Anda di halaman 1dari 1

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :

No. KTP :

Tempat/ Tgl lahir :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya sedang bekerja di luar kota untuk
beberapa waktu, maka dengan ini memberikan KUASA kepada :

Nama Lengkap :

No. KTP :

Tempat/ Tgl lahir :

Alamat :

Untuk mewakili saya dan bertindak atas nama saya untuk melakukan

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Luwuk,

Pihak Kedua Pihak Pertama

Anda mungkin juga menyukai