Tempat&TanggalLahir :……………………………………………………
Kelas :…………………………………………………...
No. HP :…………………………………………………...
AlamatLengkap :…………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Siswa
( …………...……… )
Nama :
No. Hp :
Alamat lengkap :
Dengan ini mengiznkan / tidak mengizinkan anak kami untuk bergabung dalam organisasi PIK R
CAHAYA NUSANTARA SMA Negeri 2 Luwu Timur.
Wotu.......Juli 2019.