Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA KERANJANG_________


NEGERI : GOMBAK / SELANGOR
M01
JANTINA : _________________KUMPULAN UMUR: _________

Nama Pemain : ____________


Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : ____________
gambar ukuran
(Alamat Rumah) pasport,
____________
1 keping lekatkan di
No. Surat Beranak : No. Telefon (Rumah): ___________ sini
/ Kad Pengenalan
TIDAK PERLU
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________ GAMBAR

Kod Sekolah : BEB7654/445678 Nombor Giliran SPM : TIDAK PERLU

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP : ____


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain Bola Keranjang ___ untuk pasukan _ Gombak _____ ini.
Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :
No.H/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN / SETIAUSAHA MSS DAERAH / KETUA UNIT PPD

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Selangor
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha MSS Daerah / Ketua Unit PPD


Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan: PENGURUS PASUKAN
Tarikh : Tarikh :