Nomor : .............................................
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Alamat : Tinggi Badan : Cm Berat Badan : Kg Pada pemeriksaan jasmani saat ini dalam keadaan sehat. Surat keterangan ini digunakan untuk ............................................................................................. Demikian surat keterangan ini dapat digunakan sebagai mana mestinya.