Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

PUSKESMAS KANDIS
Alamat : Jl.Puskesmas Kandis II Kecamatan Kandis
Email : PKM_KANDIS@YAHOO.CO.ID

LAPORAN TP RAPID SIFILIS PADA IBU HAMIL


Bulan :
Tahun :
NO NAMA NIK ALAMAT UMUR USIA KEHAMILAN HASIL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui ............................................,...............................
Kepala UPTD Puskesmas Kandis Pengelola Program

Hj Sri Derma , SKM Yunita, Am, Keb


NIP :196812181992032004 NIP : 1983092009032001
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
PUSKESMAS KANDIS
Alamat : Jl.Puskesmas Kandis II Kecamatan Kandis
Email : PKM_KANDIS@YAHOO.CO.ID

LAPORAN TP RAPID SIFILIS PADA PASIEN TBC

NO NAMA NIK ALAMAT UMUR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Mengetahui .................................
Kepala UPTD Puskesmas Kandis Penge

Hj Sri Derma , SKM Yunit


NIP :196812181992032004 NIP : 198
ILIR

BC

JENIS KELAMIN HASIL


............................................,...............................
Pengelola Program

Yunita, Am, Keb


NIP : 1983092009032001