la amígdala está involucrado en la anticipación de eventos negativos y en la
atención, el aprendizaje y la activación condicionada (Schulkin et al., 1994). El núcleo central de la
amígdala proyecta áreas cerebrales involucradas en la regulación del sistema endocrino y del
sistema nervioso autónomo (Schulkin et al., 1994). La actividad de tales circuitos puede influir en
la función inmune a través de la liberación central o periférica de múltiples agentes
inmunomoduladores.

Desde una perspectiva evolutiva, los efectos del estrés anticipatorio en los parámetros
inmunes pueden satisfacer las necesidades de adaptación. Por ejemplo, las hormonas
suprarrenales que mejoran la función inmunológica de la piel pueden preparar al sistema
inmunitario para un posible desafío después de la percepción del estrés, que sirve como una señal
de alerta temprana (Dhabhar y McEwen, 1999). Hay indicios de que los macrófagos pueden ser
cebados por factores de estrés, lo que los hace más reactivos cuando se encuentran con una señal
de activación normal (Maier y Watkins, 1998). Una parte de este proceso es una preparación para
la síntesis de citoquinas. Otra parte es una liberación de óxido nítrico (NO), que interfiere con la
multiplicación de agentes infecciosos (Maier y Watkins, 1998). En previsión de amenazas y
lesiones, este mecanismo se activa para promover la recuperación. Sin embargo, el NO también
interfiere con la proliferación de linfocitos a través de mecanismos similares. De hecho, si se
bloquea la capacidad de los macrófagos para producir NO, también se bloquea la supresión de la
inmunidad específica después del estrés (revisado en Maier y Watkins, 1998). Los pacientes en el
presente estudio llegaron al hospital poco antes de la toma de muestras de sangre. Por lo tanto, se
propone que se observe una fase temprana de la reacción de anticipación, reflejada en los
diferenciales de glóbulos blancos cambiados. En el estudio de los cambios inmunes anticipatorios
en pacientes con cáncer por Bovbjerg et al. (1990), los pacientes llegaron al hospital la noche
anterior al tratamiento.

Esto conlleva un retraso de una noche entre la exposición al medio hospitalario y la toma
de muestras de sangre. Es posible que las respuestas mitogénicas suprimidas observadas en
Bovbjerg et al. Un estudio (1990) es una función de una segunda fase de un mecanismo de
anticipación, con una supresión de una parte específica de la inmunidad. Esta reacción retardada
puede deberse a una liberación de NO. Además, los estudios en animales han demostrado que los
factores estresantes agudos pueden potenciar la inmunidad innata y suprimir la inmunidad
adquirida (Fleshner, Nguyen, Cotter, Watkins y Maier, 1998). Por lo tanto, se argumenta que los
datos disponibles para pacientes tratados con quimioterapia apoyan la noción de reacciones
inmunes anticipatorias en pacientes con cáncer, de las cuales las respuestas condicionadas
podrían ser una parte.

Se indica que las reacciones anticipatorias en pacientes con cáncer ejercen influencias en
las muestras de sangre en las que se basan las decisiones relacionadas con el tratamiento (por
ejemplo, en relación con la dosis y la administración de quimioterapia). Además de lo que es una
función de la recuperación de la médula ósea, por lo tanto, las muestras de sangre obtenidas en el
contexto del tratamiento antes del tratamiento citotóxico para el cáncer pueden estar sujetas a
una variación sustancial que se origina en la actividad en el cerebro y sus sistemas subordinados.