PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TEGALLALANG I
Jln. RayaTegallalang Tlp. (0361) 976484

SURAT PERNYATAAN HASIL VERIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. I Wayan Gede Wirawan
NIP : 19780321 200801 1 005
Jabatan : Verifikator Klaim Bantuan Sosial Yang Tidak Dapat Direncanakan Sebelumnya (
Bantuan Kesehatan ) Kabupaten Gianyar Tahun Anggaran 2019

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Memang benar kami telah melakukan verifikasi berkas atas klaim bagi pasien rawat jalan dan
rawat inap di UPT. Kesmas Tegallalang I yang dibiayai dari Dana Bantuan Kesehatan
Kabupaten Gianyar Tahun 2019, sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan yaitu :
a. Memastikan kebenaran kwitansi ( form kwitansi , rekening mata anggaran , nilai , dan
pengetikannya serta kelengkapan tanda tangan,stempel, materai)
b. Memastikan besaran nilai/biaya klaim yang diajukan sudah sesuai dengan tarif pelayanan
kesehatan pada unit pelaksana teknis kesehatan masyarakat ( perbup nomor 134 Thn 2018)
c. Memastikan nilai pada daftar rekapan klaim , sudah sesuai dengan rekapan dari seluruh bill
pasien yang diajukan
d. Memastikan nilai/biaya klaim yang diajukan sudah sesuai dengan bukti tindakan pelayanan
yang diberikan kepada pasien
2. Data klaim UPT.Kesmas Tegallalang I yang diajukan kepada kami dan hasil verifikasinya
adalah sebagai berikut :

No Bulan Pelayanan Jumlah Pasien Nilai (Rp) Keterangan

1 Juli 61 3.615.000 sesuai total

rekapan pasien

Mengetahui Tegallalang, Agustus 2019

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan, Yang membuat pernyataan
Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar Verifikator

I Putu Awan Saputra,SH

NIP. 19720110 199803 1 007 dr. I Wayan Gede Wirawan
NIP. 19780321 200801 1 005
Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar

dr. Ida Ayu Cahyani Widyawati,M.Kes

NIP. 19601115 198901 2 002