Anda di halaman 1dari 1

PIK REMAJA CAHAYA NUSANTARA

SMA NEGERI 2 LUWU TIMUR


Jalan :Pahlawan No.2 DesaAroLipu, Kec. Wotu, Kab. LuwuTimur

FORMULIR PENDAFTARAN PIK R

Nama Lengkap :……………………………………………………

Tempat&TanggalLahir :……………………………………………………

Kelas :…………………………………………………...

No. HP :…………………………………………………...

AlamatLengkap :…………………………………………………...

ALASAN MENGIKUTI PIK R :

…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Siswa

( …………...……… )

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali :

Nama :

No. Hp :

Alamat lengkap :

Dengan ini mengiznkan / tidak mengizinkan anak kami untuk bergabung dalam organisasi PIK R
CAHAYA NUSANTARA SMA Negeri 2 Luwu Timur.

Wotu.......Juli 2019.

Pembina PIK R Orang Tua/Wali

( Nursania S.pd ) (……………………...........)

Anda mungkin juga menyukai