KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 02/04/2018

Kode Rumah Sakit : 6210015 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSUD PULANG PISAU Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0002319149338 Nomor SEP : 20180402

Nomor Rekam Medis : 045906 Tanggal Masuk : 29/03/2018
Umur Tahun : 34 Tanggal Keluar : 02/04/2018
Umur Hari : 12544 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 24/11/1983 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 5 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : O34.2 Maternal care due to uterine scar from previous surgery

Diagnosa Sekunder : O82.9 Delivery by caesarean section, unspecified

Z37.0 Single live birth

Prosedur : 74.99 Other cesarean section of unspecified type

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) Rp 4,960,700.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 4,960,700.00

Generated : E-Klaim 5.2.0.201712280730 @ 2018-04-02 10:19:21 Lembar 1 / 1