1 Nama pasien
2 Usia pasien
3 Alamat pasien
4 Jenis kelamin
5 Berat badan/tinggi badan
6 Tanggal penulisan resep
7 Nama Dokter
8 Nomor SIP dokter
9 Alamat dokter
10 Nomor telepon dokter
11 Paraf dokter
12 Iterasi