BERITA ACARA ASESMEN

KOMPETENSI PERAWAT KLINIS

Pada hari ini, Hari/Tanggal :……………….……, Waktu : ……………………..WIB,

bertempat di ……………………………………………………telah dilaksanakan proses
asesmen terhadap calon asesor kompetensi Keperawatan yang diikuti oleh : …..
(…………………..) peserta. Dari hasil asesmen, calon asesor yang dinyatakan
kompeten adalah ….. (……….………....) orang dan belum kompeten …..
(………….………....) orang, yaitu:

Hasil Rekomendasi/
No. Nama Peserta TTD
Asesmen*)
Tindak Lanjut
1

10

11

12

13

14

15

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Keterangan : *) Diisi dengan K (Kompeten) atau BK (Belum Kompeten)
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
……………………………..,………………………………………..
Master Asesor/Asesor Senior : Penanggungjawab kegiatan :
Nama : Nama : ……………………………………

Jabatan : ……………………………………

Tanda tangan : Tanda tangan :

……………………………………… …………………………………….