PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA KARANGGINTUNG
Jl. Raya Karanggintung KM 2 KODE POS 53254

SURAT KETERANGAN KHAJATAN

Nomor : / / 2008

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karanggintung Kecamatan

Gandrungmangu Kabupaten Cilacap dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : _______________________________________________________
Umur : _______ tahun.
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Karanggintung Rt. _______ / Rw. _______
Kecamatan Gandrungmangu – Kab. Cilacap.
Maksud Khajatan : _______________________________________________________
Hari / Tgl. Khajat : _______________________________________________________
_______________________________________________________
Hiburan : _______________________________________________________
Keterangan : Banyaknya peserta + 200 orang

Demikian kepada yang berwajib untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Karanggintung, ___________________ 2008

Kepala Desa

___________________

MENGETAHUI :

Camat Dan Ramil 10 Kapolsek

Gandrungmangu Gandrungmangu Gandrungmangu

__________________ ____________________ ______________________

CATATAN :

1. Dilarang mengadakan PERJUDIAN.

2. Dilarang menyediakan Miras / Sejenisnya
3. Pengeras Suara ( Mimbran ) setelah Pukul 23.00 WIB harap dimatikan.

Blanko-blanko/ket. Khajatan
 SURAT – PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………….
Umur : ……… tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Karanggintung Rt. …….. / Rw. ……..
Kecamatan Gandrungmangu – Kab. Cilacap.

Dengan ini saya memberitahaukan bahwa saya akan melaksanakan khajatan yang akan
dilaksanakan besok pada :

Hari / tanggal : ……………………………………………….

Keperluan Khajat : ……………………………………………….
Hiburan : ……………………………………………….

Selanjutnya saya menyatakan dengan sebenar-benarnya untuk menjaga keamanan dan

ketertiban dalam pertunjukan tersebut diatas, dan apabila dalam pelaksanaan pertunjukan ada
sesuatu hal yang tidak di inginkan ( keributan ), maka saya sanggup membubarkan /
dibubarkan oleh yang berwajib.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan kepada yang
berwajib untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Karanggintung, …………………… 2008

Yang menyatakan,

…………………….
 PERMOHONAN BANTUAN PAM

Kepada :

Yth. Bapak KAPOLSEK

Gandrungmangu
di-
Perihal : Permohonan PAM. GANDRUNGMANGU

Dengan hormat,

Dengan ini kami mohon dengan hormat dan sangat bantuan pengamanan / PAM
pada pelaksanaan khajat kami yang akan dilaksanakan besok pada :

Hari / tanggal : ……………………………………….

Tempat : Dusun …………………………… Rt……. / Rw……..
Desa Karanggintung, Kec. Gandrungmangu, Kab. Cilacap.

Demikian permohonan kami dan atas bantuannya kami sampaikan banyak terima
kasih.

Karanggintung, …………………………

Hormat kami,

___________________
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA KARANGGINTUNG
Jl. Raya Karanggintung KM 2 KODE POS 53254

SURAT IJIN KERAMAIAN

Nomor : / X / 2007

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karanggintung Kecamatan

Gandrungmangu Kabupaten Cilacap dengan ini memberikan ijin mengadakan keramaian
kepada :

Nama : DARSONO
Bertindak atas nama : Panitia ( penanggung jawab Acara )
Alamat : Desa Karanggintung Rt. 03 / Rw. 06
Kecamatan Gandrungmangu – Kab. Cilacap.
Maksud Keramaian : Mengadakan Lomba Karaoke dan Malam Resepsi tingkat Dusun
Karangtawang Desa Karanggintung
Tanggal pelaksanaan : 18 dan 19 Agustus 2004

Tempat : Rt 02 Rw 06 Dusun Karangtawang

Catatan : Apabila terjadi Keributan, Panitia HARUS membubarkan dan
menghentikan acara tersebut. Sekali lagi Panitia HARUS
membubarkan dan menghentikan acara tersebut.

Demikian kepada yang bersangkutan untuk menjadikan perhatian seperlunya.

Karanggintung, 16 Agustus 2004

Kepala Desa

ROSIKIN

Surat keterangan / Khajatan / Blanko 2

 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
KEPALA DESA KARANGGINTUNG
Jl. Raya Karanggintung KM 2 KODE POS 53254

SURAT KETERANGAN KHAJATAN

Nomor : 67 / VIII / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karanggintung Kecamatan

Gandrungmangu Kabupaten Cilacap dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DUL BASIR

Tempat tgl /U m u r : Cilacap,02-09-2017
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Karanggintung Rt. 07 / Rw. 02
Kecamatan Gandrungmangu – Kab. Cilacap.
Maksud Khajatan : KHITANAN
Hari / Tgl. Khajat : Minggu / Senin tgl 03-09-2017 s/d 04-09-2017
Hiburan : Sound Syistem
Keterangan : a. Banyaknya peserta + 200 orang
b. Setelah pukul 23.00 WIB Sound Syistem harap dimatikan
c. Dilarang Melakukan kegiatan PERJUDIAN

Demikian kepada yang berwajib untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

Karanggintung,02-09-2017

Kepala Desa

TURMONO

MENGETAHUI :

Camat Dan Ramil 10 Kapolsek

Gandrungmangu Gandrungmangu Gandrungmangu

__________________ ____________________ ______________________

Surat keterangan / Khajatan / Blanko 2