Perda-No-18-Tahun-2016 (RETRIBUSI YANKES) PDF

BUPATI MUSI BANYUASIN
PROVINSI SUMATERA SELATAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

NOMOR rg TAHUN 2016
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI MUSI BANYUASIN,
Menimbang a. bahwa salah satu upaya untuk mewujudkan otonomi daerah

yang luas, nyata dan bertanggung jawab maka pembiayaan
pemerintah dan pembangunan yang berasal dari
pendapatan asli daerah khusus bersumber dari retribusi
pelayanan kesehatan;
b. bahwa dengan telah ditetapkan Undang-Undang Nomor 28

Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah,
maka perlu diberlakukan Peraturan Daerah Kabupaten Musi
Banyuasin tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b, perlu membentuk Peraturan
Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan.
Mengingat 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang

Pembentukan Daerah Tingkat II dan Kota Praja di Sumatera
Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1821);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan

Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara
4. Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009, tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3495);
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014

Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah
beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 Tentang perubahan Kedua Atas
Undang-undang nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang

penyerahan sebagaimana Urusan Pemerintah dalam Bidang
Kesehatan kepada daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1987 Nomor 9, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3347);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang

Standar Tarif Pelayanan Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
dan
BUPATI MUSI BANYUASIN
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN

KESEHATAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang di maksud dengan :
1. Kabupaten adalah Kabupaten Musi Banyuasin.

2. Pemerintah Kabupaten adalah Pemerintah Kabupaten Musi
Banyuasin.
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur

penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin
pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi wewenang
dalam otonomi.
4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya

disingkat DPRD adalah Lembaga Perwakilan Rakyat yang
berkedudukan sebagai Unsur Penyelenggara Pemerintah
Daerah.
5. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Musi

Banyuasin.
6. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Musi Banyuasin.
7. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat

Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Lilin dan Rumah Sakit
Umum Daerah Bayung Lencir adalah Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Musi Banyuasin.
8. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
9. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut
Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan
yang bertanggung jawab Menyelenggarakan Pembangunan

Kesehatan disuatu Wilayah kerja yang terdiri dari Rawat
Jalan dan Rawat Inap.
10. Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disebut Pustu

adalah Unit Pelaksana Teknis Pembantu Puskesmas yang
bertanggung jawab Menyelenggarakan Pembangunan
Kesehatan di Desa.
11. Pos Kesehatan Desa yang selanjutnya disebut Poskesdes

adalah Upaya Kesehatan bersumber Masyarakat yang
Menyelenggarakan Pelayanan Kebidanan bagi wanita hamil,
bersalin, dan masa nifas fisiologik, termasuk pelayanan
keluarga berencana, perawatan bayi baru lahir serta
pelayanan kesehatan dasar.
12. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan

kesehatan yang diberikan kepada seseorang dan/atau
Institusi (Rumah Tangga, Tempat-tempat Umum termasuk
Tempat Kerja, Tempat Ibadah, Tempat Pendidikan dan
Kesehatan) dalam rangka Observasi, Diagnosis,
Pengobatan, atau Pelayanan Kesehatan lainya.
13. Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan adalah pelayanan

kesehatan kepada Pasien tanpa tinggal di Rawat Inap.
14. Pelayanan Kesehatan Rawat Inap adalah pelayanan
kesehatan kepada Pasien dengan tinggal Rawat Inap.
15. Instalasi Gawat Darurat yang selanjutnya disingkat IGD
adalah tempat Pelayanan Kedokteran yang dibutuhkan oleh
Pasien dalam waktu segera untuk menyelamatkan
kehidupannya atau jiwanya.
16. Tempat-tempat Umum adalah segala Usaha dan Kegiatan

baik Industri Rumah Tangga dimana tempat berkumpulnya
orang-orang untuk kegiatan tertentu sehingga
memungkinkan terjadinya penularan penyakit, keracunan,
kecelakaan, dan gangguan pencemaran.
17. Tempat Pembuatan Makanan adalah Seeala usaha dan

dimana tempat berkumpulnya orang-orang untuk
membuat, mengelola, dan menyajikan makanan dan
minuman.
18. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut

Retribusi adalah Pembayaran atas Pelayanan Kesehatan di
RSUD Sungai Lilin, RSUD Bayung Lencir, Puskesmas,
Pustu dan Puskesdes.
19. Wajib Retribusi adalah orang Pribadi atau Institusi yang

menurut peraturan perundang - undangan Retribusi
diwajibkan untuk melakukan Pembayaran Retribusi.
20. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang selanjutnya
disingkat SPORD adalah surat yang dipergunakan oleh
Wajib Retribusi untuk melaporkan data objek Retribusi dan
Wajib Retribusi sebagai dasar penghitungan dan
pembayaran Retribusi yang terutang menurut peraturan
dan perundang - undangan Retribusi Daerah.
21. Surat Ketetapan Retribusi daerah Kurang bayar Tambahan

yang selanjutnya disingkat SKRDKBT adalah Surat
Keputusan yang menentukan tambahan atas jumlah
Retribusi Daerah yang telah ditetapkan.
22. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang

selanjutnya disingkat SKRDLB adalah Surat Keputusan
yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran Retribusi
karena jumlah kredit Retribusi lebih besar dari pada
Retribusi Daerah yang terutang atau tidak seharusnya
terutang.
23. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat

STRD adalah Surat untuk melakukan tagihan Retribusi dan
atau Sanksi Administrasi berupa bunga atau denda.
24. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan atas
keberatan terhadap SKRD atau Dokumen lain yang
dipersamakan SKRDKBT dan SKRDLB yang diajukan oleh
Wajib Retribusi.
25. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari,

mengumpulkan dan mengolah data atau keterangan lainya
kewajiban Retribusi Daerah berdasarkan peraturan
perundang - undangan Retribusi Daerah.
BAB II
NAMA OBJEK SUBJEK RETRIBUSI
Pasal2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut

Retribusi sebagai Pembayaran atas Pelayanan Kesehatan di
RSUD Sungai Lilin, RSUD Bayung Lencir, Puskesmas, Pustu,
Poskesdes dan Institusi.
Pasal3
Objek Retribusi Meliputi:

a. pelayanan kesehatan di RSUD Sungai Lilin;
b. pelayanan kesehatan di RSUD Bayung Lencir;
c. pelayanan kesehatan di Puskesmas;
d. pelayanan kesehatan di Pustu;
e. pelayanan kesehatan di Poskesdes;
f. pelayanan kesehatan di Institusi;
Pasal 4
(1) Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi

atau Badan yang mengunakan/menikmati pelayanan
kesehatan dari RSUD Sungai Lilin, RSUD Bayung Lencir,
Puskesmas, Pustu dan Poskesdes;
(2) Wajib Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi

atau Badan yang menurut ketentuan peraturan perundang-
undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan
pembayaran Retribusi, termasuk pemungutan atau
pemotongan retribusi Pelayanan Kesehatan.
BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 5
Retribusi Pelayanan Kesehatan di golongkan sebagai Retribusi

Jasa Umum
BABIV
CARA MENGUKUR
TINGKAT PENGGUNAAN PELAYANAN
Pasal 6
(1) Tingkat Penggunaan Pelayanan diukur berdasarkan

Frekuensi Pelayanan Kesehatan;
(2) Tingkat pengguna jasa terhitung berdasarkan jumlah, jenis
dan tingkat pelayanan kesehatan yang diberikan serta
penggunaan obat dan sarana kesehatan.
BABV
PRINSIP DAN DASAR DALAM PENETAPAN
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
Pasal 7
(1) Prinsip dan saran dalam penetapan struktur dan besarnya

tarif retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya
penyelenggaraan pelayanan Kesehatan dengan
mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek
keadilan;
(2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini termasuk
biaya Investasi prasarana, biaya operasional dan pembiayaan;
(3) Prinsip dan saran dalam penetapan stuktur dan besarnya tarif
retrebusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini
adalah sebagai berikut;
a. pelayanan Kesehatan Dasar Rawat Jalan dan Pelayanan
Rawat Jalan Rujukan dari Pustu / Poskesdes ke
Puskesmas, dari Puskesmas Ke RSUD dan dari RSUD ke
Rujukan yang lebih tinggi adalah untuk membiayai
sebagian biaya penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
b. pelayanan rawat jalan tindakan khusus;
1. perawatan sederhana adalah untuk membiayai sebagian

dari penyelenggaraan pelayanan sesuai ketentuan yang
berlaku;
2. perawatan sedang adalah untuk membiayai separuh

3. perawatan besar didasarkan pada tujuan untuk
membiayai sepertiga dari biaya perawatan dengan
memperhatikan ketentuan yang berlaku;
c. rawat inap di RSUD;
BAB VI
TATA CARA PEMUNGGUTAN RETRIBUSI
Pasal 8
(1) Retribusi dipunggut dengan mengunakan SKRD atau

dokumen lain yang dipersamakan;
(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dapat berupa karcis dan kartu langganan;
(3) Hasil retribusi pelayanan kesehatan seluruhnya disetor ke
Kas Daerah.
BAB VII
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN

PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Pasal 9
(1) Struktur dan besaran tarif layanan digolongkan ke dalam

jenis pelayanan kesehatan yang diberikan dan ditambahkan
biaya pelayanan penunjang lainnya;
(2) Komponen tarif pelayanan kesehatan rawat jalan terdiri dari :
a. adminitrasi;
b. jasa pelayanan.
(3) Komponen tarif pelayanan rawat jalan sebagaimana

dimaksud ayat (2) tidak termasuk obat-obatan tindakan
penunjang diagnostic; dan
(4) Rincian besaran tarif rawat jalan dan rawat inap

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) ditetapkan
dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
BAB VIII
STRUKTUR BESARANYA TARIF RETRIBUSI PADA RSUD KELAS D

Bagian Kesatu
Rawat Jalan
Pasal 10
(1) Komponen biaya rawat jalan meliputi :

a. jasa sarana;
b. jasa layanan.
(2) Besarnya tarif rawat jalan sebagaimana pada ayat (1) meliputi
a. poliklinik umum;
b. poliklinik gigi;
c. poliklinik spesialis.
Bagian Kedua
Rawat Inap
Pasal 11
(1) Komponen biaya rawat inap meliputi :

a. jasa sarana;
b. jasa layanan.
(2) Besarnya tarif rawat inap sebagaimana pada ayat (1) meliputi
a. rawat inap kelas III, II, I ;dan
b. rawat inap kelas VIP.
Bagian Ketiga
Pelayanan Penunjang Diagnostik
Pasal 12
Pelayanan pemeriksaan diagnostik meliputi :

a. pemeriksaan laboratorium klinik;
b. pemeriksaan radio diagnostik; dan
c. pemeriksaan diagnostik elektomedik.
Bagian Keempat
Pelayanan Lain-Lain
Pasal 13
(1) Pelayanan lai-lain meliputi :

10
b. pelayanan mobil ambulance;

c. pelayanan jenazah;
d. pelayanan visum;
e. pelayanan pembuatan sertifikat; dan
f. diklat.
(2) Rincian besarnya tarif rawat jalan dan rawat inap sebagaimana
dimaksud Pasal 10, Pasal 11, Pasal 12, Dan Pasal 13 ditetapkan dalam
lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan
Daerah ini.
BAB IX
WILAYAH PEMUNGUTAN RETREBUSI
Pasal 14
Retribusi yang terhitung dipungut dalam Daerah tempat pelayanan

kesehatan diberikan.
BABX
SAAT RETREBUSI TERHITUNG
Pasal 15
Saat Retribusi terhitung adalah pada saat ditetapkannya SKRD atau

dokumen lain yang dipersamakan.
BAB XI
PEMBAGIAN RETRIBUSI
Pasal 16
(1) Hasil Retribusi pelayanan kesehatan dan Puskesmas disetorkan ke

Kas Daerah;
(2) Tata cara dan rincian penggunaan hasil retribusi serta pertanggung
jawaban ditetapkan oleh Bupati.
BAB XII
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 17
(1) Pemungutan Retribusi tidak dapat diborongkan;

(2,) Retribusi Hinnnmit Hpnoan m^Tirmno'UoT-i oifDn î-^-,-. ,j„i< i_-
11
BAB XIII
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 18
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktu atau
kurang membayar, dikenakan sanksi berupa bunga sebesar 2% (dua
persen) setiap bulan dari retribusi yang terutang atau kurang dibayar
dan ditagih dengan menggunakan STRD.
BABXTV
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 19
(1) Retribusi yang terhitung harus dilunasi sekaligus untuk masa 1

(satu) bulan;
(2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas)
hari dari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan dan STRD;
(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi
diatur dengan keputusan Bupati.
BAB XV
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 20
(1) Retribusi tentang berdasarkan SKRD atau Dokumen lain yang

dipersamakan SKRDKBT, STRD dan surat keputusan keberatan
yang menyebabkan jumlah retribusi yang harus dibayar bertambah
yang tidak atau kurang dibayar oleh wajib Retribusi dapat ditagih
melalui Badan Urusan Piutang dan lelang Negara (BUPLN);
(2) Penagihan retribusi melalui BUPLN dilaksanakan berdasarkan

peraturan perundang-undangan yang berlaku.
BAB XVI
KEBERATAN
Pasal 21
(1) Wajib retribusi tertentu dapat mengajukan keberatan hanya kepada

Buoati atau Peiabat vane dituniuk atas SKRD atau Hnknmpn lain
12
(2) Keberatan diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan

disertai alasan-alasan yang jelas;
(3) Dalam hal Wajib Retribusi mengajukan keberatan atas ketetapan
retribusi, Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran
ketetapan retribusi tersebut;
(4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga)
bulan sejak tanggal SKRD diterbitkan, kecuali jika Wajib Retribusi
tertentu dapat menunjukan bahwa jangka waktu itu tidak dapat
dipenuhi karena keadaan diluar kekuasaannya;
(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana

dimaksudkan pada ayat (2) dan a3rat (3) tidak dianggap sebagai
surat keberatan, sehingga tidak dipertimbangkan;
(6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi
dan pelaksanaan penagihan retribusi.
Pasal 22
(1) Kepala Daerah dalam jangka waktu 6 (enam) bulan sejak tanggal
surat keberatan diterima harus memberi keputusan atas keberatan
yang diajukan;
(2) Keputusan Kepala Daerah atas keberatan dapat berupa menerima
seluruhnya atau sebagian, menolak atau menambah besarnya
retribusi yang terutang; dan
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah
lewat dan Kepala Daerah tidak memberikan suatu keputusan,
keberatan yang diajukan tersebut dianggap dikabulkan.
BAB XVII
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 23
(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat

mengajukan permohonan pengembalian kepada Kepala Daerah;
(2) Kepala Daerah dalam jangka 6 (enam) bulan sejak diterimanya
permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), harus memberikan keputusan;
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana di maksud avat (2) telah
13
permohonan pengembalian retribusi dianggap dikabulkan dan

SKRDLB harus diterbitkan dalam jangka waktu paling lama 1 (satu)
bulan;
(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai hutang retribusi lainya,

kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana di maksud pada ayat
(1) langsung diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu uang
retribusi tersebut;
(5) Pengembalian kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana di

maksud pada ayat (1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2
(dua) bulan sejak diterbitkan SKRDLB; dan
(6) Apabila pengembalian pembayaran retribusi dilakukan lewat jangka

waktu 2 (dua) bulan, Kepala Daerah memberikan imbalan bunga
sebesar 2% (dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran
kelebihan retribusi.
Pasal 24
(1) Permohonan pengembalian kelebihan pembayaran retribusi

diajukan secara tertulis kepada Bupati sekurang-kurangnya
menyebutkan:
a. nama dan alamat wajib retribusi;

b. masa retribusi;
c. besarnya kelebihan pembayaran;

d. alasan yang singkat dan jelas.
(2) Permohonan pengembalian kelebihan membayar retribusi

disampaikan langsung atau melalui pos tercatat;
(3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos
tercatat merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati.
Pasal 25
(1) Pengembalian kelebihan dilakukan dengan menerbitkan Surat

Perintah Membayar Kelebihan Retribusi;
(2) Apabila kelebihan pembayaran retribusi diperhitungkan dengan
uang retribusi lainya, sebagaimana dimaksud dalam pasal 21 ayat
(4) Peraturan Daerah ini, pembayaran dilakukan dengan cara
nemindahbukuan dan bukti neminHahhnlnian incro H*»fiaim DoKnnn;
14
BAB XVIII
PENGURANGAN KERINGANAN DAN
PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 26
(1) Daerah dapat memberikan pengurangan, keringanan dan

pembebasan pembayaran retribusi;
(2) Pengurangan, keringanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

diberikan dengan melihat kemampuan Wajib Retribusi;
(3) Pembebasan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan dengan melihat fungsi objek retribusi;
(4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi
ditetapkan oleh Bupati
BAB XIX
KEDALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 27
(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kedaluwarsa setelah

melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak saat terhitungnya
retribusi, kecuali apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana
dibidang retribusi;
(2) Kedaluwarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tertangguh apabila;
a. diterbitkan surat teguran, atau;
b. ada pengakuan utang retribusi dan Wajib Retribusi baik
langsung maupun tidak langsung.
(3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal
diterimanya Surat Teguran tersebut;
(4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) huruf b adakah Wajib Retribusi dengan
kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan
belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah;
(5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana
dimaksud ayat (2) huruf b dapat diketahui pembayaran dan
permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan
15
(6) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak
untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat
dihapuskan;
(7) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi

yang sudah kedaluwarsa sebagaimana pada ayat (1);
(8) Tata cara penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa
diatur dengan Peraturan Bupati.
BAB XX
KETENTUAN PIDANA
Pasal 28
(1) Pelanggaran terhadap Peraturan Daerah ini diancam pidana

kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak
Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah);
(2) Tindak pidana yang dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.
BAB XXI
PENYIDIKAN
Pasal 29
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah

Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan
penyidikan tindak pidana dibidang retribusi daerah sebagaimana
dimaksud dalam undang-undang nomor 8 Tahun 1981 tentang
hukum acara pidana;
(2) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yaitu :

a. menerima ,mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan
atau melapor yang berkenaan dengan Tindak Pidana Dibidang
Retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi
lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai

orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang
dilakukan sehubungan dengan Tindak Pidana Retribusi Daerah
tersebut;
c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau

16
d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen

lain yang berkenaan dengan tindak pidana dibidang Retribusi
Daerah;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti

pembukuan, pencatatan dan dokumen-dokumen lain, serta
melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas
penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah;
g. menyuruh berhenti atau melarang seseorang meninggalkan
ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung
dan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawa
sebagaimana dimaksud pada huruf e;
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana
Retribusi Daerah;
i. memanggil seseorang untuk di dengar keteranganya dan

diperiksa sebagai tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan;
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran
penyidikan tindakan pidana dibidang Retribusi Daerah menurut
Hukum yang dapat dipertanggungjawabkan.
(3) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan
dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikan dan
menyampaikan hasil penyidikan kepada Penuntut Umum, sesuai
dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang nomor 8
Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.
BAB XXII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 30
Dengan beriakunya Peraturan Daerah ini maka Peraturan Daerah

Kabupaten Musi Banyuasin Nomor 24 tahun 2005 tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
17
Pasal 31
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan

Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah
Ditetapkan di Sekayu
Pada Tanggal 30 WouenAber 2016
Pit. BUPATLMUSI BANY
DAVID BJ SIREGAR
Diundangkan di : Sekayu
Pada Tanggal : 3o Wcue^bef 2016
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN MUSI BANYUASIN,
H. SOHAN MAJID
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN TAHUN 2016 NOMOR 16

Lampiran
Peraturan Daerah Kabupaten Musi Banyuasin
Nomor : Tahun 2016
Tentang : Retribusi Pelayanan Kesehatan
I. TARIF RETRIBUSI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN

PUSKESMAS, PUSTU, PUSKESDES DAN JARINGANNTA SEBAGAI
BERIKUT:
A. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN
NO Uraian TARIF
1. PemeriksaanKesehatanSederhana Rp. 10.000,-
B. TINDAKAN POLIKLINIK BEDAH
NO Uraian TARIF
1. Badah/ Hecting/ Luka

a. 1-5 Jahitan Rp. 17.500,-
b. 6-10 Jahitan Rp. 27.000,-
c. > 10 Jahitan Rp. 55.000,-
2. Combustio/Luka Bakar
a. Luas 10 % Rp. 35.000,-
b. Luas 11-20% Rp. 50.000,-
c. Luas 21-40% Rp. 65.000,-
d. Luas> 40 % Rp. 85.000,-
3. Pasanglnpus Rp. 20.000,-
4. InsisiAbses Rp. 30.000,-
5. Sirkumsisi Rp. 150.000,-
6. TindikDaunTelinga Rp. 20.000,-
7. Extirpasi Tumor Kecil Rp. 50.000,-
8. Ekstraksi Kuku Rp. 30.000,-
9. Pengangkatan Benda Asing Rp. 30.000,-
10. PasangKeteter Rp. 25.000,-
11. PasangNasoGastric Tube (NGT) Rp. 25.000,-
12. Perawatan Luka / AngkaUahitan Rp. 20.000,-
13. Spalk/ Pembidaian
a. SpalkBayi (Fiksasilnfus) Rp. 25.000,-
b. SpalkPatahTulang (Fraktur) Rp. 50.000,-
Debridement Luka Rp. 20.000,-
Pemakaian Nebulizer Rp. 20.000,-
C. TINDAKAN POLIKLINIK GIGI
NO URAIAN TARIF
1. Cabut Gigi:
a. Cabutgigisusu Rp. 17.500,-
b. Cabutgigitetap Rp. 22.000,-
c. Cabutgigidengankomplikasi Rp. 50.000,-
2. Tambalgigi :
a. Tambalgigisementara Rp. 20.000,-
b. Tambalgigitetap Rp. 30.000,-
r>
E. TI NDAKAN POLIKLINIK KB
NO URAIAN TARIF
1. Pasang/Cabut IUD Rp. 100.000,-

2. Pasang/Cabut Implant Rp. 100.000,-
3. SuntikKB Rp. 15.000,-
4. Pap Smear Rp. 75.000,-
5. PilKB Rp. 6.000,-
F. KONSULTASI GIZI
NO URAIAN TARIF
1. Rawat Jalan Rp. 5.000,-
2. Rawat Inap Rp. 5.000,-
G. TARIF PELAYANAN RAWAT INAP
NO URAIAK TARIF
]. Biaya Makan Pasien pasien (3x) Rp. 60.000,-
2. Perawatan Pasien perhari Rp. 30.000,-
3. Konsultasi medik perhari Rp. 20.000,-
4. Adminitrasi eatatan mf.dik perhari Rp. 10.000.-
I
1 1
.;•': :l^±ti*j?i Lnt-xJttA'VtîWm ll&V/A? JAL&8 ,'RAWAT INAP
|NO URAIAN TARTF

i. I'ciucijksaan Dai ah kuiin .
i
a. Hemoglobin
P>;? 10.000,- !
u iirr.
i Q J-T,+t-i>->^ T/-.»,;r.
Rp. 10.000 i
i
d. Hematokrit Kj.J. IU.WU,
e. Thrombosit Rp. 10.000,-
f. Leukosit Rp. 10.000,-
g. Eritrosit Rp. 10.000,-

Rp. 10.000,-
h. Golongan Darah
Rp. 10.000,-
i. BT/CT
Rp. 10.000,-
j. Widal
Rp. 10.000,
k. Malaria/DDR
Rp. 10.000,-
1. Filaria
Rp. 10.000,-
m. Gula Darah
Rp. 10.000,-
n. Asam Urat
Rp. 15.000,-
-3
2. Pemeriksaan Air Seni :
a. Albumin
Rp. 10.000,-
b. Reduksi Rp. 10.000,-
c. Urobilin Rp. 10.000,-
d. Bilirubin Rp. 10.000,-
e. Sedimen Rp. 10.000,-
f. Natrium Rp. 10.000,-
g. Ureum Rp. 10.000,-
h. Kreatinin Rp. 10.000,-
i. Tes Kehamilan Rp. 10.000,-
3. Feses Rutin Rp. 15.000,-

4. Pemeriksaan Kuman TBC (dahak) Rp. 15.000,-
5. Pemeriksaan VDRL Rp. 75.000,-
6. Pemeriksaan Jamur Rp. 10.000,-
7. Pemeriksaan BTA Kusta Rp. 20.000,-
1. TINDAKAN PERSALINAN/PERTOLONGAN BAYI PATOLOGIS
NO URAIAH TARIF
1. Persalinan Normal dengan Bidan Rp. 600.000,

2. Persalinan dengan tindakan cmergensi Rp. 750.000,-
3. Tindakan Resusitasi Bnyi Normal Rp. 25.000,-
1 4. Tindakan Resusitasi Ba3'i Patologi Rp. 100.000,-
MAKAIAN OKSXGEN
NO URAIAK TARIF
]. Rawat Inap/Rawat Jalan Rp. 20.000,-/Jam
i--' s I i, I
sum mmw3 mmmmiM, das asurahsi
lMO URAIAN TARIF |

i j Sural Visum.
1
j q Hidup ! Rp 100 000,- j
b. Meninggal j Rp. 200.000,-
__. i
!.. PEIAYANAN AKBULAHCE / MOBIL J5SKAXAB
NO URAIAH TARIF
i. | Daiam Kecarnatan i Rn 1'AS CUV) -
4-
M. PENUNJANG DIAGNOSTIK
NO URAIAN TARIF
1. Roentgen Rp. 70.000,-
2. Ultra Sono Grafi (USG) Rp. 75.000,-
3. Elketro Kardio Grafi (EKG) Rp. 25.000,-
II. TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP

TINGKAT PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL
1. TARIF KAPITASI DI PUKESMAS
NO JENIS PELAYANAN TARIF fRp)

Paket Rawat Inap Per Hari untuk Fasilitas
Kesehatan berupa Puskesmas dan Perawatan
1. 3 00.000
Rumah Sakit Kelas D Pratama dan Klinik
Pratama.
1. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN

NEONATAL
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)

1. Pemeriksaan ANC 25.000
Persalinan Pervagir.am Nomar 600.000
Penanganan Pendarahan Pasca keguguran,

Persalinan Pervaginam dengan tindakan 750.000
Emergensi dasar
Pemeriksaan PNC/Neonates 25.000
Pelayanan Tindakan Paska Persalinan
5. 175.000
(mis.placenta manual)
6.
Pelayanan Pra Rujukan pada Konplikasi
125.000
Kebidanan dan Neonatal
Pelayanan KB Pemasangan:
7. - IUD/Implant 100.000
- Suntik 15.000
8. Penanganan Komplikasi KB Paska Persalinan 125.000
-5-
Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
Kode INA- Tarif Kelas Tarif Kelas Tarif Kelas

No Deskripsi Kode INA-CBG
CBG 3 2 1
A-4-10-1 SEPTTKEMIA RJNGAN 1.491.020 1.789.224 2.087.428
A-4-lO-li SEPT1KEMIA SEDANG 2.408.066 2.889.679 3.371.292
T A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 2.781.094 3.337.313 3.893.532
TNFEKS1 SP:SUDAH OPERAS"! «r.
A-4-11-1 3.245.o77 4.543.807
i 3.894.692
TRAUMA RINGAN
INF'EKSI SESUDAH OPERASI &
A-4-i i l l 4.7b 1.474 5.701.768 6.652.063 i
TRAUMA BEDA NO
WEEK'S! SESUDAH OPERASI &
6 A-4-1 i-UI 7.772.373 9.326.847 10.881.322
TRAUMA BERAT
A-4-12-1 DEMAM RINGAN "K3K>~458 1 .572,550 "f8:>4!642""
8 A- -4-12-11 DEMAM SEDANG 1.693.237 ~2.029.484" 2.367.731
i
DEW AM HERAT
. .
!L ;> OQ.'l 961 , 2 512 753 2 93«.545
in I a..a.-i\.) i !NPEKS! NON P.A'KTERi RJNOAN i 1 63.-. C)?f> I 1 9fi9 0^! 9 289 036 i
'i i | A-4- ;3H I INRKKSf NOM RAkTERT'SEDANO t 1 96K 083~1 9 361 700 9 755 316
I; t /* • t• i.'i-1it ) t N iJ *<.kV%t r~Ji /.si i-va :C Vr"i< i r •U'.i-.r/Vr s. . ;->. j. .-.mm
r !
i PENYAKT7 HvhEK'n? BARTER! main
I Jo i A-4-14-'i 2..'.i44.943 I 3.053.932 3,502.921 S
i ! PARASIT LAIN-iAIN RINGAN
PENYAKiTiNFEKSs BAKTERj DAN
14 A-4-14-/I j 3.273.'+4 1 .i.y28.129 4..-J82.817
PARAS1T LAfN-LAiN SEDANG
A-4-14-1)1
PENYAKIT INFERS! BAKTRrTi'SaN
3.750 593 4.5UO.V12 5.2!>0.830
PARAS1T LAIN-LAIN BERAT
36 A -4-151 INFERS! HJV R[NGAN 1.968.961 2.362.754 2.756.546
j t / i
i A-'»
it: i
j JNFEKS1 H!V SEDANG """ ™ 2.938.816 3.526.580 4.1 34.343 I
| 18 j A-4- 15-tM iNFEKSl^ HIV BERAT 4.914.732 5.897.679 6.880.625 j
19 B-i-01-t
prosediTr'pencangkokan"
21.764.910 26 117.892 30 470.874
r a t i ringan
u
I
PROSEDUR PENCANGKOKAN
i 20 B- i -01 -II 24.012.514 28.81 5.01? 33.6S7.520
| ... HAT! SEDANG
2i B I O I-lit
HATI BERAT
42.122.891 50.547.470 58.972.048 j
oo PROSEDUR HATI DAN PANKREAS
B-l- 10 I 2-821.74?
RINGAN 3.386.096 3.950.445
93 PROSEDUR HATI DAN PANKREAS

b i-tn-ii 7.193.170 8629 404
SEDANG 10 067.638
PROSEDUR HATI DAN PANKREAS

24 B-i-io-m 14.976.537
BERAT 17.971.844 20 967.151
PROSEDUR SALURAN EMPEDU

25 B i l l -1 2.306.675 2.768.010 3.229.345
KOMPLEK (RINGAN)
26 B-I-l Ml 5.787.706 6.945.248 8.102.789 j
KOMPLEK. (SEDANG)
27
B-i-ii-in 7.252.686
KOMPLEK (BERAT) 8.703.223 10.153.760
„J _
28
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMl
B-1-12-1 4.005.334
TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 4.806.401 5.607.468
29 ! B-i-i2-H PROSEDUR CHOLESJSTEKTOMI

8.584.411 10.301.293 12.01.8.175
TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTERTOMi -I
30 B-1124U 10.447.552 12.537,062 : 4.626.572
TANPA LAPAROSKOPIK BERAT
PROSEDUR PANKREAS DAN
-6-

32 B-1-13-11 HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN 5.258.926 6.310.711 7.362.497
(SEDANG)
33 B-1-13-III HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN 7.753.133 9.303.759 10.854.386
(BERAT)
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI
34 B-5-14-I 4.381.896 5.258.275 6.134.655
DENGAN IAPAROSKOPIK RINGAN
PROSEDUR CHOLESlSTEKlX)MI
35 B 1-14-11 DENGAN LAPAROSKOPIK 4.873.553 5.848.263 6.822.974
SEDANG
PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI
36 B--1-14-111 7.624.094 9.148.913 10.673.732
DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT
SIROSIS DAN HEPATITIS

37 B--4-101 1.223.895 1.468.674 1.713.453
ALKOHOLIK RJNGAN

38 B -4-10-11 1.774.988 2.129.985 2.484.983
ALKOHOLIK SEDANG
t
39 B-4-10-I1I 2.992.708 3.591.250 4.189.792
ALKOHOLIK BERAT
TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI

40 B-4-11-I 2.383.092 2.859.710 3.336.329
DAN PANCREAS RINGAN
.... ^
i 41 B-4-il (1
DAN PANCREAS SEDANG
3.572.088 4.286.506 5.000.924

42 B-4 11-111 4.624.360 5.549.232 6.474.105
DAN PANCREAS BERAT
GANGGUAN PANKREAS SELAIN

43 B-4-12-I 2.451.056 2.941.267 3.431.478 |
TUMOR (RINGAN)
GANGGUAN PANKREAS SELAIN
44 B 4 12 !i 3.678.720 4.4] 4.465 5.150.209
TUMOR (SEDANG)
i" GANGGUAN PANKREAS SELAIN
B-4-12.-111 6.996.126 8.395.351 9.794.577 !
\4S TUMOR (BERAT)
GANGGUAN HATI SELAIN
i
i
j
46 B-4-3 3-1 TUMOR, SIROSIS ATAU 1.961.526 2.353.831 2.746.136
HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN i
j i
i
GANGGUAN HATI SELAIN
47 B-4 J3-11 TUMOR, SIROSIS ATAU 2.538.181 3.045.8! 8 3.553.454
HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG
| GANGGUAN HATI SE1.A1N
48 B-4-13-M TUMOR, SIROS3S ATAU 3.734.399 4 481.279 5.228.159
HEPATITIS ALKOHOLIK. BERAT
L.
GANGGUAN SALURAN EMPEDU

j 49 B-4-14-1 2.250.628 2.700.753 3.150.879
LAIN-LAIN RINGAN
! 1
• '
1 GANGGUAN SALURAN EMPEDU . . 1

! 50 B-4 14-U 2.534.20D 3.04i.04t) 3.54/' .888
LAIN-LAIN SEDANG
1
) GANGGUAN SALURAN EMPEDU
| 61 B-4 -14-111 3.220.210 3.864.252 4.508.293
f
LAIN-LAIN BERAT
| 52 C-4 10-1 LEUKEMIA AKUT RINGAN 2.294.768 2.753.722 3.212.676
| 53 C-4~10-]i j LEUKEMIA AKUT SEDANG 4.452.823 5.343.387 6.233.952 !
1 .',4 i r 4.in-Ui 1 I.EUKKMSA AKfiTREkVNY
* " -----
6 539 957 7 847.109 Q 1 S4 QAO i
1 i
1 ( L1MFOMA .%- LEUKEMIA NON 1
j 55 C-4-I1-I 2.302.578 2.763.094 3.223.609 !
! AKUT RINGAN |
i
j .SO i C-4-j L-fl
1 LIMFOMA & LEUKEMIA NON
j 2.629.114 3.i54.y37 f
r~7. :i
3.6&0./59
- 7-
58 C-4-12-I RADIOTERAP1 RINGAN 1.312.765 1.575.318 1.837.871

"59" C-4-12-11 RADIOTERAPI SEDANG 4.317.328 5.180.794 6.044.260
60 C-4-12 III RADIOTERAPI BERAT 8.744.761 10.493.713 12.242.666
61 C-4-13-1 KEMGTERAPI RINGAN 1.310,281 ] .572.337 1.&34.394
62 C-4-13-11 KEMOTERAPl SEDANG 2.619.542 3.Y43.45T 3.667.359
63 C-4-13-III KEMOTERAPl BERAT 3.433.837 4.120.604 4.807.372
Tl JMOR MYELOPROUFERATfF
64 C-4-14-I 2.037.726 2.445.271 2.852.816
LAIN IAIN RINGAN
TUMOR MYELOPROLIFERATIF
65 C -4-14-11 2.969.940 3.563.927 4.157.915
L LAIN-LAIN SEDANG
TUMOR MYELOPROLIFERATIF
66 C-4-14-I11 4.515.260 5.418.312 6.321.364
LAIN-LAIN BERAT
ft7 n . i . irv.r
PROSEDUR PENCAN GKOKAN
13.927.042 16.712.450 19.497.858
SUMSUM TULANG RINGAN __
I 5.3 i 0-1-10-!: PROSEDUR PENCANGKOKAN"
21.211.953 25.4M- ^43 29.696.734
SUMSUM TULANG SEDANG
i ftQ PROSEDUR PENCANGKOKAN
D-1-10 -III 28.747.992 34.497.590
SUMSUM TULANG BERAT 40.247.188
70 DM II PROSEDUR LIMPA RINGAN 3.423.437 4.108,5 24 4.792.812
'. i I O- l t i.- ii i PROSEDUR LIMPA SEDANG" 8.842.890 10.611.467 12.380.045
' 1 *-.
1
31 - !. ! 1 • !i! 1 PROSEDUR LIMPA HERAT ! 2.290.729 .748.875 17.207 021 j
r i
73 D-I 20 i j ORGAN PEMBENTUK DARAH 3.006.636 3.607.964 4.209.29!
IAIN-LAIN (RINGAN)
PROSEDUR PADA DARAH DAN
74 D -1 20-ii ORGAN PEMBENTUK DARAH 8.662.105 10.394.526 12.126.948 I
LAIN-LAIN (SEDANG)
PROSEDUR PADA DARAH DAN
75 D-1-20-II! ORGAN PEMBENTUK DARAH 13.866.872 16.640.247 19.413.621
IAIN-LAIN (BERAT)
D 4-i0! AG RAN U LGSITOSIS RINGAN 1.349.145 .618.974 1.888.803
f77 D-4-10-11 AG RANULOS3TOSIS SEDANG 2.269.132 2.722.958 5.176.784
i 78 D-4-!0-m AGRANULOSlTOSiS BERAT 3.284.341 3 941210 4.598.078
~t - • -
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH
79 D-4-11-I
RINGAN 1.636.983 1.964.380 ! 2.291.776
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH !
80 D-4- 1 Ml 3.307.720
SEDANG 3.969.264 4.630.808
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH

83 D-4-1.1 III 4.078.576 4.894.291 5.710.006
BERAT
KRISIS ANEMIA SEL SICKLE

82 D-4-12-1 1.678.207
RINGAN .013.848 2.349.489

83 D-4-12-11 2.327.838 2.793.405 3.258.973 j
SEDANG
84
D-4-12-in 3.574.396
BERAT 4.289.275 5.004.154
GANGGUAN SEL DARAH MERAH

85 D-4 3 3-1 SELAIN KRISIS ANEMIA SEL 1.312.368 1.574.602 1.837.035
SICKLE RINGAN
86 D-4-13-11 SELAIN KRISIS ANEMIA SEL 1.967.364 2.360.837 2.754.309
SICKLE SEDANG
87 D-4-I3-MI SELAIN KRISIS ANEMLA SEL 2.413.096 2.895.715 3.378.334
SICKLE BERAT
GANGGUAN PADA DARAH &
88 D-4-14 -I ORGAN PEMBENTUK DARAH 1.641.905 1.970.286 2.298.668
LAIN-LAIN (RINGAN)
-8
GANGGUAN PADA DARAH 85

90 D-4-14-111 ORGAN PEMBENTUK DARAH 4.269.288 5.123.146 5.977.004
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR KELENJAR PITUITARI
91 E-1-01-I 3.753.771 4.504.526 5.255.280
DAN PINEAL RINGAN
92 E-1-01-II 4.917.083 5.900.500 6.883.917
DAN PINEAL SEDANG
93 El-01-III 9.746.478 11.695.773 13.645.069
DAN PINEAL BERAT
PROSEDUR KELENJAR ADRENAL
94 E-1-10-I 3.196.740 5.836.089 4.475.437
RINGAN
95 E-l -lO-ll 3.880.093 4.656.1 11 5.432.130
SEDANG
96 E-1-lO-IlI 8.178.093 9.813.712 11.449.330
BERAT
PROSEDUR PADA TIROID.
p 1 on ' KJt I U W I V Li.1 4.888.093 5.702.775
TIROGLOSAL RINGAN I
PROSEDUR PADA TIROID, "1
y» E 1 -20 II PARATIROID DAN SALURAN o.93i./»u 7.118.137 8.304.493

T i p r v n i r><-: a ? cipnAN^
PROSEDUR PADA TIROID,

99 E-l-20-III PARATIROID DAN SALURAN 9.845.056 11.814.067 13.783.078
PENYAKIT KENCING MANIS J

100 E-4-10-1 GANGGUAN NUTRISI/ 1.815.323 2.178.388 2.541.452 j
; ivIETAJBOLi K RINGAN
PENYAKIT KENCING MANIS & I
301 E 4 10 II GANGGUAN NUTRISI/ 2.789.959 3.347.951 3.905.943
»il.vp*n.'\T * T' .ir,-.i-.A My-!
1 tv..l.,i.-
PENYAKIT KENCING MANIS fit

102 E-4-10-III GANGGUAN NUTRISI/ 3.865.140 4.638.168 5.4 11.196
META.BOLIK HERAT
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN r
103 E-4-11-1 1.561.634 1.873.961 2.186.288
ELEKROLIT RINGAN
m;(.»()\/f)j,H;»4f At «._ GANGGUAN
IU4 E-4-li-ii 2.5/'t>.517 3.0'3ll.»20 3.007.124 j
ELEKRO i .IT SED ANG
I
HIPOVOLEMIA & GANGGUAN
JUC3 fv-H- j 1 -111 4.237.632 5.085.159 5 9 ^ 2 6*^ 5 *
ELEKROLIT BERAT I
m* ir..4.t9-i
GANGGUAN ME3ABOLIK 1 70r^ ATCi o i ^t; yrâ. 2 51 5.058 '
BAWAAN RINGAN I
- .^
GANGGUAN MEi ABOLIK

! 30? I E 4-12-33
BAWAAN SEDANG
2.952.012 3.542.451 4.132.859 j
I
GANGGUAN METABOLIk"
i 308 E-4-12 -II') 4.314.817 5.177.780 6.040.744
BAWAAN BERAT
GANGGUAN KELENJAR 1
109 E 4 13-1 2.067.756 2.4 81.307 2.894.858
ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN
GANGGUAN KELENJAR
3JO E 4-13-41 3.491: 4.194.159 4.893.186
ENDOKRIN LAIN-IAIN SEDANG
, „.-i
GANGGUAN KELENJAR
J i i E 4-13-ttI O.UtJb.932 j t). i03.JivJ 7.120.306
ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT
( 112 F-1-104 SCHIZOFRENfA RINGAN ~2^?5.'5^T"''3Jyo6'fi73 3.605.785
j i 13 j F-4-i0-Il " t
SCHiZOFEENLA SEDANG .863.725 t 3.436.469 4.009.214
j 114 ! F-4 iO-ii'f ] SC.HI7.GKREN*A HERAT 4 739 807 I 54187 769 5.935.730
r n ^ If-4-1 IT " ~fDEPRESI MAYGRr RlNGA N' 2 369 673 f 9.842.888 3 3 3 6 702
( 116 p. 4 - i i - n Tl)f^p»iRRi mayor/srda'ng 7<H0 1Q5 • 3 3 ! 7 ?34 3 Si-»4 9.73
! 17 F-4-i 1-IV! i DEPRESS MAYOR HERAT 539 57 Q ; 4.047.494 4 OH 5 4 to

- '
GANGGUAN PERSONALITI &
119 F-4-12-11 1.535.816 1.842.979 2.150.142
KONTROL IMPULSE SEDANG
GANGGUAN PERSONALITI 8s
120 F-4-12-IH 3.042.325 3.650.790 4.259.255
KONTROL IMPULSE BERAT
121 F-4-13-1 GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 1.910.278 2.292.333 2.674.389
122 F-4-13-11 GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 2.533.580 3.040.296 3.547.012
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 3.266.728 3.920.074 4.573.419
124 F-4-14-1 DEPRESI RINGAN 1.091.813 1.310.176 1.528.539
125 F-4-14-11 DEPRESI SEDANG 1.400.472 1.680.566 1.960.660
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 1.884.397 2.261.277 2.638.156
NEUROSA SELAIN DEPRESI
127 F-4-15-1 1.595.553 1.914.663 2.233.774
RINGAN

128 F-4-15-11 2.251.488 2.701.785 3.152.083
SEDANG
129 F-4-15-III 2.814.074 3.376.888 3.939.703
BERAT
GANGGUAN ORGANIK DAN
130 F-4-16-1 KETERBELAKANGAN MENTAL 3.447.373 4.136.848 4.826.322
RINGAN
131 F-4-16-11 KETERBELAKANGAN MENTAL 3.993.397 4.792.077 5.590.756
SEDANG
132 F-4-16-III KETERBELAKANGAN MENTAL 5.330.519 6.396.622 7.462.726
BERAT
GANGGUAN MENTAL PADA
133 F-4-17-1 663.157 795.788 928.420
KANAK-KANAK RINGAN
134 F-4-17-11 1.943.650 2.332.379 2.721.109
KANAK-KANAK SEDANG
135 F-4-17-III 2.073.731 2.488.477 2.903.224
KANAK-KANAK BERAT
GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF
136 F-4-18-1 2.978.711 3.574.453 4.170.196
RINGAN
137 F-4-18-11 3.277.424 3.932.908
SEDANG 4.588.393

138 F-4-18-111 5.052.434 6.062.921
BERAT 7.073.408
GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN

139 F-4-19-1 2.278.935 2.734.722
RINGAN 3.190.509

140 F-4-19-11 2.918.235 3.501.882
SEDANG 4.085.529

141 F-4-19-I1I 3.633.242 4.359.890 5.086.538
BERAT
PROSEDUR PADA PEMBULUH

142 G-1-01-I 6.069.854 7.283.824 8.497.795
DARAH INTRA KRANIAL RINGAN
PROSEDUR PEMBULUH DARAH
143 G-1-01-II 8.363.815 10.036.578 11.709.342
INTRA KRANIAL SEDANG
144 G-1-01-III 16.259.275 19.511.130 22.762.985
INTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR KRANIOTOMI
145 G-MO-I 3.630.412 4.356.495 5.082.577
RINGAN
PROSEDUR KRANIOTOMI
146 G-1-10-II 5.125.689
SEDANG 6.150.827 7.175.965
147 G-1-10-111 PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 6.078.484 7.294.181 8.509.878
PROSEDUR VENTRICULAR
148 G-l-ll-I 4.194.340
SHUNT RJNGAN 5.033.208 5.872.076
10-
PROSEDUR VENTRICULAR
150 G-1-11 -in 17.682.805 21.219.366 24.755.927
SHUNT BERAT
151 G-1-12-1 2.412.197 2.894.637 3.377.076
EXTRA KRANIAL RINGAN
152 G-1-12-I1 6.056.049 7.2.67.259 8.478.469
EXTRA KRANIAL SEDANG
353 G-112-m 8.901.285 10.681.542 12.461.800
EXTRA KRANIAL BERAT
PROSEDUR CARPAL TUNNEL
154 G-1-13-1 716.685 860.022 1.003.359
RELEASE RINGAN
155 0 1-13-11 1.924.936 2.309.923 2.694.910
RELEASE SEDANG
j 156 G--1-13-111
RELEASE BERAT
4.343.466 5.212.160 6.080.853
r
PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN
| 157 G-1-20-1
PERIFER RINGAN
3.347.754 4.017.305 4.686.855
l
158 G- 1-20-11 5.529.370 6.635.244 7.741.119
PERIFER SEDANG
!
3.59 G-1-20-UI 1 1.086.547 13.303.856 15.521.165 j
PERIFER BERAT
t
i 160 G-1-30-1
PROSEDUR TULANG BELAKANG
RINGAN
5.232.576 6.279.09) | 7,325.607
16 i CM-30 -If 13.663.763 36.396.515 1 19.129.268
SEDANG i
r~' - J
162 G-1-30-HI
BERAT
17.552.626 21.063.151 | 24.573.676
KECEDERAAN ft. GANGGUAN
163 G-4-10-1 1.960.098 2.352.118 2.744.138
TULANG BELAKANG RINGAN
....., , .
KECEDERAAN & GANGGUAN

364 G-4-10-K 2.389.700 2.867.640 3.345.580
TULANG BELAKANG SEDANG
i
KECEDERAAN & GANGGUAN 1

i 165 G -4-10 w 4.184.173 5.021.007 5.837.842 j
TULANG BELAKANG BERAT
TUMOR SISTEM PERSARAFAN &
166 G-4-13-1 GANGGUAN DEGENERATiF 3.144.862 3.773.834 4.402.807
RINGAN i
3 67 G 4-1 1 11 GANGGUAN DEGENERATIF 4.510.343 5.412.411 6.314.480
F
SEDANG
168 G-4-J 1 -III GANGGUAN DEGENERATIF 5.995.988 7.195.185 8.394.383
BERAT
SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA

169 G-4-3 2-1 2.908.667 3.490.401 4.072.134
i CEREBELAR RJNGAN
170 G-4-12-II 3.652.229 4.382.675 5 1 13.121
CEREBELAR SEDANG
3 71 G 4-12-III 5.304.423 6.365.314 7.426.199
CEREBELAR BERAT
PERDARAHAN INTRA KRANIAL
| 172 G-4-33-I 1.609.990 1.931.989 2.253.987
{ BUKAN TRAUMATIK RINGAN
173 G-4 13-11 2.288.597 2.746.316 3.204.035
BUKAN TRAUMATIK SEDANG
L74 G-4-13-III 2.707.339 3.248.806 3.790.274
BUKAN TRAUMATIK BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH
j 375 G-4-14-1 DARAH OTAK DENGAN 1NFARK 2.568.691 3.082.429 3.596.167
RINGAN
11-
KECEDERAAN PEMBULUH
177 G-4-14-III DARAH OTAK DENGAN INFARK 4.962.181 5.954.617 6.947.053
BERAT
KECEDERAAN PEMBULUH
DARAH OTAK NON SPESIFIK &
178 G-4-15-1 1.962.158 2.354.589 2.747.021
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL
TANPA INFARK RINGAN
KECEDERAAN PEMBULUH
DARAH OTAK NON SPESIFIK 8s
179 G-4-15-11 2.389.637 2.867.564 3.345.491
TANPA INFARK SEDANG
KECEDERAAN PEMBULUH
DARAH OTAK NON SPESIFIK &
180 G-4-15 -III 3.078.682 3.694.418 4.3 30.155
TANPA INFARK BERAT
183 G 4-16-1 1SKEM1K TRANSIENT RINGAN 1.634.141 1.960.969 2.287.797
182 G-4-16 11 ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 3.883.132 2.257.359 2.633 585

183 G-4-16.FW TSKEMTK TRANSIENT BERAT 3 626.004 4.351 204 5.076.405
GANGUAN PERSARAFAN 1
184 G-4-17-1
KRANIAL DAN PERIFER RINGAN
2.198.435 2.638.122 3.077.810 ]
GANGUAN PERSARAFAN
j 1«5
i
U-4 17-0
KRANIAL DAN PERIFER SEDANG
2.923.807 3.508.569 4.093.330 j
1 GANGUAN PERSARAFAN
j 186 G -4-1.7-W 4.900.325 5.880.390 6.860.455 |
KRANIAL DAN PERIFER BERAT 3
1 INFERS! TUBERKULOSA DAN

I 187 G-4-18-1 BAKTERI SISTEM PERSARAFAN 3.959.252 2.353.102 2,742.952
i
f RINGAN
INFEKSI TUBERKULOSA DAN
188 G-4-18-II BAKTERI SISTEM PERSARAFAN 3.359.437 4.031.325 4.703.212
SEDANG i
INFEKSI TUBERKULOSA DAN

3 89 G-4-IS-HI BAKTERI SISTEM PERSARAFAN 3.566.4 IS 4.279.701 4.992 985
i BERAT
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM

.190 G-4-3 9-3 PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK 3.958.204 2,349.845 2.74 3.485
MENINGITIS VIRUS) RINGAN
19! G-4-19-II PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK 3.053.461 3.664.153 4.274.846
!
MENINGITIS VIRUS) SEDANG

192 G-4 .19 -III PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK 3.83S.470 4.606.165 5.373.859
MENINGITIS VIRUS) BERAT
! 193 G-4-20 -I MENINGITIS VIRUS RINGAN i. 145.235 1.374.281 1.603.323
j 194 G-4-20-I1 MENINGITIS VIRUS SEDANG 1.625.714 ~~'T.95(X857~ 2.276.000 j

! 195 G-4-20-ill MENINGITIS VIRUS BERAT 2.773,74b 1 3.328 495 3.883.244 |
1
KOMA & STUPOR NON TRAUMA
196 G-4-2 3-J i .533.876 1.840.652 2.147.427 i
(RINGAN)
KOMA & STUPOR NON TRAUMA
1 3 97 G-4-21-11 1.986.994 2.384,392 2.781.791
(SEDANG)
KOMA 8s STUPOR NON TRAUMA
j 198 G-4-21-III 3.153.283 3.783 939 4.4 3.4.596
(BERAT)
j 199 G-4 -22-5 SERANGAN KEJANG RINGAN 1.310.476 J .572.572 1.834.667 |
! 200 G-4-22-11 SERANGAN KEJANG SEDANG 1.633.712 3.960.454 2.287.196 i
| 203 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT ! 1.882.723 2.259.268 2.635.812 j
i
! 202
!
G-4-23-1
MIGREN DAN SAKIT KEPALA
LAIN (RJNGAN]
j 1.434.547 1.721 457 2.008.366 i
- 12-
MIGREN DAN SAKIT KEPALA

204 G-4-23-1II 2.333.337 2.800.005 3.266.672
LAIN (BERAT)
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 2.550.454 3.060.545 3.570.635
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 3.186.402 3.823.683 4.460.963
207 G-4-24 HI TRAUMA KEPALA BERAT 6.169.016 7.402.820 8.6.36.623
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 1.309.141 1.570.969 ~ .832.798
90'-* G-4-25-T? GEGAR OTAK SEDANG !. 640.646 1.968.775 2.296.904
i 910 r O-4-95-{IT GEGAR OTAk" HERAT 9 030 959 9 447 103 2 8.54 953
i i j
1 GANGUAN-PENYAKIT SISTEM
}211 G-4 26 I \ PERNAFASAN LAIN LA™ 7 -VQ T i 37
2.737.388 3.193.620
1 (j\tji».>.ru»|
GANGUAN -PENYAKIT SISTEM

212 G-4-26-U PEkNAFASAN LAiN-LAIN 2.668.347 3.202.03 6 3.735.686
(SEDANG)
GANGUAN-PENYAKIT SISTEM
213 G 4-26-IT! 3.381.356 4.057.627 4.733.898
PERNAFASAN LAIN- IAIN (BERAT)
PROSEDUR EKTRAOKULER DAN
214 H-1-20-1 1.824.068 2.188.882 2.663.69b
MATA RINGAN
215 HI 20 II 4.098.293 4.917.952 5.737.611
MATA SEDANG
216 H-3-20-111 5.573.423 6.688.108 7.802.792
MATA BERAT
PROSEDUR IJENSA DAN INTRA
23? H 1-30-1 3.777.494 2.132.993 0 4.RS aoo
OKULER RINGAN
PROSEDUR LENSA DAN INTRA
218 H 1-30 II 2.510.622 3.012.747 3.5 14.871
OKULER SEDANG
PROSEDUR LENSA DAN INTRA
219 HI -30-111 4.188.883 5.026.659 5.864.436
OKULER BERAT
, J
INFEKSI MATA AKUT MAYOR
220 H-4 10 1 1.998.582 2.398.299 2 798.015
(RINGAN)
INFEKSI MATA AKUT MAYOR
221 1-1-4-10-U 2.823.458 3.388.150 3.952.841
(SEDANG)
i INFEKSI MATA AKUT MAYOR
222 H--4-10 111 5.333.620 6.400.344 7.467.068
(BERAT)
GANGGUAN PERSAR\FAN MATA
223 H 4 -11 1 1.594.215 1.913.058 2.231.901
RINGAN
GANGGUAN PERSARAFAN MATA

224 H-4-11-II 1.759.707 2.113.649 2.463.590
SEDANG
i
GANGGUAN PERSARAFAN MATA
225 H-4-11-HI 2.342.307 2.8 30.768
BERAT 3.279.230
GANGGUAN MATA LAIN-LAIN

226 H-4-12-1 1.810.207 2.172.248
(RINGAN) 2.534.290

227 H-4-12-II 2.452.825 2.943.391 3.433.956
(SEDANG)
228 H-4-12-111 4.074.534 4.889.441
(BERAT) 5.704.348
. ..— _j
PROSEDUR TRANPLANTASt PARU
J-1-01-I 28.235.503 33.882.603 39.529.704
i
ATAU/DAN JANTUNG RINGAN
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU
230 I-3-0 MI 28.856.831 34.628.397 40.399.563
i
ATAU/DAN JANTUNG SEDANG
PROSEDUR TRANPLANTASI PARU
231 1-1-01 III 45.549.954 54.659.945 63.769.936
ATAU/DAN JANTUNG BERAT
PROSEDUR K-ATUP JANTUNG 1
232 1-1-02 1 15.664.894 18.797.873 21.930.852 !
DENGAN KATETERISASi RINGAN '
PROSEDUR KATUP JANTUNG

233 I-1-02-H 20.207714 24.249.256 28.290.799
DENGAN KATETERISAS5 SEDANG
.. .
13
PROSEDUR OPERASI
KARDIOTORASIK KOMPLEKS
235 1-1-03-1 9.681.108 11.617.330 13.553.551
PADA JANTUNG ANOMALI
RINGAN
PROSEDUR OPERASI
KARDIOTORASIK KOMPLEKS
236 I-1-03-11 11.150.597 13.380.717 15.610.836
PADA JANTUNG ANOMALI
SEDANG
PROSEDUR OPERASI
237 I-1-03-III KARDIOTORASIK KOMPLEKS 18.446.139 22.135.366 25.824.594
PADA JANTUNG ANOMALI BERAT
238 I-1-044 TANPA KATETERISASI JANTUNG 14.081.646 16.897.976 19.714.305
RINGAN

239 I-1 04-11 TANPA KATETERISASI JANTUNG 15.153.177 18.183.812 21.214.447
SEDANG
240 I-1-04-III TANPA KATETERISASI JANTUNG 31.425.363 37.710.436 43.995.508
BERAT
PROSEDUR PEMBEDAHAN
BYPASS PEMBULUH KORONER
241 1-1-05-1 20.732,948 24.879.538 29.026.128
DENGAN KATETERISASI
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN
242 I-1-05-II 24.879.538 29.855.446 34.831.353
DENGAN KATETERISASI
JANTUNG SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN
243 I-1-05-III 34.234.087 41.080.905 47.927.722
DENGAN KATETERISASI
JANTUNG BERAT
PROSEDUR Iv\RDIOTORASIK
244 I-1-06-1 9.537.736 11.445.284 13.352.831
IAIN RINGAN
PROSEDUR KARDIOTORA.SIK 1
246 I-1-06-H 13.982.238 16.77 ».686 19.575.133
LAIN SEDANG
PROSEDU R KA Ri .> tOTO RASiK
1 246 1-1-06-Jlf 3 8.950.34 4 22.740.43 3 26.530.482
LAIN BERAT
_
piôsedur pp;mbedaijan
bypass pembuluh koroner
247 1-1-07-1 15.377.749 18.453.298 21.528.848
tanpa kateterisasi jantung
RINGAN
PROSEDUR PEMBEDAHAN
248 1-1-07-11 18.973.577 22.765.892 26.560.208
TANPA KATETERISASI JANTUNG
SEDANG
PROSEDUR PEMBEDAHAN
249 BYPASS PEMBULUH KORON15R

I 3-07-311 20.697.867 24 837.44 3 28.977.014
TANPA KATETERISASI JANTUNG
BERAT
PROSEDUR DEFIBRILATOR
250 JANTUNG DAN PEMASANGAN

3-1-114 2.379.842 2.855.811 3.331.779
SISTEM BANTUAN JANTUNG
RJNGAN
JANTUNG DAN PEMASANGAN
251 O fÂ *". 1 A -7
- 14-
JANTUNG DAN PEMASANGAN
252 I-1-ll-III 3.521.215 4.225.458 4.929.700
SISTEM BANTUAN JANTUNG
BERAT

253 I-1-12-I 7.519.550 9.023.460 10.527.370
TORASIK KOMPLEKS RINGAN
254 1-1-12-11 8.593.223 10.311.868 12.030.512
TORASIK KOMPLEKS SEDANG
255 I-1-12-HI 14.552.175 17.462.610 20.373.045
TORASIK KOMPLEKS BERAT
256 I-1-13-I 3.730.299 4.476.358 5.222.418
ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN
257 1 1-13-II 5.136.231 6.163.478 7.190.724
ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG
258 1-1-13 III 11.184.862 13.421.834 15.658.806
ABDOMINAL KOMPLEK BERAT
PROSEDUR PEMASANGAN
259 M-14-1 PACEMAKER JANTUNG 16.125.626 19.350.752 22.575.877
PERMANEN RINGAN
PROSEDUR PEMASANGAN
260 1-1-14-11 PACEMAKER JANTUNG 20.04 1.850 24.050.220 28.058.590
PERMANEN SEDANG
PROSEDUR PEMASANGAN
261 I-1-14-HI PACEMAKER JANTUNG 26.261.734 31.514.081 36.766.428
PERMANEN BERAT
262 PROSEDUR KATETERISASI

M l 5-1 3.774.581 4.529.497 5.284.414
JANTUNG RINGAN
PROSEDUR KATETERISASI
263 1-1-15-II 7.525.982
JANTUNG SEDANG 9.031.178 10.536.375
PROSEDUR KATETERISASI
264 1-3-15411 11.034.144 13.240.973 35.447.802
JANTUNG BERAT
PROSEDUR REVISI
DEFIBRILATOR & PACEMAKER
265 1-1-16-1
6.910.983 8.293.179 9.675.376
JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR
& PACEMAKER JANTUNG TIDAK
266 1-1-16-11
17.968.555 21.562.266 25.3 55.977
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
(SEDANG)
PROSEDUR REVISI
267 I-l-16-IIi
DEFIBRILATOR & PACEMAKER
20.726.287 24.871.545 29.016.802
JANTUNG TIDAK TERMASUK
PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
PROSEDUR LIGAS1 DAN
268 1-1-17-1 STRIPPING PEMBULUH DARAH 2.649.278 3.179.134 3.708.990
VENA RINGAN
.
PROSEDUR LIGAS! DAN

269 I-1-17-II STRIPPING PEMBULUH DARAH 4.468.963 5.362.756 6.256.549
VENA SEDANG
PROSEDUR LIGASI DAN
270 1-1-17-111 STRIPPING PEMBULUH DARAH 26.026.634 33.231.961 36.437.288
VENA BERAT
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN

271 I-1 20 J
3.232.519 3.855.023 4.497.526
DARAH LAIN-LAIN RINGAN
PROSEDUR SISTIM PEREDARAN

_
272 I-1-20-11
5.316.931 6 380 .T17
15
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT

274 I-1-30-1 DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER 7.840.546 9.408.655 10.976.764
JANTUNG RINGAN
275 I-1-30-II DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER 16.309.919 19.571.903 22.833.887
JANTUNG SEDANG
276 I-1-30-III DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER 25.274.451 30.329.341 35.384.232
JANTUNG BERAT
PROSEDUR KARDIOVASKULAR
277 1-1-40-1 7.809.377 9.371.252 10.933.128
PERKUTAN RINGAN
I 278 I i-l-40 ii 10.236.928 i 2.284.3 i4 14.33 i.700
PERKUTAN SEDANG
. . .
279 I-1-40-111 12.804.528 15.365.434 17.926.340
1 /'/ '/<-.(! t
280 ~ 'm'To'Y JNPARK MYOKARD AKUT R5NGAN ! 9984.121 ! 3.580 94 5!
INFARK MYOKARD AKUT
283 1-4-10-11 4.71 1.399 I 5.653.678 j 6.595.958 1
.— ; j , ,
jr4. t1.1 I'^(K)KAk0,ll« AKUT DAN 1 3.-150^ I 4H!04oi 4 P.31 91$
j EI\DOKAi<Di't"iS AKUi D/\i\

284 14 11 11 3.619.966 L37y.Vb'J b.iUV.953 j
SUBAKUT SEDANG
ENDOKARDIT1S AKUT DAN
285 1-4-11-111 6.751.678 8.102.013 9.452.349
SUBAKUT BERAT
286 1-4-12-1 KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 3.117.978 3.741.573 4.365.169
287 1-4-12-13 KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 4.413.980 ~5.296.776 6.179.672
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 5.370.543 6.444.651 7^518.760

THROMBOPH1 .ERlTTft PADA
289 1-4-13-1 PEMBULUH DARAH VENA 3.418.829 4.102.595 4.786.361

RINGAN
THROMBOPHLEBITIS DALAM
290 1-4 13-11 PEMBULUH DARAH VENA 4.978.749 5.974.499 6.970.249
SFJDANG
THROMBOPHLEBITIS DA1AM
291 1-4-13-IK 8.507.606 10.209.127 11.910.648
PEMBULUH DARAH VENA BERAT
CARDIAC ARREST, TIDAK
292 1-4-14-1 j .740.104 I 2.0)58.125 2.436.146
DIKETAHUI RINGAN
CARDIAC ARREST, TIDAK
293 1-4-14-11 2.024.093 2.428.912 2.833.731
DIKETAHUI SEDANG
CARDIAC ARREST.. TIDAK
294 1-4-14-lli 3.146.490 3.775.788 4.406.086
DIKETAHUI BERAT
GANGUAN PEMBULUH DARAH
296 1-4-15-1 2.625.074 3.150.089 3.67 5.! 04
PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN)
296 I-4-15-U 3.920.8 J 5 4.704.978 5.489.141
PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG)
1-4-1 S-.U I 4.468.786 5.362.543 6.256.300
PERIFER LAJN--LAJN (BERAT)
298 1-4-16-1 ATHEROSKLEROS1S RINGAN j .962.689 2.355.226 2 747.764
j 299 1-4-3 6-11 ATHEROSKLEROSIS SEDANC 2.533.557 3.040.268 3^546.979

i 300 I -4 - ! 0-1T5 ATHEHOSK3 .K.ROSIS HERAT 3 964 91 9 3 Q17 R04 4 570 R77
! 30i
i .
! i-4-17-!
t
v r
inPEIÊNSrRlNGAN 9 990 978 3 504 3.34 4.088.389
! 309 I l-4-17-ff HIPEHTENSl SEDANO" 3 i)FiS 841 4 7SO 6O0 5 549 377
I 303 I >-4 HIPERTENS1 HERAT 4 8f)4.7fS2 '-i 7AS 7(4 i fi 79A6*Sr> I

GA NG1) A N K ATI j P . 1.ANT11NG
304 I 1-4-18-1 2.665.382 3.198.458 I 3.731.535 |
KONGENiTAL RJNGAN I J
- 16
GANGUAN-PENYAKJT KATUP
306 I-4-18-III 5.370.123 6.444.148 7.518.173
JANTUNG KONGENITAL BERAT
GANGGUAN KONDUKSI &
307 1-4-19-1 1.913.757 2.296.508 2.679.259
ARITMIA JANTUNG RINGAN
GANGGUAN KONDUKSI 6s
308 1-4-19-11 3.199.097 3.838.916 4.478.735
ARITMIA JANTUNG SEDANG
GANGGUAN KONDUKSI 8s
309 1-4-19 -III 3.664.463 4.397.356 5.130.248
ARITMIA JANTUNG BERAT
ANGINA PEKTORIS DAN NYERI

310 I-4-20-I 2.403.079 2.883.695 3.364.311
DADA RINGAN
311 I-4-20-II 2.764.560 3.317.473 3.870.385
DADA SEDANG
312 I-4-20-1II 3.680.500 4.416.600 5.152.700
DADA BERAT
313 T-4-2M SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 3 173.748 3.808.498 4.443.247
314 1-4-21-11 SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 3.968.768 4.762.522 | 5.556.276

i I
315 14 23 111 SYNCOPE & COL1APSE BERAT 5.438.801 6.526.562 j 7.614.322
l 1 I
S KARDiOMiOPATtil RINGAN 2.132.385 2.558.862 2.985.339
•+-
i 317 i 1-4-9.2 -II 1 r\7\i\un-'iviivjrniln oEuiiivvj .£.-TvJ<S. / . £ / O.TOO.Oi /
• 3 1K i 1-4-99-lT'i i K ARDh° iMiOPATWt RKkAT 5 -3R3 1 84 4 ;<iC, H9<"i 3 O if\ 437 I
h---4- - r w j a i r L.ir*t\OL. i\_iL^-«.ivOi. i
MALFUNGSI DARI PROSEDUR

319 1-4-23-1 1.611.154 1.933.385 2.255.616
ATAU PEMASANGAN ALAT
KARDIOVASKULAR RINGAN
KOMPLIKASI, REAKSI,
320 I-4-23-I1 1.978.126 2.373.752 2.769.377
KARDIOVASKULAR SEDANG
KOMPLIKASI, REAKSI,
321 1-4-23-111 3.865.079 4.638.094 5.431.110
KARDIOVASKULAR BERAT
DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH
322 1-4 24 I 1.9-42.859 2.331.431 2.720.003
DARAH IAIN-IAIN (RINGAN)
323 1-4 24-11 4.665.659 5.598.791 6.531.923
DARAH LAIN-LAIN (SEDANG)
324 I-4-24-1II 5.921.652 7.105.9S2 8.290.313
DARAH LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR VENT!LASl"'
325 J i 01 1 MEKANIKAL LONG TERM 18.524.269 22.229.123 25.933.976
DENGAN TRAKEOSTOMI RINGAN
. . . _. . ..._ .
PROSEDUR VENT!!,AS!
i
MEKANIKAL LONG TERM
326 J-1-0 MI 19.789.409 23.747.291 27.705.173
DENGAN TRAKEOSTOMI
SEDANG
PROSEDUR VENTILASI
327 J-1-0MII MEKANIKAL LONG TERM 27.531.581 33.037.898 38.544.214
DENGAN TRAKEOSTOMI BERAT
PROSEDUR VENTILASI
328 J-1-02-1 MEKANIKAL LONG TERM TANPA 7.458.445 8.950.134 10.441.823
TRAKEOSTOMI RINGAN
PROSEDUR VENTILASI
329 J-3-02-H MEKANIKAL LONG TERM TANPA 9.126.628 10.951.953 12.777.279
TRAKEOSTOMI SEDANG
1
PROSEDUR VENTILASI [
17-
PROSEDUR SISTEM
331 J-1-10-I PERNAFASAN KOMPLEKS 3.688.205 4.425.846 5.163.488
RINGAN
PROSEDUR SISTEM
332 J-1-10-11 PERNAFASAN KOMPLEKS 7.260.895 8.713.074 10.165.253
SEDANG
PROSEDUR SISTEM
333 J-1-10-III 12.320.627 14.784.752 17.248.878
PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT
PROSEDUR SISTEM
334 J-1-20-1 PERNAFASAN NON KOMPLEKS 3.195.211 3.834.253 4.473.295
RINGAN
PROSEDUR SISTEM
335 J-1-20-11 PERNAFASAN NON KOMPLEKS 3.941.907 4.730.289 5.518.670
SEDANG
PROSEDUR SISTEM
336 J-1-20-III PERNAFASAN NON KOMPLEKS 5.584.058 6.700.870 7.817.681
BERAT
PROSEDUR SISTEM
337 J-1-30-1 PERNAFASAN MODERAT 2.154.536 2.585.443 3.016.350
KOMPLEKS RINGAN
PROSEDUR SISTEM
338 J-1-30-11 PERNAFASAN MODERAT 8.076.209 9.691.451 11.306.693
KOMPLEKS SEDANG
PROSEDUR SISTEM
339 J-1-30-III PERNAFASAN MODERAT 21.656.689 25.988.027 30.319.365
KOMPLEKS BERAT
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 2.077.428 2.492.913 2.908.399
341 J-4-10-11 KISTA FIBROSIS SEDANG 2.970.472 3.564.567 4.158.661
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 4.493.881 5.392.657 6.291.434
KEGAGALAN PERNAFASAN
343 J-4-11-I 1.571.305 1.885.566 2.199.826
RINGAN
344 J-4-11-II 2.182.788 2.619.346 3.055.904
SEDANG
345 J-4-11-III 3.127.992 3.753.590 4.379.188
BERAT
346 J-4-12-1 EMBOLI PARU RINGAN 2.007.159 2.408.591 2.810.023
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 2.595.418 3.114.501 3.633.585
348 J-4-12-111 EMBOLI PARU BERAT 3.465.918 4.159.102 4.852.286
TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA
349 J-4-13-1 3.008.144 3.609.773 4.211.402
RINGAN
350 J-4-13-H 4.433.631 5.320.357 6.207.083
SEDANG
351 J-4-13-III 8.828.491 10.594.189
BERAT 12.359.888
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 2.510.548 3.012.657 3.514.767
353 J-4M4-II TUMOR PARU SEDANG 42226.978 5.072.374 5.917.770

354 J-4-14-I1I TUMOR PARU BERAT 5.003.011 6.003.614 7.004.216
PERADANGAN DAN INFEKSI
355 J-4-15-1 3.825.678 4.590.814 5.355.949
PERNAFASAN RINGAN
356 J-4- i 5-II 4.570.614 5.484.736
PERNAFASAN SEDANG 6.398.859

357 J-4-15-III 6.073.470 7.288.164
PERNAFASAN BERAT 8.502.858
SIMPLE PNEUMONIA &

358 J-4-i6-l 3.187.584 3.825.101 4.462.618
WHOOPING COUGH RINGAN
18
SIMPLE PNEUMONIA 8s
360 J-4-16-HI 7.413.924 8.896.709 10.379.494
WHOOPING COUGH BERAT
PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF
361 J-4-17-1 1.805.118 2.166.141 2.527.165
KRONIS RINGAN
362 J-4-17-11 2.450.352 2.940.422 3.430.492
KRONIS SEDANG
363 J-4-17-III 2.898.509 3.478.211 4.057.912
KRONIS BERAT
ASTHMA 8s BRONKIOLITIS
364 J-4-18-1 1.312.515 1.575.018 1.837.521
RINGAN
ASTHMA & BRONKIOLITIS
365 J-4-18-11 1.873.592 2.248.311 2.623.029
SEDANG
366 J-4-18-III ASTHMA 8s BRONKIOLITIS BERAT 1.956.042 2.347.251 2.738.459
PENYAKIT PARU INTERSTITIAL
367 J-4-19-1 2.295.502 2.754.602 3.213.703
RINGAN
368 J-4-19-11 3.096.829 3.716.194 4.335.560
SEDANG
369 J-4-19-HI 4.003.174 4.803.809 5.604.444
BERAT
PLEURAL EFUSI DAN
370 J-4-20-I 2.523.406 3.028.088 3.532.769
PNEUMOTORAK RINGAN
PLEURAL EFUSI DAN
371 J-4-20-II 3.346.415 4.015.699 4.684.982
PNEUMOTORAK SEDANG
PLEURAL EFUSI DAN
372 J-4-20-III 5.434.134 6.520.960 7.607.787
PNEUMOTORAK BERAT
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS
373 J-4-21-I SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN 1.404.963 1.685.956 1.966.949
(RINGAN)
374 J-4-21-II SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN 2.623.570 3.148.285 3.672.999
(SEDANG)
375 J-4-21-III SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN 3.757.773 4.509.328 5.260.882
(BERAT)
PROSEDUR NON KOMPLEKS
376 K-1-10-I USUS HALUS 8s USUS BESAR 3.539.221 4.247.065 4.954.909
(RINGAN)
377 K-l-10-11 USUS HALUS 8s USUS BESAR 5.869.226 7.043.071 8.216.916
(SEDANG) .
378 K-1-10-III USUS HALUS 86 USUS BESAR 6.883.891 8.260.669 9.637.447
(BERAT)
PROSEDUR ADHESIOLISIS
379 K-l-ll-I 3.630.998 4.357.198 5.083.397
PERITONEAL RINGAN
380 K-1-ll-II 4.767.062 5.720.474 6.673.887
PERITONEAL SEDANG
381 K-1-ll-III 12.097.865 14.517.438 16.937.011
PERITONEAL BERAT
PROSEDUR HERNIA TIDAK
382 K-1-12-I TERMASUK INGUINAL 8s 1.954.743 2.345.692 2.736.640
FEMORAL (RINGAN)
383 K-l-12-11 TERMASUK INGUINAL 8s 2.545.527 3.054.632 3.563.737
FEMORAL (SEDANG)
19
385 K-l-13-1 PROSEDUR APPENDIK RINGAN 2.214.847 2.657.816 3.100.786

386 K-l-13-11 PROSEDUR APPENDIK SEDANG 3.879.470 4.655.364 5.431.258
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 4.141.567 4.969.880 5.798.193
PROSEDUR HERNIA INGUINAL
388 K-l-14-1 3.035.934 3.643.121 4.250.308
DAN FEMORAL RINGAN
389 K-l-14-11 4.214.685 5.057.622 5.900.559
DAN FEMORAL SEDANG
390 K-l-14-HI 8.475.905 10.171.085 11.866.266
DAN FEMORAL BERAT
PROSEDUR INTESTINAL
391 K-l-20-1 6.954.543 8.345.451 9.736.360
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR INTESTINAL
392 K-l-20-11 9.711.126 11.653.351 13.595.576
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR INTESTINAL
393 K-1-20-III 16.934.795 20.321.754 23.708.712
KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR DUODENUM,
394 K-l-30-1 ESOFAGUS & LAMBUNG NON 4.590.833 5.508.999 6.427.166
KOMPLEKS (RINGAN)
PROSEDUR DUODENUM,
395 K-l-30-11 ESOFAGUS &s LAMBUNG NON 7.071.593 8.485.911 9.900.230
KOMPLEKS (SEDANG)
PROSEDUR DUODENUM,
396 K-1-30-III ESOFAGUS 8s LAMBUNG NON 13.137.793 15.765.352 18.392.910
KOMPLEKS (BERAT)
PROSEDUR SISTEM
397 K-l-40-1 PENCERNAAN LAIN-LAIN 4.610.531 5.532.638 6.454.744
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM
398 K-l-40-11 PENCERNAAN LAIN-LAIN 5.067.415 6.080.898 7.094.381
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM
399 K-1-40-III 8.403.820 10.084.584 11.765.348
PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT)
400 K-l-50-1 PROSEDUR ANAL RINGAN 3.517.766 4.221.319 4.924.872
401 K-l-50-11 PROSEDUR ANAL SEDANG 4.533.475 5.440.170 6.346.865
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 6.076.809 7.292.171 8.507.533
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 2.652.681 3.183.217 3.713.753
404 K-4-10-11 TUMOR PENCERNAAN SEDANG 3.180.388 3.816.465 4.452.543
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 8.199.435 9.839.322 11.479.209
GASTRITIS 8s ULKUS PEPTIKUM
406 K-4-11-I 1.311.627 1.573.953 1.836.278
RINGAN
407 K-4-11-II 2.133.842
SEDANG 2.560.610 2.987.378

408 K-4-11-III 2.915.318
BERAT 3.498.382 4.081.445
409 K-4-12-1 GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 1.338.441 1.606.129 1.873.817

410 K-4-12-11 GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 2.338.561 2.806.273 3.273.985
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 4.399.924 5.279.909 6.159.894
DIVERTIKULITIS,
DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT
412 K-4-13-1 1.960.965
PERADANGAN USUS BESAR 2.353.158 2.745.351
(RINGAN)
DIVERTIKULITIS,
413
K-4-13-11 9 .S4.« 1 « ^ rm.*7 7 9 c O CC7 /I 1 T
20-
DIVERTIKULITIS,
414 K-4-13-III 4.159.938 4.991.926 5.823.914
PERADANGAN USUS BESAR
(BERAT)
INSUFISIENSI PEMBULUH
415 K-4-14-1 DARAH GASTROINTESTINAL 1.637.379 1.964.855 2.292.331
RINGAN
416 K-4-14-11 DARAH GASTROINTESTINAL 2.220.935 2.665.122 3.109.309
SEDANG
417 K-4-14-III DARAH GASTROINTESTINAL 3.576.000 4.291.200 5.006.400
BERAT
OBSTRUKSI SALURAN
418 K-4-15-1 1.638.935 1.966.723 2.294.510
GASTROINTESTINAL RINGAN
OBSTRUKSI SALURAN
419 K-4-15-n 2.443375 2.932.050 3.420.725
GASTROINTESTINAL SEDANG
OBSTRUKSI SALURAN
420 K-4-15-IH 3.429.159 4.114.991 4.800.823
GASTROINTESTINAL BERAT
INFEKSI-INFEKSI
421 K-4-16-1
1.633.645 1.960.374 2.287.103
GASTROINTESTINAL RINGAN
INFEKSI-INFEKSI
422 K-4-16-11 2.141.019 2.569.223 2.997.426
GASTROINTESTINAL SEDANG
INFEKSI-INFEKSI
423 K-4-16-m
2.877.266 3.452.719 4.028.173
GASTROINTESTINAL BERAT
NYERI ABDOMEN &

424 K-4-17-1 GASTROENTERITIS LAIN-LAIN 2.310.906 2.773.087 3.235.268
(RINGAN)
NYERI ABDOMEN &,
425 K-4-17-11 GASTROENTERITIS LAIN-LAIN 3.270.330 3.924.396 4.578.462
(SEDANG)
NYERI ABDOMEN 8&
426 K-4-17-III GASTROENTERITIS LAIN-LAIN 3.688.939 4.426.727 5.164.515
(BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM
427 K-4-18-1 PENCERNAAN LAIN-LAIN 2.549.647 3.059.577 3.569.506
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM
428 K-4-18-11 PENCERNAAN LAIN-LAIN 3.824.398 4.589.278 5.354.158
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM
429 K-4-18-III 4.691.427 5.629.73 2 6.567.997
PENCERNAAN IAIN-IAIN (BERAT)
PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT
430 L-1-20-1
15.986.981 19.184.377 22.381.773
PADA LUKA BAKAR RINGAN
PROSEDUR PEMINDAHAN KUUT

431 L-l 20-11
16.619.620 19.943.544 23.267.467
PADA LUKA BAKAR SEDANG
432
L-1.-20-IH 28.099.669 33.719.602 39.339.536
PADA LUKA BAKAR BERAT
PROSEDUR PEMINDAHAN KUUT
433 L-l-30-1 5.857.849
TANPA LUKA BAKAR RINGAN 7.029.419 8.200.989
434
L-l-30-II 10.541.406
TAMPA \MUA RAWD CJ^r>AWr\ 12.649.687 14.757.968
21
PROSEDUR PADA KULIT,

436 L-1-40-1 JARINGAN BAWAH KULIT DAN 2.784.445 3.341.334 3.898.223
PAYUDARA RINGAN
437 L-1-40-H JARINGAN BAWAH KULIT DAN 4.881.409 5.857.691 6.833.973
PAYUDARA SEDANG
438 L-1-40-III JARINGAN BAWAH KULIT DAN 8.262.227 9.914.673 11.567.118

PAYUDARA BERAT
PROSEDUR PADA PAYUDARA

439 L-1-50-1 3.591.615 4.309.938 5.028.261
RINGAN
440 L-l-50-11 6.446.591 7.735.909 9.025.227
SEDANG
441 L-l-50-111 7.852.748 9.423.298 10.993.848
BERAT
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 1.968.800 2.362.559 2.756.319
PENYAKIT KULIT MAYOR
443 L-4-10-H 2.703.341 3.244.009 3.784.677
SEDANG
444 L4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 5.563.771 6.676.526 7.789.280
445 L-4-3 1-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 2.107.693 2.529.231 2.950.770
446 L-4-11-11 TUMOR PAYUDARA SEDANG 2.91.6.786 3.500.143 4.083.500
447 L-4-11-111 TUMOR PAYUDARA BERAT 6.730.766 8.076.919 9.423.072
PERADANGAN
448 L4-12-I 2.196.413 2.635.696 3.074.979
KULIT/CELLULITIS RINGAN
PERADANGAN
449 L-4-12-11 3.454.220 4.145.064 4.835.908
KULIT/ CELLULITIS SEDANG
PERADANGAN
450 L-4-1.2-HT. 5.593.986 6.712.783 7.831.580
KULIT/CELLULH1S BERAT
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN
451 L-4-3 3-1 BAWAH KUUT DAN PAYUDARA 1.359.783 1.631.740 1.903.696
RINGAN

452 L-4 13-11 BAWAH KULTTDAN PAYUDARA 1.699.656 2.039.587 2.379.518
SEDANG
453 L-4-13-111 BAWAH KUUT DAN PAYUDARA 2.399.551 2.879.461 3.359.371
BERAT
GANGGUAN PADA KULIT 8s
454 L-4-14-I 1.348.512 1.618.215 1.887.917
PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN)
GANGGUAN PADA KULIT 8s
455 L-4-14-11 1.999.403 2.399.284 2.799.164
PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG)
GANGGUAN PADA KULIT &
456 L-4-14-III 3.684.463 4.421.356 5.158.249
PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR BILATERAL DAN
457 M-1-01-I MULTIPLE SENDI ANGGOTA 6.380.845 7.657.013 8.933.182
TUBUH BAWAH MAYOR (RINGAN)
MULTIPLE SENDI ANGGOTA
458 M-1-0MI 7.122.055 8.546.466 9.970.877
TUBUH BAWAH MAYOR
(SEDANG)
459 M-1-01-III MULTIPLE SENDI ANGGOTA 10.004.557 12.005.469 14.006.380
TUBUH BAWAH MAYOR (BERAT)
460 M-1-02-1 5.414.882 6.497.858
PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 7.580.834
-22-
PROSEDUR FUSI TULANG

463 M-1-03-I BELAKANG PADA LENGKUNGAN 11.450.628 13.740.754 16.030.879
TULANG BELAKANG RINGAN
464 M-1-03-II BELAKANG PADA LENGKUNGAN 13.403.193 16.083.832 18.764.471
TULANG BELAKANG SEDANG
465 M-l-03-ffl BELAKANG PADA LENGKUNGAN 15.525.179 18.630.215 21.735.251
TULANG BELAKANG BERAT
PROSEDUR PADA SENDI
TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
466 M-1-04-1 3.562.633 4.275.160 4.987.686
BAGIAN BAWAH JVLAYOR
(RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI
TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH
467 M-1-04-II 4.581.461 5.497.753 6.414.045
BAGIAN BAWAH MAYOR
(SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI
468 M-1-04-III TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH 5.732.834 6.879.401 8.025.968
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
PROSEDUR PADA SENDI
LENGAN/ANGGOTA TUBUH
469 M-1-05-1 4.527.373 5.432.848 6.338.322
BAGIAN BAWAH MAYOR
(RINGAN)
PROSEDUR PADA SENDI
LENGAN/ANGGOTA TUBUH
470 M-l -05-11 5.224.764 6.269.717 7.314.670
BAGIAN BAWAH MAYOR
(SEDANG)
PROSEDUR PADA SENDI
471 M-1-05-III LENGAN/ANGGOTA TUBUH 8.899.196 10.679.035 12.458.875
BAGIAN BAWAH MAYOR (BERAT)
BELAKANG SELAIN
472 M-l-07-1 5.126.518 6.151.822 7.177.126
LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG RINGAN
BELAKANG SELAIN
473 M-1-07-II 6.867.933 8.241.519 9.615.106
LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG SEDANG
BELAKANG SELAIN
474 M 1-07-HI 13.990.630 16.788.756 19.586.882
LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG BERAT
PROSEDUR KRANIAL DAN

475 M-1-10-I REKONSTRUKSI TULANG WAJAH 3.842.401 4.610.881 5.379.361
RJNGAN
476 M-l-10-11 REKONSTRUKSI TULANG WAJAH 10.787.988 12.945.585 15.103.183
SEDANG
477 M-1-10-III REKONSTRUKSI TULANG WAJAH 15.895.755 19.074.906 22.254.057

BERAT
PROSEDUR PAHA DAN SENDI

478 M-l-20-1 PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR 3.791.287 4.549.544 5.307.801
RINGAN
-23-

480 M-1-20-III PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR 10.506.023 12.607.228 14.708.433
BERAT
481 M-1-30-1 PROSEDUR KAKI RINGAN 2.276.176 2.731.411 3.186.646
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 4.700.940 5.641.127 6.581.315
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 7.012.811 8.415.373 9.817.935
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN
484 M-1-40-1 PENGANGKATAN ALAT FIKSASI 2.245.578 2.694.694 3.143.809
INTERNAL RINGAN
485 M-l-40-11 PENGANGKATAN ALAT FIKSASI 3.688.642 4.426.370 5.164.098
INTERNAL SEDANG
486 M-1-40-III PENGANGKATAN ALAT FIKSASI 6.175.506 7.410.608 8.645.709
INTERNAL BERAT
PROSEDUR JARINGAN LUNAK
487 M-1-50-1 4.468.318 5.361.981 6.255.645
RINGAN
488 M-1-50-II 8.964.144 10.756.973 12.549.801
SEDANG
489 M-1-50-III 13.732.600 16.479.120 19.225.640
BERAT
PROSEDUR SISTEM
MUSKULOSKLETAL 8s JARINGAN
490 M-1-60-1 2.297.642 2.757.171 3.216.699
PENGHUBUNG LAIN-LAIN
(RINGAN)
PROSEDUR SISTEM
491 M-l-60-11 4.598.020 5.517.624 6.437.228
(SEDANG)
PROSEDUR SISTEM
492 M-1-60-III 7.981.539 9.577.846 11.174.154
(BERAT)
PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI
493 M-l-70-I 3.072.965 3.687.558 4.302.151
BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN)
494 M-l-70-11 6.265.443 7.518.531 8.771.620
BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG)
495 M-1-70-III 8.762.532 10.515.039 12.267.545
BAWAH SELAIN KAKI (BERAT)
PROSEDUR ANGGOTA TUBUH
496 Ml-80-1 2.474.529 2.969.435 3.464.340
ATAS RINGAN
497 M-1-80-11 3.745.372 4.494.447 5.243.521
ATAS SEDANG
498 M-1-80-III 8.359.219
ATAS BERAT 10.031.063 11.702.907
~499~ M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 1.330.164 1.596.197 1.862.230

500 M-4-ib-lT" FRAKTUR FEMUR SEDANG 2.385.348 2.862.418 3.339.487
501 M-4-10-111 FRAKTUR FEMUR BERAT 4.087.094 4.904.513 5.721.932
FRAKTUR PELVIS ATAU
502 M-4 1 M DISLOKASI SENDI PANGGUL 2.068.472 2.482.166 2.895.861
RINGAN
FRAKTUR PELVIS ATAU
503 M-4-1MI DISLOKASI SENDI PANGGUL 4.029.839 4.835.807 5.641.775
SEDANG
FRAKTUR PELVIS ATAU
24
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN
505 M-4-12-1 1.310.507 1.572.608 1.834.710
FEMUR DAN PELVIS RINGAN
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN 3.338.038
506 M-4-12-11 2.384.313 2.861.175
FEMUR DAN PELVIS SEDANG
FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN
507 M-4-12-III 4.261.303 5.113.564 5.965.824
FEMUR DAN PELVIS BERAT
TUMOR
MUSKULOSKLETAL.JARINGAN
508 M-4-13-1 2.899.491 3.479.389 4.059.287
KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS RINGAN
TUMOR
MUSKULOSKLETAL,JARINGAN
509 M-4-13-11 3.278.353 3.934.024 4.589.695
PATOLOGIS SEDANG
TUMOR
MUSKULOSKLETAL,JARINGAN
510 M-4-13-III 7.761.109 9.313.330 10.865.552
PATOLOGIS BERAT
511 M-4-14-1 OSTEOMIELITIS RINGAN 2.625.225 3.150.270 3.675.315
512 M-4-14-11 OSTEOMIELITIS SEDANG 3.616.753 4.340.104 5.063.454

513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 5.736.022 6.883.226 8.030.431
514 M-4-15-1 ARTRITIS SEPSIS RINGAN 1.956.921 2.348.305 2.739.689
515 M-4-15-11 ARTRITIS SEPSIS SEDANG 2.606.215 3.127.458 3.648.701
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 5.567.508 6.681.009 7.794.511

GANGGUAN JARINGAN
517 M-4-16-1 1.955.661 2.346.793 2.737.925
KONEKTIF RINGAN
GANGGUAN JARINGAN
518 M-4-16-11 2.852.146 3.422.576 3.993.005
KONEKTIF SEDANG
GANGGUAN JARINGAN
519 M-4-16-III 5.819.976 6.983.971 8.147.966
KONEKTIF BERAT
MASALAH BAGIAN
520 M-4-17-1 PUNGGUNG/PINGGANG 1.668.843 2.002.611 2.336.380
BELAKANG RINGAN
MASALAH BAGIAN
521 M-4-17-11 PUNGGUNG/PINGGANG 2.289.518 2.747.422 3.205.325
BELAKANG SEDANG
MASALAH BAGIAN
522 M-4-17-III PUNGGUNG/PINGGANG 3.210.912 3.853.094 4.495.276
BELAKANG BERAT
PENYAKIT TULANG DAN SENDI
523 M-4-18-1 1.764.879 2.117.855 2.470.831
LAIN-LAIN RINGAN

524 M-4-18-H 2.659.761 3.191.714 3.723.666
LAIN-LAIN SEDANG

525 M-4-18-III 3.202.728 3.843.273 4.483.819
LAIN-LAIN BERAT
MALFUNGSI, REAKSI ATAU
KOMPLIKASI DARI PROSEDUR
526 M-4-19-1 1.703.586 2.044.303 2.385.021
ORTOPEDIK RINGAN
527 M-4-19-11 2.869.385 3.443.262 4.017.138
ORTOPEDIK SEDANG
COO \K A 1 n Til
25
TANDA-TANDA, GEJALA,
MUSKULOSKLETAL , KESELEO
529 M-4-20-I 1.311.478 1.573.774 1.836.069
DAN PERADANGAN MINOR
(RINGAN)
530 M-4-20-II 1.962.392 2.354.870 2.747.348
(SEDANG)
531 M-4-20-HI 2.181.478 2.617.774 3.054.070
(BERAT)
DIAGNOSIS SISTEM
MUSKULOSKLETAL &s JARINGAN
532 M-4-21-I 1.307.103 1.568.524 1.829.944
(RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM
533 M-4-21-H 2.038.534 2.446.241 2.853.948
(SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM
534 M-4-21-III 4.046.933 4.856.320 5.665.706
(BERAT)
PROSEDUR PENCANGKOKAN 250.000.00 250.000.00 250.000.00
535 N-1-01-I
GINJAL RINGAN 0 0 0
PROSEDUR PENCANGKOKAN 250.000.00 250.000.00 250.000.00
536 N-1-01-II
GINJAL SEDANG 0 0 0
250.000.00 250.000.00 250.000.00
537 N-1-01-III
GINJAL BERAT 0 0 0
PROSEDUR KANDUNG KEMIH

538 N-l-ll-I 5.123.600 6.148.320 7.173.040
KOMPLEK RINGAN

539 N-1-ll-II 7.919.192 9.503.030 11.086.869
KOMPLEK SEDANG

540 N-1-ll-III 11.660.447 13.992.536 16.324.625
KOMPLEK BERAT
PROSEDUR MEMBUAT BARU,
541 N-1-12-I MEREVISI DAN MEMINDAHKAN 2.602.258 3.122.710 3.643.162
ALAT DIALISIS RINGAN
542 N-l-12-11 MEREVISI DAN MEMINDAHKAN 7.363.994 8.836.792 10.309.591
ALAT DIALISIS SEDANG
543 N-1-12-III MEREVISI DAN MEMINDAHKAN 13.419.225 16.103.070 18.786.915
ALAT DIALISIS BERAT
PROSEDUR SALURAN URIN ATAS
544 N-l-20-1 4.286.032 5.143.238 6.000.445
RINGAN
545 N-l-20-11 8.481.737 10.178.084 11.874.432
SEDANG
546 N-1-20-III 9.733.537 11.680.244 13.626.951
BERAT
547 N-l-30-1 DAN SALURAN URIN BAWAH 5.100.765 6.120.918 7.141.071
RINGAN

26-

549 N-1-30-III DAN SALURAN URIN BAWAH 8.087.189 9.704.627 11.322.065
BERAT
PROSEDUR PADA URETRA DAN
550 N-l-40-1 4.601.551 5.521.861 6.442.172
TRANSURETRA RINGAN
551 N-l-40-11 6.240.901 7.489.081 8.737.261
TRANSURETRA SEDANG
552 N-1-40-III 7.235.253 8.682.303 10.129.354
TRANSURETRA BERAT
TUMOR GINJAL 8s SALURAN
553 N-4-10-I 1.793.226 2.151.871 2.510.516
URIN 8s GAGAL GINJAL RINGAN
554 N-4-10-11 2.622.596 3.147.115 3.671.635
URIN 8s GAGAL GINJAL SEDANG
555 N-4-10-III 4.197.274 5.036.729 5.876.184
URIN 8s GAGAL GINJAL BERAT
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 1.503.664 1.804.397 2.105.129
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 2.536.217 3.043.460 3.550.704
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 2.896.177 3.475.412 4.054.647
INFEKSI GINJAL DAN SALURAN

559 N-4-12-1 1.447.236 1.736.684 2.026.131
URIN RINGAN
560 N-4-12-11 2.043.030 2.451.636 2.860.242
URIN SEDANG
561 N-4-12-III 2.546.237 3.055.485 3.564.732
URIN BERAT
562 N-4-13-1 BATU URIN RINGAN 1.793.036 2.151.643 2.510.250
563 N-4-13-11 BATU URIN SEDANG 2.382.087 2.858.505 3.334.922
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 5.018.978 6.022.774 7.026.569

KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN
565 N-4-14-1 ALAT SALURAN URIN, 1.134.694 1.361.632 1.588.571
PEMINDAHAN KULIT ATAU
PENCAKOKAN (RINGAN)
566 N-4-14-11 ALAT SALURAN URIN, 1.745.681 2.094.817 2.443.954
PENCAKOKAN (SEDANG)
567 N-4-14-III ALAT SALURAN URIN, 2.830.938 3.397.126 3.963.314
PENCAKOKAN (BERAT)
GEJALA, TANDA-TANDA PADA
568 N-4-15-1 GINJAL DAN SALURAN URIN 1.639.433 1.967.319 2.295.206
RINGAN

569 N-4-15-11 GINJAL DAN SALURAN URIN 2.257.859 2.709.431 3.161.003
SEDANG

570 N-4-15-III GINJAL DAN SALURAN URIN 2.576.625 3.091.950 3.607.275
BERAT
DIAGNOSIS GINJAL DAN
571 N-4-16-1 SALURAN URIN LAIN-LAIN 2.021.524 2.425.828 2.830.133
(RINGAN)
1-»T AriM/^QTO /""TAT TAT T"> A VT
- 27-
DIAGNOSIS GINJAL DAN

SALURAN URIN LAIN-LAIN 4.504.321 5.405.186 6.306.050
573 N-4-16-III
(BERAT)
PROSEDUR OPERASI
574 O-6-10-I 3.689.394 4.427.272 5.165.151
PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN
PROSEDUR OPERASI
575 O-6-10-H 4.071.227 4.885.473 5.699.718
PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG
PROSEDUR OPERASI 5.978.125
576 O-6-10-III 4.270.089 5.124.107
PEMBEDAHAN CAESAR BERAT
PROSEDUR PERSALINAN
577 0-6-11-1 VAGINAL DENGAN STERILISASI 1.741.974 2.090.369 2.438.763
8s/ DILATASI 8s KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN
578 0-6-11-II VAGINAL DENGAN STERILISASI 2.108.960 2.530.753 2.952.545
8s/ DILATASI 8s KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN
579 0-6-11-HI VAGINAL DENGAN STERILISASI 3.570.862 4.285.034 4.999.206
8s/ DILATASI 8s KURET BERAT
PROSEDUR PERSALINAN
VAGINAL DENGAN PROSEDUR
580 0-6-12-1 1.427.866 1.713.439 1.999.012
SELAIN STERILISASI 8s/
DILATASI 8&KURET RINGAN
PROSEDUR PERSALINAN
581 0-6-12-11 1.714.863 2.057.836 2.400.808
DILATASI 8s KURET SEDANG
PROSEDUR PERSALINAN
582 0-6-12-III 2.154.480 2.585.376 3.016.272
DIIATASI 8s KURET BERAT
583 0-6-13-1 PERSALINAN VAGINAL RINGAN 1.847.050 2.216.459 2.585.869
584 0-6-13-11 PERSALINAN VAGINAL SEDANG 2.186.103 2.623.324 3.060.545
585 0-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 2.740.485 3.288.582 3.836.679
PROSEDUR NEONATAL DENGAN

PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
586 P-8-01-I 32.884.361 39.461.233 46.038.105
OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL RINGAN
587 P-8-01-H 40.689.252 48.827.103 56.964.953
OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL SEDANG
588 P-8-01-III 47.757.776 57.309.331 66.860.886
OKSIGENASI SELAPUT
EKSTRAKORPORAL BERAT
PROSEDUR NEONATAL, BERAT
589 P-8-02-I BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN 47.670.817 57.204.980 66.739.143
PROSEDUR MAYOR RINGAN
590 P-8-02-II BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN 54.683.333 65.620.000 76.556.667
PROSEDUR MAYOR SEDANG
591 P-8-02-III BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN 62.479.618 74.975.542 87.471.466
PROSEDUR MAYOR BERAT
592 P-8-03-I BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA 1.797.064 2.156.477 2.515.889
DDOQTTrHTD MIprUVTATAT tJTTDAT
-28-

594 P-8-03-III BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA 4.338.655 5.206.387 6.074.118


BADAN LAHIR GROUP-5 DENGAN
607 P-8-08-I 3.203.423 3.844.107 4.484.792
SINDROMA DISTRES
PERNAFASAN RINGAN
608 P-8-08-II 4.545.504 5.454.605
SINDROMA DISTRES 6.363.706
PERNAFASAN SEDANG
609 P-8-08-III 7.360.172 8.832.206
SINDROMA DISTRES 10.304.241
PERNAFASAN BERAT
NEONATAL, MENINGGAL DAN
DITRANSFER KE FASILITAS
610 P-8-10-I 1.357.215
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN 1.628.658 1.900.101
RINGAN
C1 1 DITRANSFER KE FASILITAS
29

DITRANSFER KE FASILITAS 5.664.500 6.608.584
P-8-10-III
4.720.417
612
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
BERAT
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA 2.204.425 2.571.829
P-8-11-I 1.837.021
613
NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA
P-8-11-II 8.097.667 9.717.200 11.336.734
614

P-8-11-III 8.267.314 9.920.777 11.574.240
615

P-8-12-I 2.204.721
616
617 P-8-12-11 3.428.200
618 P-8-12-III 4.052.508
619 P-8-13-1 1.797.490
620 P-8-13-II 3.108.051
621 P-8-13-III 4.626.716
NEONATAL, BBL GROUP-5
622 P-8-14-1 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU 2.078.055 2.493.666 2.909.277
KONDISI HEREDITER RINGAN
623 P-8-14-II DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU 4.237.128 5.084.553 5.931.979
KONDISI HEREDITER SEDANG
624 P-8-14-III DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU 4.648.215 5.577.858 6.507.501
KONDISI HEREDITER BERAT
625 P-8-15-1 DENGAN SINDROMA ASPIRASI 1.567.839 1.881.407 2.194.975
RINGAN
626 P-8-15-11 DENGAN SINDROMA ASPIRASI 3.123.343 3.748.011 4.372.680
SEDANG

627 P-8-15-III DENGAN SINDROMA ASPIRASI 3.666.821 4.400.186 5.133.550
BERAT
628 P-8-16-1 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI 1.419.256 1.703.107 1.986.958
PERINATAL RINGAN
629 P-8-16-11 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI 2.006.169 2.407.403 2.808.637
PERINATAL SEDANG
630 P-8-16-IH DENGAN KONGENITAL/INFEKSI 2.602.759 3.123.310 3.643.862
PERINATAL BERAT
631 P-8-17-1 1.525.569 1.830.683 2.135.797
632 P-8-17-11 3.966.348 4.759.617 5.552.887
633 P-8-17-III 7.496.569 8.995.883 10.495.196
30-
ICECEDERAAN PADA TEMPAT

635 S-4-10-II YANG TAK SPESIFIK ATAU 1.640.402 1.968.482 2.296.563
BANYAK TEMPAT (SEDANG)

KECEDERAAN PADA TEMPAT
636 S-4-10-HI YANG TAK SPESIFIK ATAU 2.123.881 2.548.657 2.973.434
BANYAK TEMPAT (BERAT)
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 820.388 984.466 1.148.543
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 1.308.723 1.570.468 1.832.213
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 2.014.465 2.417.358 2.820.250
EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN

640 S-4-12-I 979.542 1.175.451 1.371.359
OBAT RINGAN
641 S-4-12-11 1.312.739 1.575.287 1.837.835
OBAT SEDANG
642 S-4-12-III 2.501.248 3.001.498 3.501.747
OBAT BERAT
KOMPLIKASI DARI
643 S-4-13-I PENATALAKSANAAN PASIEN 1.399.184 1.679.021 1.958.857
RINGAN
KOMPLIKASI DARI
644 S-4-13-II PENATALAKSANAAN PASIEN 2.307.347 2.768.816 3.230.285
SEDANG
KOMPLIKASI DARI
645 S-4-13-IH PENATALAKSANAAN PASIEN 4.725.469 5.670.562 6.615.656
BERAT
SINDROMA MALTREATMENT
646 S-4-14-1 PADA DEWASA ATAU KANAK- 797.420 956.904 1.116.387
KANAK RINGAN
647 S-4-14-11 PADA DEWASA ATAU KANAK- 1.693.987 2.032.784 2.371.581
KANAK SEDANG
648 S-4-14-III PADA DEWASA ATAU KANAK- 3.212.402 3.854.883 4.497.363
KANAK BERAT
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE
649 S-4-15-1 FASIUTAS PERAWATAN AKUT 603.096 723.715 844.334
YANG LAIN (RINGAN)
650 S-4-15-11 FASILITAS PERAWATAN AKUT 1.138.247 1.365.897 1.593.546
YANG LAIN (SEDANG)
651 S-4-15-III FASIUTAS PERAWATAN AKUT 1.474.295 1.769.154 2.064.012
YANG LAIN (BERAT)
652 S-4-16-1 LUKA BAKAR RINGAN 2.295.654 2.754.785 3.213.916
653 S-4-16-11 LUKA BAKAR SEDANG 3.863.980 4.636.776 5.409.572
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 5.355.100 6.426.120 7.497.140
DIAGNOSIS KECEDERAAN,
655 S-4-17-I KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK 1.383.695 1.660.434 1.937.173
LAIN-LAIN RINGAN
656 S-4-17-11 KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK 1.702.854 2.043.425 2.383.996
LAIN-LAIN SEDANG
657 S-4-17-III KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK 2.677.275 3.212.730 3.748.185
LAIN-LAIN BERAT
TPD1DI DPUAQIITTAOI B. /
31-
TERAPI REHABILITASI 8s/

659 T-1-10-II DETOKSIKASI ALKOHOL &s OBAT 1.648.025 1.977.631 2.307.236
SEDANG
TERAPI REHABIUTASI 8s/
660 T-1-10-III DETOKSIKASI ALKOHOL 8s OBAT 2.998.296 3.597.955 4.197.614
BERAT
PENYALAHGUNAAN 8s
KETERGANTUNGAN OBAT DAN
661 T-4-10-I 551.462 661.755 772.047
ALKOHOL, MENOLAK NASEHAT
DOKTER RINGAN
PENYALAHGUNAAN 8s
662 T-4-10-11 1.050.965 1.261.158 1.471.351
DOKTER SEDANG
PENYALAHGUNAAN 8s
663 T-4-10-III 1.527.818 1.833.382 2.138.945
DOKTER BERAT
PENYALAHGUNAAN 8s
KETERGANTUNGAN
664 T-4-11-I 652.991 783.589 914.187
ALKOHOL.OPIUM DAN KOKAIN
RINGAN
PENYALAHGUNAAN &s
KETERGANTUNGAN
665 T-4-11-II 1.027.622 1.233.146 1.438.671
ALKOHOL.OPIUM DAN KOKAIN
SEDANG
PENYALAHGUNAAN 8s
KETERGANTUNGAN
666 T-4-11-III 1.655.196 1.986.236 2.317.275
ALKOHOL,OPIUM DAN KOKAIN
BERAT
PENYALAHGUNAAN 8s
667 T-4-12-1 KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- 1.142.087 1.370.505 1.598.922
LAIN (RINGAN)
PENYALAHGUNAAN 8s
668 T-4-12-11 KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- 1.726.583 2.071.899 2.417.216
LAIN (SEDANG)
PENYALAHGUNAAN 8s
669 T-4-12-III KETERGANTUNGAN OBAT LAIN- 2.694.741 3.233.690 3.772.638
LAIN (BERAT)
PROSEDUR KOMPLEKS LARING
670 U-1-10-I 1.218.948 1.462.738 1.706.527
RINGAN
671 U-l-10-11 2.487.338 2.984.806 3.482.274
SEDANG

672 U-1-10-III 10.740.829 12.888.995 15.037.161
BERAT
PROSEDUR KOMPLEK LEHER
673 U-l-ll-I 4.358.927 5.230.712 6.102.497
DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN)
674 U-1-ll-II DAN KEPALA LAIN-LAIN 5.734.575 6.881.490 8.028.405
(SEDANG)
675 U-1-ll-III 10.839.481 13.007.378 15.175.274
DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS
676 U-1-12-I 3.369.808 4.043.770 4.717.731
RINGAN
PROSEDUR MASTOID DAN SINUS

677 U-l-12-11 6.483.297 7.779.957 9.076.616
SEDANG
PPCVQETIT IT? U A S T D i n nAM CTMT TG
32
PROSEDUR KELENJAR LUDAH

679 U-1-13-I 3.522.649 4.227.179 4.931.709
RINGAN

680 U-1-13-II 4.411.961 5.294.353 6.176.745
SEDANG

681 U-1-13-III 6.540.765 7.848.918 9.157.071
BERAT
PROSEDUR OPERASI BIBIR

682 U-l-14-1 SUMBING 8s LANGIT-LANGIT 2.328.490 2.794.187 3.259.885
MULUT (RINGAN)
683 U-l-14-11 SUMBING 8s LANGIT-LANGIT 2.857.525 3.429.030 4.000.535
MULUT (SEDANG)
684 U-1-14-III SUMBING 8s LANGIT-LANGIT 3.386.248 4.063.497 4.740.747
MULUT (BERAT)
PROSEDUR TONSIL 8s ADENOID
685 U-1-15-I 1.369.556 1.643.467 1.917.379
RINGAN
686 U-l-15-11 1.946.191 2.335.429 2.724.668
SEDANG
687 U-1-15-HI 2.961.955 3.554.346 4.146.737
BERAT
PROSEDUR TENGGOROKAN,
688 U-l-20-1 MULUT, HIDUNG DAN TELINGA 3.535.568 4.242.682 4.949.795
LAIN-LAIN (RINGAN)
689 U-l-20-11 MULUT, HIDUNG DAN TELINGA 6.073.495 7.288.194 8.502.893
LAIN-LAIN (SEDANG)
690 U-1-20-III MULUT, HIDUNG DAN TELINGA 10.597.953 12.717.543 14.837.134
LAIN-LAIN (BERAT)
691 U-l-30-1 PROSEDUR MULUT RINGAN 3.035.990 3.643.188 4.250.386
692 U-l-30-11 PROSEDUR MULUT SEDANG 4.088.538 4.906.246 5.723.954
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 7.057.053 8.468.464 9.879.875
TUMOR KERONGKONGAN,
694 U-4-10-I MULUT, HIDUNG DAN TELINGA 2.831.819 3.398.182 3.964.546
RINGAN
TUMOR KERONGKONGAN,
695 U-4-10-11 MULUT, HIDUNG DAN TELINGA 5.371.304 6.445.565 7.519.825
SEDANG
TUMOR KERONGKONGAN,
696 U-4-10-III MULUT, HIDUNG DAN TELINGA 8.246.714 9.896.057 11.545.400
BERAT
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 1.309.087 1.570.904 1.832.722
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 1.967.296 2.360.755 2.754.214
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 2.650.900 3.181.080 3.711.260
EPISTAKSIS/PERDARAHAN
700 U-4-12-1 1.308.033 1.569.639 1.831.246
HIDUNG RINGAN
EPISTAKSIS/PERDARAHAN
701 U-4-12-11 1.818.892 2.182.670
HIDUNG SEDANG 2.546.448
EPISTAKSIS / PERDARAHAN
702 U-4-12-III 2.361.388 2.833.665 3.305.943
HIDUNG BERAT
PERADANGAN EPIGLOTIS,
703 U-4-13-1 TELINGA TENGAH, ISPA DAN 1.310.716 1.572.860 1.835.003
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
33
PERADANGAN EPIGLOTIS,
705 U-4-13-III TELINGA TENGAH, ISPA DAN 1.990.183 2.388.219 2.786.256
LARINGOTRAKEITIS BERAT
PENYAKIT MULUT DAN GIGI
706 U-4-14-1 1.636.314 1.963.577 2.290.840
RINGAN
707 U-4-14-11 1.964.068 2.356.882 2.749.695
SEDANG
708 U-4-14-III 3.298.407 3.958.089 4.617.770
BERAT
DIAGNOSIS TENGGOROKAN,
709 U-4-15-1 MULUT, HIDUNG 8s TELINGA 1.305.112 1.566.134 1.827.157
LAIN-LAIN (RINGAN)
710 U-4-15-11 MULUT, HIDUNG 8s TELINGA 1.655.145 1.986.174 2.317.203
LAIN-LAIN (SEDANG)
711 U-4-15-III MULUT, HIDUNG 8s TELINGA 2.296.272 2.755.526 3.214.780
LAIN-LAIN (BERAT)
PROSEDUR PENGANGKATAN
712 V-1-10-I 3.872.137 4.646.564 5.420.992
PROSTAT KOMPLEK RINGAN
713 V-l-10-11 4.413.296 5.295.955 6.178.614
PROSTAT KOMPLEK SEDANG
714 V-1-10-III 6.586.732 7.904.078 9.221.425
PROSTAT KOMPLEK BERAT
715 V-l-ll-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 4.410.276 5.292.331 6.174.386
716 V-l-ll-H PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 4.928.227 5.913.873 6.899.518
717 V-l-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 7.307.930 8.769.516 10.231.102
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN
718 V-1-12-I PROSTAT KOMPLEK-MODERAT 2.849.153 3.418.984 3.988.815
(RINGAN)
719 V-l-12-11 PROSTAT KOMPLEK-MODERAT 7.991.404 9.589.685 11.187.966
(SEDANG)
720 V-1-12-III PROSTAT KOMPLEK-MODERAT 8.616.412 10.339.695 12.062.977
(BERAT)
721 V-l-13-1 PROSTAT NON KOMPLEK 4.317.537 5.181.044 6.044.551
(RINGAN)
722 V-l-13-11 PROSTAT NON KOMPLEK 7.207.722 8.649.267 10.090.811
(SEDANG)
723 V-1-13-III PROSTAT NON KOMPLEK 8.633.287 10.359.945 12.086.602
(BERAT)
724 V-1-14-I PROSTAT MELALUI URETRA 5.204.587 6.245.505 7.286.422
RINGAN
725 V-l-14-11 PROSTAT MELALUI URETRA 6.431.397 7.717.677 9.003.956
SEDANG
726 V-1-14-III PROSTAT MELALUI URETRA 7.834.548 9.401.457 10.968.367
BERAT
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 2.343.785 2.812.542 3.281.299
728 V-l-15-11 PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 3.612.063 4.334.476 5.056.888
-34-
TUMOR PADA SISTEM 5.009.560 5.844.487

731 V-4-10-11 4.174.633
REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG
TUMOR PADA SISTEM 7.830.265 9.396.319 10.962.372
732 V-4-10-III
REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT
DIAGNOSIS SISTEM
V-4-11-I REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN 1.882.352 2.258.822 2.635.293
733
TUMOR (RINGAN)
DIAGNOSIS SISTEM
V-4-11-II REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN 2.642.774 3.171.329 3.699.884
734
TUMOR (SEDANG)
DIAGNOSIS SISTEM
735 V-4-11-III REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN 3.952.726 4.743.271 5.533.816
TUMOR (BERAT)
PROSEDUR OPERASI
PENGANGKATAN RAHIM DAN
W-1-01-I 5.900.211 7.080.254 8.260.296
736
VULVA RADIKAL 8s EVISCERASI
RINGAN
PROSEDUR OPERASI
737 W-1-01-II 7.120.090 8.544.107 9.968.125
VULVA RADIKAL 8s EVISCERASI
SEDANG
PROSEDUR OPERASI
738 W-1-01-HI 11.827.606 14.193.127 16.558.648
VULVA RADIKAL 8b EVISCERASI
BERAT
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 1.650.832 1.980.999 2.311.165
740 W-l-10-11 PROSEDUR ABORSI SEDANG 2.510.877 3.013.052 3.515.228
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 4.108.454 4.930.145 5.751.835
PROSEDUR DILATASI, KURET,

742 W-l-ll-I 2.506.522 3.007.826 3.509.131
INTRAUTERIN 8s SERVIK RINGAN
743 W-l-11-11 4.406.750 5.288.100 6.169.450
INTRAUTERIN 8s SERVIK SEDANG
744 W-1-ll-III 9.279.375 11.135.250 12.991.125
INTRAUTERIN 8s SERVIK BERAT
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA
TUBA YANG
745 W-1-12-I 1.557.518 1.869.021 2.180.525
TERHALANG /TERGANGGU
RINGAN
TUBA YANG
746 W-l-12-11 1.761.667 2.114.001 2.466.334
TERHALANG/TERGANGGU
SEDANG
TUBA YANG
747 W-1-12-III 2.706.143 3.247.372 3.788.600
TERHALANG/TERGANGGU
BERAT
PROSEDUR INTERUPSI TUBA
748 W-1-13-I 1.544.677 1.853.612 2.162.547
DENGAN ENDOSKOP RINGAN
749 W-l-13-11 1.677.074 2.012.488 2.347.903
DENGAN ENDOSKOP SEDANG
750 W-1-13-III 2.252.619 2.703.143 3.153.667
DENGAN ENDOSKOP BERAT
PROSEDUR PADA RAHIM 8s
751 W-l-20-1 4.039.698 4.847.638 5.655.577
ADNEKSA RINGAN
752 W-l-20-11 5.728.087 6.873.704 8.019.321
ADNEKSA SEDANG
753 W-1-20-III 6.224.559 7.469.471 8.714.383
ADNEKSA BERAT
IRA W-1-^n.T
PROSEDUR PADA VAGINA, 9finoi7Q s 151 n i t ; •? f i w a w
35
PROSEDUR PADA VAGINA,

756 W-1-30-III 11.682.028 14.018.434 16.354.839
SERVIK 8s VULVA BERAT
TUMOR SISTEM REPRODUKSI
757 W-4-10-I 2.054.275 2.465.130 2.875.985
WANITA RINGAN
758 W-4-10-11 2.768.671 3.322.405 3.876.139
WANITA SEDANG
759 W-4-10-III 5.229.289 6.275.147 7.321.005
WANITA BERAT
INFEKSI SISTEM REPRODUKSI
760 W-4-11-I 1.545.420 1.854.503 2.163.587
WANITA RINGAN
761 W-4-11-II 2.131.045 2.557.254 2.983.464
WANITA SEDANG
762 W-4-11-III 2.572.879 3.087.455 3.602.031
WANITA BERAT
GANGGUAN MENSTRUASI 8s
763 W-4-12-1 SISTEM REPRODUKSI WANITA 1.312.795 1.575.354 1.837.913
LAIN-LAIN (RINGAN)
764 W-4-12-11 SISTEM REPRODUKSI WANITA 1.989.081 2.386.897 2.784.713
LAIN-LAIN (SEDANG)
765 W-4-12-III SISTEM REPRODUKSI WANITA 2.400.224 2.880.269 3.360.314
LAIN-LAIN (BERAT)
766 W-4-13-1 ABORTUS RINGAN 717.197 860.637 1.004.076
767 W-4-13-11 ABORTUS SEDANG 982.937 1.179.525 1.376.112
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 1.310.337 1.572.405 1.834.472
769 W-4-14-1 ABORTUS MENGANCAM RINGAN 980.885 1.177.062 1.373.239
770 W-4-14-11 ABORTUS MENGANCAM SEDANG 1.313.464 1.576.157 1.838.850
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 1.592.698 1.911.238 2.229.777
PERSALINAN FALSE LABOR

772 W-4-15-1 930.711 1.116.853 1.302.995
RINGAN

773 W-4-15-11 1.046.741 1.256.089 1.465.437
SEDANG

774 W-4-15-III 1.333.367 1.600.041 1.866.714
BERAT
GANGGUAN ANTEPARTUM
775 W-4-16-1 1.912.822 2.295.386 2.677.950
RINGAN
GANGGUAN ANTEPARTUM
776 W-4-16-11 2.557.970 3.069.564 3.581.158
SEDANG
GANGGUAN ANTEPARTUM
777 W-4-16-III 3.466.896 4.160.275 4.853.654
BERAT
GANGGUAN POSTPARTUM
778 W-4-17-1 961.023 1.153.228 1.345.432
RINGAN
GANGGUAN POSTPARTUM
779 W-4-17-11 1.311.399 1.573.678 1.835.958
SEDANG
GANGGUAN POSTPARTUM
780 W-4-17-III 2.471.068 2.965.282 3.459.495
BERAT
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 2.245.723 2.694.867 3.144.012

782 Z-4-10-11 REHABIUTASI SEDANG 2.980.873 3.577.047 4.173.222
783 Z-4-10-III REHABIUTASI BERAT 4.234.614 5.081.537 5.928.460
36-
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-

785 Z-4-11-II 2.304.374 2.765.248 3.226.123
TANDA SEDANG
GEJALA-GEJALA DAN TANDA-
786 Z-4-11-III 3.592.581 4.311.097 5.029.614
TANDA BERAT
FAKTOR-FAKTOR YANG
787 Z-4-12-1 MEMPENGARUHI STATUS 985.160 1.182.192 1.379.224
KESEHATAN LAIN-LAIN (RINGAN)
Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Inap
KODE TARIF INA -

NO DESKRIPSI KODE INA-CBG
INA-CBG CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 764.295
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 991.410
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.843.658
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & 1.523.604

PANKREAS
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.272.840
6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN 364.336

EMPEDU
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 812.119
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI 204.462

DAN PANKREAS
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 740.750
10 C-3-11-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.219.702
11 C-3-12-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KOLON 1.384.722

12 C-3-13-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR PAYUDARA ATAU 2.081.828
OVARIUM
13 C-3-14-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2.839.589
14 C-3-15-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU 2.602.597
PROSTAT
15 C-3-16-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR OTAK 590.206
16 C-3-17-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1.945.953
17 C-3-18-0 KEMOTERAPl PADA LEUKEMIA AKUT 494.127
18 C-3-19-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA 1.211.859
ATAU TESTIS
19 C-3-20-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KULIT 3.691.411
20 C-3-21-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.321.998
21 C-3-22-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR METASTASE 3.121.987
22 C-3-23-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR LAIN-LAIN 533.146
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 982.620
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.230.408
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.031.964
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 226.485
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI 8s TERAPI SUMSUM TULANG 1.317.532
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN 427.742
PEMBENTUK DARAH
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 252.651
-37
31 E-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR 171.067

TIROID,PARATIROID DAN SALURAN THYROGLOSSAL
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 173.899
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 241.672
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 297.333
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 195.663

36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 251.434
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 260.202
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 143.000
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 133.516

40 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK 135.600
MASALAH KESEHATAN MENTAL
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.178.247
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.245.088
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH 1.804.439
EKSTRAKRANLAL
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 442.669
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 657.391

46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 596.354
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.209.089
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 619.778
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP 8s INJEKSI PADA SPINAL 245.664
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 266.921
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 436.629
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 438.579
53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 575.937
54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 377.798
55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 149.693
56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.165.970
57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 298.400
58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 149.814
59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 525.124
60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 140.701
61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 1.885.105
62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI 810.284
PADA RETINA
63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 344.507
64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 148.391
65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 154.605
66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK 8s IMAGING PADA MATA 183.866
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG
67 1-2-11-0 2.120.498
8b SISTEM BANTU JANTUNG
68 1-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.490.941
69 1-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH 1.894.897
ABDOMEN
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU
70 1-2-14-0 3.353.564
PERMANEN PADA JANTUNG
71 1-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.264.749
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU
72 1-2-16-0 2.118.200
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
-38
74 1-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.634.949
75 1-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.262.136
76 1-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 315.296
77 1-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT 2.450.426

DEFIBRILATOR JANTUNG
78 1-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU 3.204.292
JANTUNG
79 1-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.148.517
80 1-2-42-0 PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH 2.045.932

KORONER DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
81 1-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 318.684
82 1-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 167.365
83 1-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 972.660
84 1-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 319.875
85 1-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 204.763
86 1-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 181.927
87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN 1.123.053

PERNAFASAN
88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 181.579
89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 747.991
90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.183.345
91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 717.409
92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 183.163
93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA 423.167

DADA
94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 200.422
95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 240.561
96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 255.150

97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 223.286
98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 254.655

99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN 149.955
PERNAFASAN
100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 441.819
101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.125.802
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA
102 K-2-12-0 864.198
INGUINALIS DAN FEMORALIS
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.406.529
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN 183.163
FEMORALIS
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS 183.163
BESAR
106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.354.085
107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 791.559
108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 183.163
109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 871.919
110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI 8s GASTROINTESTINAL 2.123.532
LAINNYA
111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 577.786
112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS 8s REKTUM 315.073

-39-
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA 349.567

114 K-3-10-0
GASTROINTESTINAL
PROSEDUR KECIL PADA ANUS 8s REKTUM 210.465
115 K-3-11-0
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 212.505
116 K-3-12-0
PROSEDUR KOLONOSKOPI 183.613
117 K-3-13-0
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA 490.882
118 K-3-14-0
GASTROINTESTINAL ATAS
K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA 237.586
119
GASTROINTESTINAL ATAS
K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 256.376
120
121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA 1.079.926
BAKAR
122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA 692.225
BAKAR
L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA 258.346

123
BAKAR
124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA 254.925
BAKAR
125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 769.982
126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN 211.531

BAWAH KULIT
127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.412.489
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA

128 L-2-52-0 1.080.601
PENGANGKATAN PAYUDARA
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA
129 L-2-53-0 183.588
130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 203.491
131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 196.828
132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 150.774
133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN 1.185.243

WAJAH
134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.294.168
135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 256.497
136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 786.077
137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 202.822
138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 249.772
139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 85.825
140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 385.431
141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 183.145
142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 897.780
143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI 8s TULANG 183.151
144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 739.697
145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA 8& WAJAH 1.231.009
146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA 8& WAJAH 146.245
147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT 8s TUNGKAI BAWAH 908.808
148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT 8s TUNGKAI BAWAH 718.637
149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU 8s BAHU 1.070.927
150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU 8s BAHU 779.383
151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN 8s PERGELANGAN 385.869
TANGAN
40-
153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 425.314
154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTLK 236.221

MUSKULOSKELETAL
155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 535.813
156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 213.741
157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 366.831
158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 135.264
159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL 149.081

MUSKULOSKLETAL
160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 163.519
161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.419.768

PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN
162 N-2-12-0 1.405.637
MEMINDAHKAN ALAT DIALISIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL)
163 N-2-21-0 1.399.132
PADA SALURAN KEMIH
164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.018.209
165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 718.673
166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 256.897
167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN 699.219

URETHRA
168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN 257.082
URETHRA
169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN 436.108
TRANSURETHRA
170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN 257.371
TRANSURETHRA
171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 256.967

172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN 298.232
KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI 8s PROSEDUR KECIL
173 N-3-12-0 283.200
ENDOSKOPI SALURAN KEMIH
174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN 315.073
KEMIH
175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 221.808
176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 819.416
177 0-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.213.636
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN
178 O-7-11-0 1.781.001
ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN
179 O-7-12-0 PROSEDUR SELAIN STERILISASI DAN ATAU 856.719
PELEBARAN
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN 1.108.230
LAHIR
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE
181 P-9-10-0 172.526
FASILITAS PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 172.526
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR
185 P-9-14-0 140.983
ATAU KONDISI HEREDITER
1»6 p_Q_i?;_n NF.ONATAT. RRT. GROT IP-?; rW/NTOAN STNnROlM 8Q41Q
41-
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN

187 P-9-16-0 96.259
KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 226.088
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 137.677
191 Q-5-12-0 GIGI 121.250
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 92.519
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 120.328
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 85.534
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96.889
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 83.411
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 128.225
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 143.840

199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 101.465
200 Q-5-21-0 ABORSI 64.952
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 101.080
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 123.982
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 84.725
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 131.816
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 187.208
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 133.439
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 108.211
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG 305.712

LAIN-LAIN
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 354.401
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 126.850
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 146.525
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 152.852
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 218.451
214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 247.972
215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 288.462
216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST 8s SHOCK 180.262

217 Q-5-38-0 PARU AKUT 195.654
218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 125.545

219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 122.962
220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 170.530
221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 133.906
222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 192.550
223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 156.770
224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI 99.789

DETOKSIKASI
225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.329.392
226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA 8b LEHER 1.580.131
227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS 8b MASTOID 174.211
228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 229.218
229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING 8b LANGIT- 347.146

LANGIT MULUT
42-
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT

231 U-2-21-0 442.374
DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT
232 U-2-22-0 228.866
DAN TENGGOROKAN
233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 709.407
234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 488.891
235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 186.197
236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 169.271

237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 149.171
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA,
238 U-3-10-0 189.761
HIDUNG, MULUT DAN TENGGOROKAN
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG,
239 U-3-11-0 177.649
MULUT DAN TENGGOROKAN
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI 8b PACKING PADA RONGGA 83.914
HIDUNG
241 U-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, 184.209
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG,
242 U-3-14-0 168.098
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG,
243 U-3-15-0 147.757
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 165.376
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 1.982.603
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 224.342
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 713.499
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 264.379
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 315.073
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 173.362
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 359.814
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA

252 V-3-11-0 623.575
ALAT GENITAL LAKI-LAKI
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 441.409
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 161.439
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM 8b 411.008
LEHER RAHIM
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG 761.194
TERHALANG/TERGANGGU
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG 122.082
TERHALANG/TERGANGGU
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA 1.530.203
PANGGUL TERBUKA
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL 160.917
TERBUKA
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 536.988

43-
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN

262 W-2-32-0 1.236.310
VULVOVAGINAL INTERMEDIATE
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 525.448
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 178.714
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 8b ENDOSKOPI 434.345
266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 347.203
267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 160.917
268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.821.797

269 Z-3-11-0 1.392.433
SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 232.503
271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.418.795
272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 280.540
273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 183.163
274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 587.899
275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 246.813
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 237.799
277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 247.503
278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 168.333
279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 160.917
280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 181.420
281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 188.964
282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 371.277
283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 165.366
284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 186.897
285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 178.436
286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 183.163
287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 527.910
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 72.953
Tarif INA-CBG 2013

Rumah Sakit Kelas D
Rawat Jalan
Kode INA- Tarif INA-

No Deskripsi Kode INA-CBG
CBG CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 764.295
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 991.410
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 1.843.658
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI 8s PANKREAS 1.523.604
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 1.272.840
6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI 8s SALURAN EMPEDU 364.336

7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 812.119
44-
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 740.750
10 C-3-11-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR PARU 8s KANDUNG KEMIH 1.219.702
11 C-3-12-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KOLON 1.384.722
12 C-3-13-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.081.828
13 C-3-14-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 2.839.589

KEMOTERAPl PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU
14 C-3-15-0 2.602.597
PROSTAT
15 C-3-16-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR OTAK 590.206
16 C-3-17-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 1.945.953
17 C-3-18-0 KEMOTERAPl PADA LEUKEMIA AKUT 494.127
KEMOTERAPl PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU
18 C-3-19-0 1.211.859
TESTIS
19 C-3-20-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR KULIT 3.691.411
20 C-3-21-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.321.998

21 C-3-22-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR METASTASE 3.121.987
22 C-3-23-0 KEMOTERAPl PADA TUMOR LAIN-LAIN 533.146

23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 982.620
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 1.230.408
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 1.031.964
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 226.485
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI 8s TERAPI SUMSUM TULANG 1.317.532
PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK
28 D-3-11-0 427.742
DARAH
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 252.651

PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN
30 E-2-21-0 183.163
PARATIROID
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID.PARATIROID
31 E-2-22-0 171.067
DAN SALURAN THYROGLOSSAL
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 173.899
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 241.672
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 297.333
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 195.663
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 251.434
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 260.202
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 143.000
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 133.516
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH
40 F-5-16-0 135.600
KESEHATAN MENTAL
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 2.178.247
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 1.245.088
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 1.804.439
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 442.669
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 657.391
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 596.354
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 1.209.089
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 619.778
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP 8s INJEKSI PADA SPINAL 245.664
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 266.921
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 436.629
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 438.579
53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 575.937
54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 377.798
55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 149.693
56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 1.165.970
57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 298.400
CO
-45-
60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 140.701
61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 1.885.105

PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA
62 H-2-37-0 810.284
RETINA
63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 344.507
64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 148.391
65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 154.605
66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK 8s IMAGING PADA MATA 183.866

PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG 8s
67 1-2-11-0 2.120.498
SISTEM BANTU JANTUNG
68 1-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 1.490.941
69 1-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 1.894.897

PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU 3.353.564
70 1-2-14-0
PERMANEN PADA JANTUNG
71 1-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 2.264.749
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU
72 1-2-16-0 2.118.200
JANTUNG TIDAK TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH
73 1-2-17-0 571,111
VENA
74 1-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 1.634.949
75 1-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 1.262.136
76 1-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 315.296
PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR
77 1-2-31-0 2.450.426
JANTUNG
78 1-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 3.204.292
79 1-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 2.148.517
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER
80 1-2-42-0 2.045.932
DAN KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
81 1-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 318.684
82 1-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 167.365
83 1-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 972.660
84 1-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 319.875
85 1-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 204.763
86 1-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 181.927
87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 1.123.053
88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 181.579
89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 747.991
90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 1.183.345
91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 717.409
92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 183.163
93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 423.167
94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 200.422
95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 240.561
96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 255.150
97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 223.286
98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 254.655
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN
99 J-3-17-0 149.955
PERNAFASAN
100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 441.819
101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 1.125.802
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA
102 K-2-12-0 864.198
INGUINALIS DAN FEMORALIS
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 1.406.529
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 183.163
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 183.163
106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 2.354.085
107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 791.559
108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 183.163
109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 871.919
-46-
PROSEDUR SEDANG PADA ANUS 8s REKTUM 315.073

112 K-2-52-0
113 K-2-53-0
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 349.567
114 K-3-10-0
115 K-3-11-0
PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 212.505
116 K-3-12-0
PROSEDUR KOLONOSKOPI 183.613
117 K-3-13-0
PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL 490.882
118 K-3-14-0
ATAS
PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL
K-3-15-0 237.586
119
ATAS
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 256.376
120 K-3-16-0
L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.079.926
121
L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KUUT PADA LUKA BAKAR 692.225
122
PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KUUT TANPA LUKA 258.346
123 L-2-31-0
BAKAR
L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 254.925
124
L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 769.982
125
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH
126 L-2-42-0 211.531
KULIT
127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 1.412.489
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA 1.080.601

128 L-2-52-0
PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN
129 L-2-53-0 183.588
PAYUDARA
130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 203.491
131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 196.828
132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 150.774
133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 1.185.243
134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 1.294.168
135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 256.497
136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 786.077
137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 202.822
138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 249.772
139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 85.825
140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 385.431
141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 183.145
142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 897.780
143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI 8s TULANG 183.151
144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 739.697
145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA 8s WAJAH 1.231.009
146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA 8s WAJAH 146.245
147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT 8s TUNGKAI BAWAH 908.808
148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT 8s TUNGKAI BAWAH 718.637
149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU 8s BAHU 1.070.927
150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU 8s BAHU 779.383

PROSEDUR BESAR PADA TANGAN 8s PERGELANGAN
151 M-2-83-0 385.869
TANGAN
152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN 8s PERGELANGAN TANGAN 183.787
153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 425.314

PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK
154 M-3-11-0 236.221
MUSKULOSKELETAL
155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 535.813
156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 213.741
157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 366.831
158 M-3-15-0 PROSEDUR APUKASI CASTS DAN SPUNTS 135.264

-47
M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 163.519

160
PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 2.419.768
161 N-2-11-0
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN 1.405.637
162 N-2-12-0
MEMINDAHKAN ALAT DIAUSIS
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) 1.399.132
163 N-2-21-0
PADA SALURAN KEMIH
N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 1.018.209
164
N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 718.673
165
N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 256.897
166
167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 699.219
N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 257.082

168
169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 436.108
N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 257.371

170
N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 256.967
171
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN
172 N-3-11-0 298.232
KEMIH
PROSEDUR CYSTOSCOPI 8s PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI
N-3-12-0 283.200
173
SALURAN KEMIH
174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 315.073
175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 221.808
176 N-3-15-0 PROSEDUR DIAUSIS 819.416
177 0-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 2.213.636
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU

178 0-7-11-0 1.781.001
PELEBARAN DAN KURETASE
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR
179 O-7-12-0 856.719
SELAIN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.108.230
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS

181 P-9-10-0 172.526
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMAU MAYOR ATAU

185 P-9-14-0 140.983
KONDISI HEREDITER
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 89.419
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI

187 P-9-16-0 96.259
PERINATAL
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 226.088
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 137.677
191 Q-5-12-0 GIGI 121.250
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 92.519
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 120.328
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 85.534
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 96.889
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 83.411
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 128.225
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 143.840
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 101.465

200 Q-5-21-0 ABORSI 64.952
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 101.080
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 123.982
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 84.725
204 O-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 131.816

48-
SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 133.439

206 Q-5-27-0
KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 108.211
207 Q-5-28-0
GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG 305.712
208 Q-5-29-0
LAIN-LAIN
INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 354.401

209 Q-5-30-0
126.850
210 Q-5-31-0 FRAKTUR
146.525
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT
152.852
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT
218.451
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV
247.972
214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT
KEKACAUAN METABOUK AKUT 288.462

215 Q-5-36-0
CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST 8s SHOCK 180.262
216 Q-5-37-0
195.654
217 Q-5-38-0 PARU AKUT
KECEDERAAN BESAR PADAJARINGAN LUNAK 125.545
218 Q-5-39-0
122.962
219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT
PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 170.530
220 Q-5-41-0
PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 133.906
221 Q-5-42-0
PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 192.550
222 Q-5-43-0
PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 156.770
223 Q-5-44-0
PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI
99.789
224 T-2-10-0
DETOKSIKASI
PROSEDUR BESAR PADA LARING 1.329.392

225 U-2-10-0
PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA 8s LEHER 1.580.131
226 U-2-11-0
PROSEDUR PADA SINUS 8s MASTOID 174.211

227 U-2-12-0
PROSEDUR KELENJAR LUDAH 229.218

228 U-2-13-0
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING 8s LANGIT-LANGIT 347.146

229 U-2-14-0
MULUT
PROSEDUR OPERASI TONSIL 8s AMANDEL 195.673
230 U-2-15-0
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN 442.374
231 U-2-21-0
TENGGOROKAN
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN 228.866
232 U-2-22-0
TENGGOROKAN
PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 709.407
233 U-2-23-0
PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 488.891

234 U-2-24-0
PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 186.197

235 U-2-25-0
PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN UDAH 169.271

236 U-2-31-0
PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 149.171

237 U-2-32-0
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADATELINGA, HIDUNG, 189.761

238 U-3-10-0
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG,
U-3-11-0 177.649
239
PROSEDUR KAUTERISASI 8s PACKING PADA RONGGA 83.914
240 U-3-12-0
HIDUNG
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA,
U-3-13-0 184.209
241
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT
242 U-3-14-0 168.098
DAN TENGGOROKAN
49-
PROSEDUR PADA GIGI 165.376

244 U-3-16-0
PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 1.982.603
245 V-2-10-0
PROSEDUR PADA PENIS 224.342

246 V-2-11-0
PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 713.499

247 V-2-12-0
V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 264.379

248
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 315.073
V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 173.362

250
V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 359.814

251
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT 623.575

252 V-3-11-0
GENITAL LAKI-LAKI
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 441.409
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 161.439
PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM 8s

255 W-2-11-0 411.008
LEHER RAHIM
PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG

256 W-2-12-0 761.194
TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG
257 W-2-13-0 122.082
TERHALANG/TERGANGGU
PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL
258 W-2-21-0 1.530.203
TERBUKA
PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL

259 W-2-22-0 160.917
TERBUKA
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 536.988
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 1.762.770
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL

262 W-2-32-0 1.236.310
INTERMEDIATE
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 525.448
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 178.714
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 8s ENDOSKOPI 434.345
266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 347.203
267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 160.917
268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 1.821.797

269 Z-3-11-0 1.392.433
SELAIN URINARI DAN SALURAN EMPEDU
270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 232.503
271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 1.418.795
272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 280.540
273 Z-3-15-0 IMAGING NUKUR JANTUNG 183.163
274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 587.899
275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKUR 246.813
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 237.799
277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 247.503
278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 168.333
279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 160.917

50-
188.964
281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN
PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 371.277
282 Z-3-24-0
PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 165.366

283 Z-3-25-0
186.897
284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI
178.436
285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA
183.163
286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA
527.910
287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN
72.953
j 288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI . 1
III. STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

BAGI INSTITUSI DITETAPKAN SEBAGAI BERIKUT :
a. TARIF PEMBUATAN SERTIFIKAT
NO URAIAN TARIF (Rp)
Pembuatan Sertifikat Laik Hygine Jasa Rp. 300.000

a.
Boga dan Rumah Makan
b. Pembuatan Sertifikat Laik Hygine IRTP Rp. 300.000

Pembuatan Sertifikat Laik Hygine Rp. 300.000
Depot Air Minum (Daniu)
d. Pembuatan Surat Keterangan Sehat Rp. 25.000
b. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON HAJI
a) Biaya Pemeriksaan Kesehatan Pertama sesuai dengan Pola Tarif

Peraturan Daerah yang ada (Hb, Leukosit, Trombosit, Golongan
Darah, LED, BSS/GDS, Kolestrol, Glukosa, Urine, Protein Urin, dan
Tes Kehamilan)
b) Biaya Vaksinasi Menengitis di subsidi oleh Pemerintah sedangkan
Vaksinasi Influenza sebesar Rp. 200.000; dan Vaksin Pneumoni
sebesar Rp. 350.000 dan untuk Pelaksanaanya di atur oleh Dinas
Kesehatan.
c) Biaya Pemeriksaan Kesehatan sebagaimana di maksud ayat (1)

dengan rincian sebagai berikut:
1. Pemerisaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Darah
Haemoglobin 10.000
Leucosit 10.000
51-
Tombosit 10.000
- Gol. Darah 10.000
Laju Endap Darah 10.000
Hitung Jenis 10.000
- BSS/GDS 10.000
Kolestrol 20.000
20.000
b. Pemeriksaan Urine Rutin

Glukosa Urine
10.000
Protein Urine
10.000
Makroskopis
10.000
Teskehamilan untuk
10.000
PUS/WUS
2. Test Kebugaran dan Kesehatan Jiwa 10.000
3. Jasa Medis 27.000
Pembinaan Kebugaran Calon Jama'ah

4. 20.000
Haji
Biaya Administrasi dan Operasional
5. 10.000
Puskesmas
d) Biaya Pemeriksaan Tahap II (Rujukan) di RSUD Bayung Lencir dan

RSUD Sungai Lilin dengan rincian sebagai berikut:
1. Administrasi dan Jasa Pelayanan 27.000

Hema Analizer 18 Parameter / Darah
2. 57.000
Rutin
3. Hitung Jenis 13.000
4. LED 14.000
5. Golongan Darah dan Rhesus 19.000
6. Glukosa Darah Sewaktu 25.000
7. Kolestrol 35.000
8. LDL 63.000
9. HDL 42.000
10. Triglisterol 36.000
11. Urine Lengkap 25.000
12. Tes kehamilan 21.000
13. BTA Sputum 31.000
14. Rontgen Thorax 105.000
52
(1) VISUM HIDUP, MENINGGAL DAN ASURANSI
Surat Visum
a. Hidup 100.000
b. Meninggal 200.000
2. Asuransi
c. Hidup 65.000
d. Meninggal 65.000
a. PELAYANAN AMBULANCE
1. Dalam Kota 100.000
2. Ke Palembang 5.000/Km
3. Luar Kota Sekayu selain Palembang 5.000/Km
4. Mobil Jenazah luar Kota 5.000/Km
5. Mobil Jenazah dalam Kota 100.000
Pit. BJJÂTJ^MUSI BANYUASIN,
DAVID BJ SIREGAR

Perda-No-18-Tahun-2016 (RETRIBUSI YANKES) PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perda-No-18-Tahun-2016 (RETRIBUSI YANKES) PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUPATI MUSI BANYUASIN

PROVINSI SUMATERA SELATAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI MUSI BANYUASIN,

Menimbang a. bahwa salah satu upaya untuk mewujudkan otonomi daerah

b. bahwa dengan telah ditetapkan Undang-Undang Nomor 28

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

Mengingat 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang

3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014

7. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang

8. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang

BUPATI MUSI BANYUASIN

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN

Dalam Peraturan Daerah ini yang di maksud dengan :

1. Kabupaten adalah Kabupaten Musi Banyuasin.

3. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur

4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya

5. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Musi

6. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan

7. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat

yang bertanggung jawab Menyelenggarakan Pembangunan

10. Puskesmas Pembantu yang selanjutnya disebut Pustu

11. Pos Kesehatan Desa yang selanjutnya disebut Poskesdes

12. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan

13. Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan adalah pelayanan

16. Tempat-tempat Umum adalah segala Usaha dan Kegiatan

17. Tempat Pembuatan Makanan adalah Seeala usaha dan

18. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut

19. Wajib Retribusi adalah orang Pribadi atau Institusi yang

21. Surat Ketetapan Retribusi daerah Kurang bayar Tambahan

22. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang

23. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat

25. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari,

NAMA OBJEK SUBJEK RETRIBUSI

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut

Objek Retribusi Meliputi:

(1) Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi

(2) Wajib Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi

Retribusi Pelayanan Kesehatan di golongkan sebagai Retribusi

(1) Tingkat Penggunaan Pelayanan diukur berdasarkan

PRINSIP DAN DASAR DALAM PENETAPAN

STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF

(1) Prinsip dan saran dalam penetapan struktur dan besarnya

b. pelayanan rawat jalan tindakan khusus;

1. perawatan sederhana adalah untuk membiayai sebagian

2. perawatan sedang adalah untuk membiayai separuh

TATA CARA PEMUNGGUTAN RETRIBUSI

(1) Retribusi dipunggut dengan mengunakan SKRD atau

(2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud

STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN

(1) Struktur dan besaran tarif layanan digolongkan ke dalam

(3) Komponen tarif pelayanan rawat jalan sebagaimana

(4) Rincian besaran tarif rawat jalan dan rawat inap

STRUKTUR BESARANYA TARIF RETRIBUSI PADA RSUD KELAS D

(1) Komponen biaya rawat jalan meliputi :

(1) Komponen biaya rawat inap meliputi :

Pelayanan pemeriksaan diagnostik meliputi :