Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Jabatan :
Lama Bekerja

NO KEGIATAN MELAKUKAN
Ya Tidak
1 Petugas menyiapkan alat sesuai kebutuhan

2 Petugas mengucapkan salam

3 Petugas mengkomfirmasi identitas pasien

4 Petugas menjelaskan pada pasien dan keluarga

tentang tindakan yang akan dilakukan

5 Petugas mengatur posisi klien (tempat tusukan

terlihat jelas)

6 Petugas mencuci tangan dan memakai sarung

tangan

7 Petugas membasahi plester dengan alkohol 70%

dan membuka fiksasi

8 Petugas mengecek kondisi IV catheter dan area

sekitar tusukan
9 Petugas melakukan fiksasi kembali dengan plester

10 Petugas mengatur tetesan cairan infus sesuai

dengan instruksi dokter

11 Petugas membuka sarung tangan dan mencuci

tangan
12 Petugas melakukan dokumentasi

TOTAL SKOR