Perihal √ Proses Kredensial :

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Ikatan Apoteker Indonesia
Cabang Tebo
Di –
tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai Apoteker rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima
kasih

Pemohon

(Dewi Milvia,S.Far,Apt)

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rincian Kewenangan klinik untuk Apoteker dalam menjalankan prosedur

tindakan kefarmasian di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo diajukan dalam
rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi
serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Dewi Milvia,S.Far,Apt
Kualifikasi : Apoteker
Kewenangan prosedur yang diajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan
Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan
sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1 Mampu Melakukan Praktik Kefarmasian secara V
Profesional Dan Etik
2 Mampu Menyelesaikan Masalah Terkait V
dengan Penggunaan Sediaan Farmasi
3 Mampu Melakukan Dispensing Sediaan V
Farmasi dan Alat Kesehatan
4 Mampu Memformulasi dan Memproduksi V
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan sesuai
Standar yang Berlaku.
5 Mempunyai Keterampilan Komunikasi dalam V
Pemberian Informasi Sediaan Farmasi Dan Alat
Kesehatan
6 Mampu Mengelola Sediaan Farmasi Dan Alat V
Kesehatan sesuai Standar yang Berlaku
7 Mempunyai Ketrampilan Organisasi dan V
Mampu Membangun Hubungan Interpersonal
Dalam Melakukan Praktik Profesionai
Kefarmasian
8 Mempunyai Ketrampilan Organisasi dan V
Mampu Membangun Hubungan Interpersonal
Dalam Melakukan Praktik Profesionai
Kefarmasian
9 Mampu mengikuti Perkembangan Ilmu V
Pengetahuan dan Teknologi yang Berhubungan
dengan Kefarmasian
10 Mampu menerapkan 6 Sasaran Keselamatan V
Pasien, manajemen risiko, dan program
keselamatan rumah sakit lainnya dalam
pekerjaan kefarmasian sehari-hari

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diajukan sebagai bahan
pertimbangan dalam melakukan proses kredensial

Pemohon

(Dewi Milvia,S.Far,Apt)
Nomor :
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik

Kepada Yth,
Direktur RSUD Sultan Thaha Saifuddin
Kabupaten Tebo
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti Surat permohonan dari apoteker yang merupakan staf di RSUD
Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo tentang permohonan untuk data dilaksanakan
kredensial, oleh karena itu setelah melalui proses kredensial/rekredensial yang kami
telah laksanakan maka dengan ini Ikatan Apoteker Indonesia Cabang Tebo
merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat
Penugasan Klinik atas;
Nama : Dewi Milvia,S.Far,Apt
Keahlian : Apoteker
Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian
Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Ikatan Apoteker Indonesia
Cabang tebo
Ketua,

Verawati Afta, S.Si, Apt

 Lampiran :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Apoteker dalam menjalankan
prosedur tindakan Kefarmasian di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo
diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika radiologi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Dewi Milvia,S.Far,Apt
Kualifikasi : Apoteker
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
tindakan kefarmasin dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur
tindakan sebagai berikut;

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1 Mampu Melakukan Praktik Kefarmasian secara V
Profesional Dan Etik
2 Mampu Menyelesaikan Masalah Terkait V
dengan Penggunaan Sediaan Farmasi
3 Mampu Melakukan Dispensing Sediaan V
Farmasi dan Alat Kesehatan
4 Mampu Memformulasi dan Memproduksi V
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan sesuai
Standar yang Berlaku.
5 Mempunyai Keterampilan Komunikasi dalam V
Pemberian Informasi Sediaan Farmasi Dan Alat
Kesehatan
6 Mampu Mengelola Sediaan Farmasi Dan Alat V
Kesehatan sesuai Standar yang Berlaku
7 Mempunyai Ketrampilan Organisasi dan V
Mampu Membangun Hubungan Interpersonal
Dalam Melakukan Praktik Profesionai
Kefarmasian
8 Mempunyai Ketrampilan Organisasi dan V
Mampu Membangun Hubungan Interpersonal
Dalam Melakukan Praktik Profesionai
Kefarmasian
9 Mampu mengikuti Perkembangan Ilmu V
Pengetahuan dan Teknologi yang Berhubungan
dengan Kefarmasian
10 Mampu menerapkan 6 Sasaran Keselamatan V
Pasien, manajemen risiko, dan program
keselamatan rumah sakit lainnya dalam
pekerjaan kefarmasian sehari-hari
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Muara Tebo, April 2017

Ketua Ikatan Apoteker Indonesia
Cabang tebo
Ketua,

Verawati Afta, S.Si, Apt

 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM SULTAN THAHA SAIFUDDIN
KABUPATEN TEBO
NOMOR : /KRED Penjang /DIR/IV/2017

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN

KLINIS APOTEKER
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN THAHA SAIFUDDIN
KABUPATEN TEBO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN THAHA SAIFUDDIN KABUPATEN TEBO,

Menimbang : a. bahwa sesuai rekomendasi dari Ketua Ikatan Apoteker

Indonesia Cabang Tebo agar diterbitkan Surat Keputusan
Penugasan Klinis Apoteker sebagai staf Penunjang medis
Rumah Sakit.

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan

melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Thaha Saifuddin Kabupaten Tebo.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 54 Tahun 1999 tentang Pembentukan

Kabupaten Sarolangun, Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro
Jambi dan Kabupaten Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 182, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3903);
Sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 14
Tahun 2000 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 54
Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Sarolangun,
Kabupaten Tebo, Kabupaten Muaro Jambi dan Kabupaten
Tanjung Jabung Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2000 Nomor 81, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3969);

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437); sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Indonesia Nomor 4844);

3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 755/

MENKES/PER/IV//2011 Tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, tambahan Lembaran Negara Republik
 Indonesia Nomor 5063);

5. Peraturan Daerah Kabupaten Tebo Nomor 12 Tahun 2003

tentang Pembentukan Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Thaha
Saifuddin Kabupaten Tebo sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Tebo Nomor 06 Tahun 2008
tentang Pembentukan Susunan Organisasi dan Tata Kerja
Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Tebo.

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

375/MENKES/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Radiografer

ME MUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN THAHA SAIFUDDIN KABUPATEN TEBO TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN
KEWENANGAN KLINIS APOTEKER RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH SULTAN THAHA SAIFUDDIN
KABUPATEN TEBO.

KESATU : Memberikan Penugasan Klinis pada Apoteker sesuai dengan

rincian Kewenangan Klinis tersebut.

KEDUA : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Apoteker dengan

Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam
Surat Keputusan ini.

KETIGA : Keputusan ini berlaku selama sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Muara Tebo

Pada Tanggal April 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SULTAN THAHA SAIFUDDIN
KABUPATEN TEBO

dr. Ruqoyatul Himah, Sp.A, M.Kes

NIP. 19750301 200804 2 001
 Lampiran SK Direktur NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis untuk Apoteker dalam menjalankan prosedur tindakan

Kefarmasian di RSUD Sultan Thaha Saifuddin Kab. Tebo diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika Apoteker serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : Dewi Milvia,S.Far,Apt
Kualifikasi : Apoteker
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
tindakan Kefaramasian dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut;
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET
M DS
1 Mampu Melakukan Praktik Kefarmasian secara V
Profesional Dan Etik
2 Mampu Menyelesaikan Masalah Terkait V
dengan Penggunaan Sediaan Farmasi
3 Mampu Melakukan Dispensing Sediaan V
Farmasi dan Alat Kesehatan
4 Mampu Memformulasi dan Memproduksi V
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan sesuai
Standar yang Berlaku.
5 Mempunyai Keterampilan Komunikasi dalam V
Pemberian Informasi Sediaan Farmasi Dan Alat
Kesehatan
6 Mampu Mengelola Sediaan Farmasi Dan Alat V
Kesehatan sesuai Standar yang Berlaku
7 Mempunyai Ketrampilan Organisasi dan V
Mampu Membangun Hubungan Interpersonal
Dalam Melakukan Praktik Profesionai
Kefarmasian
8 Mempunyai Ketrampilan Organisasi dan V
Mampu Membangun Hubungan Interpersonal
Dalam Melakukan Praktik Profesionai
Kefarmasian
9 Mampu mengikuti Perkembangan Ilmu V
Pengetahuan dan Teknologi yang Berhubungan
dengan Kefarmasian
10 Mampu menerapkan 6 Sasaran Keselamatan V
Pasien, manajemen risiko, dan program
keselamatan rumah sakit lainnya dalam
pekerjaan kefarmasian sehari-hari
KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH SULTAN THAHA SAIFUDDIN
KABUPATEN TEBO

dr. Ruqoyatul Himah, Sp.A, M.Kes

NIP. 19750301 200804 2 001